醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)(2017年最新版本)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 批準(zhǔn)文號(hào) 字( )第 號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)(章) 登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) 法定代表人(章) (主要負(fù)責(zé)人) 申請(qǐng)日期 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制(一)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng) 目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名 稱(chēng)地 址 法定代表人 (主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式合計(jì)：合計(jì)：注冊(cè)資金固定資金固定資金(資本)流動(dòng)資金流動(dòng)資金診療科目床位(牙椅) 備注：(二)提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)變更登記提交文件、證件申請(qǐng)變更登記理由法定代表人 (主要負(fù)責(zé)人)簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：郵編： 聯(lián)系人： 電話(huà)：上級(jí)主管部門(mén)

2、簽署意 見(jiàn) 年 月 日 (章) 行政審批承諾書(shū) 申請(qǐng)人已清楚、全面了解行政審批機(jī)關(guān)的告知內(nèi)容，將認(rèn)真履行被告知的義務(wù)，接受監(jiān)督管理，并鄭重作出如下承諾：（一）所填寫(xiě)的信息和提交的材料真實(shí)、準(zhǔn)確；（二）已經(jīng)知曉行政審批機(jī)關(guān)告知的全部?jī)?nèi)容；（三）自身能夠滿(mǎn)足行政審批機(jī)關(guān)告知的條件、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)要求；（四）能夠在約定期限內(nèi)，提交行政審批機(jī)關(guān)告知的相關(guān)材料；（五）愿意承擔(dān)違反承諾的法律責(zé)任；（六）所作承諾是申請(qǐng)人真實(shí)意愿的表示。 申請(qǐng)人（或申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人）： 公章 年 月 日注：承諾書(shū)一式兩份，由行政審批機(jī)關(guān)和申請(qǐng)人各保存一份。(三)受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見(jiàn) 受理通知編號(hào)： 簽字： 年 月 日審查(調(diào)查、核實(shí))人員意見(jiàn) 簽字： 年 月 日 (四)核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) 核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話(huà)發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記 錄記錄人簽字： 年 月 日 備 注（五）核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) 核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項(xiàng)名 稱(chēng)地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金(資本)診療科目床位(牙椅)備注：主審人意 見(jiàn) 簽字：