ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分

1、ICU 病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價相對于全身麻醉病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對 ICU 病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強(qiáng)調(diào)“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害；為此，需要對重癥病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評價。對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。一、疼痛評估：疼痛評估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄29,30C常用評分方法有：1.語言評分法（Verbalratingscale,VRS）:按從疼痛最輕到最重

2、的順序以 0 分（不痛）至 10 分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。2.視覺模擬法（Visualanaloguescale,VAS）:用一條 100mm 的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS 已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法31（圖一）。不痛疼痛難忍0100圖一、視覺模擬評分法（VAS3.數(shù)字評分法（Numericratingscale,NRS）:NRS 是一個從 010 的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10 代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛（圖二）

3、。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實32。234578910痛，但可忍016不痛受疼痛難忍圖二、數(shù)字疼痛評分尺4.面部表情評分法：（FacesPainScale,FPS）:由六種面部表情及 0-10 分（或0-5 分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度（圖三）。FPS 與 VASNRSW很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好33。不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍圖三、面部表情疼痛評分法5.術(shù)后疼痛評分法（Prince-Henry 評分法）34該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從 0 分到 4 分共分為 5 級，評分方法如下:表一、術(shù)后疼痛

4、評分法分值描述0 咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受對于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用 5 個手指來表達(dá)自己從 04 的選擇。疼痛評估可以采用上述多種方法來進(jìn)行，但最可靠的方法是病人的主訴。VAS 或 NRS 評分依賴于病人和醫(yī)護(hù)人員之間的交流能力。當(dāng)病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，常常不能主觀表達(dá)疼痛的強(qiáng)度。在此情況下，病人的疼痛相關(guān)行為（運(yùn)動、面部表情和姿勢）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）的變化也可反映疼痛的程度，需定時仔細(xì)觀察來判斷疼痛的程度及變化。但是，這些

5、非特異性的指標(biāo)容易被曲解或受觀察者的主觀影響陶。二、鎮(zhèn)靜評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有 Ramsay 評分、Riker 鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）,以及肌肉活動評分法（MAAS 年主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。1.鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估a）Ramsay 評分網(wǎng)：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)（表二）。Ramsay 評分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)

6、分不同的鎮(zhèn)靜水平。表二.Ramsay 評分分?jǐn)?shù)狀態(tài)描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)Riker 鎮(zhèn)靜、躁動評分（Sedation-AgitationScale,SAS）37:SAS 艮據(jù)病人七項不同的行為對其意識和躁動程度進(jìn)行評分（表三）。表三、Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS“直描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安

7、靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床 5 秒鐘c)肌肉活動評分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)38:自 SAS 演化而來，通過七項指標(biāo)來描述病人對刺激的行為反應(yīng)(表四)，對危重病病人也有很好的可靠性和安全性。表四、肌肉運(yùn)動評分法，MAAS分值定義描述危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，

8、試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令(如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿)煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運(yùn)動僅對惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運(yùn)動無反應(yīng)惡性刺激時無運(yùn)動惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床 5 秒鐘ICU 病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)

9、靜水平，定時、系統(tǒng)地進(jìn)行評估和記錄，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平。2.鎮(zhèn)靜的客觀評估客觀性評估是鎮(zhèn)靜評估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗證。目前報道的方法有腦電雙頻指數(shù)(BispectralIndex,BIS)、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。三、澹妄評估澹妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU 澹妄診斷的意識狀態(tài)評估法(TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU,CAM-ICU)”。CAM-ICU 網(wǎng)主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或

10、波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降(表五)。表五.ICU 澹妄診斷的意識狀態(tài)評估法(CAM-ICU)臨床特征評價指標(biāo)、精神狀態(tài)突然改變士起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去 24 小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕？過去 24 小時鎮(zhèn)靜評分（SAS 或 MAAS 或昏迷評分（GCS 是否有波動？2、注意力散漫病人是否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE 的視覺測試是對 10 個畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASE 的聽覺測試病人對一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“A”時點(diǎn)頭或捏手示意。）3、思維無序若病人已經(jīng)脫機(jī)

11、拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：1.石頭會浮在水面上嗎？2.海里有魚嗎？3.一磅比兩磅重嗎？4.你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？1.你是否有一些不太清楚的想法？2.舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指頭）。3.現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）。4、意識程度變化（指清醒以外的任何意識狀態(tài)，:警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)予強(qiáng)烈刺激時，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，給予強(qiáng)烈刺激也無法進(jìn)行交流。*若病人有特