高血壓心衰藥物治療建議

1、表4 心衰患者體液潴留口服利尿劑治療建議  藥物  初始日劑量  每天最大用量  作用時間  袢利尿劑  布美他尼  0.5-1.0mg. ，一天一或兩次  10mg   46 小時  速尿  20-40mg ，一日一或兩次  600mg   68 小時  托拉塞米  1020mg ，一日一次

2、60; 200mg   1216 小時  噻嗪類利尿劑  氯噻嗪  250500mg ，一日一或兩次  1000mg   612 小時  氯噻酮  12.525mg ，一日一次  100mg   2472 小時  雙氫克尿塞  25mg ，一天一或兩次  200mg   612 小時  鈉

3、催離  2.5，一天一次  5mg   36 小時  美托拉宗  2.5mg ，一天一或兩次  20mg   1224 小時  保鉀利尿劑  阿米洛利  5mg ，一天一次  20mg   24 小時  螺內(nèi)酯  12.525mg ，一天一次  50mg*   23 天 

4、; 氨苯蝶啶  5075mg ，一天兩次  200mg   79 小時  遠(yuǎn)端腎單位阻滯劑  美托拉宗  2.510mg ，一天一次加袢利尿劑  雙氫克尿塞  25100mg ，一天一或兩次，加袢利尿劑  氯噻嗪(IV)  50100mg ，一天一次加袢利尿劑  mg 表示毫克，IV 表靜脈內(nèi)  *在嚴(yán)密監(jiān)測時可以偶用更高的劑量 表4。在

5、慢性心衰中治療體液潴留的推薦口服利尿劑 藥物 起始每日劑量 每日最大劑量 作用持續(xù)時間 襻利尿劑 步美他尼 0.5-1.0mg qd 或bid 10mg4-6h 呋噻米 20-40mg qd 或bid 600mg6-8h 托拉噻米 10-20mg  qd200mg12-16h 噻嗪類利尿劑 氯噻嗪 250-500mg qd 或bid 1000mg6-12h 氯噻酮 12.5-25mg qd100mg24-72h 氫氯噻嗪 25mg qd 或bid 200mg6-12h 吲達(dá)帕胺 2.5 qd 5mg  

6、36h  美托拉宗 2.5mg qd20mg12-24h 保鉀利尿劑 阿米洛利 5mg qd20mg24h 螺內(nèi)酯 12.5-25mg qd50mg2-3d 氨苯喋啶 50-70mg bid200mg7-9h 遠(yuǎn)端腎單位阻斷劑 美托拉宗 2.5-10mg qd 加襻利尿劑 氫氯噻嗪 25-100mg qd 或bid 加襻利尿劑 氯噻嗪 500-1000mg qd 加襻利尿劑 表5 用于嚴(yán)重心衰治療的靜脈利尿劑 藥物 起始劑量 最大單次劑量襻利尿劑 步美他尼 1.0mg4-8mg 呋噻米 40mg160-200mg 

7、托拉噻米 10mg100-200mg    噻嗪類利尿劑 氯噻嗪 500mg1000mg 遠(yuǎn)端腎單位阻斷劑 氯噻嗪 500-1000mg iv. Qd 或bid ，加襻利尿劑1 次；每天多劑量 美托拉宗 2.5-5mg po. Qd 或bid ，聯(lián)合使用襻利尿劑 靜脈輸注 步美他尼 1mg iv 負(fù)荷，隨后0.5-2mg/h 輸注 呋噻咪米 40mg iv 負(fù)荷，隨后10-40mg/h 輸注 托拉噻米 20mg iv 負(fù)荷，隨后5-20mg/h 輸注表6. 射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者常用的RAAS 阻滯劑和阻滯劑  藥物

8、0; 起始每日劑量  最大劑量  ACEI     卡托普利   6.25mg tid   50mg tid   依那普利   2.5mg bid   10-20mg bid   福辛普利   5-10mg qd   40mg qd   賴諾普利   2.5-5mg q

9、d   20-40mg qd   培哚普利   2mg qd   8-16mg qd   喹那普利   5mg bid   20mg bid   雷米普利   1.25mg-2.5mg qd   10mg qd   群多普利   1mg qd   4mg qd   血管緊張素受體

10、拮抗劑    坎地沙坦   4-8mg qd   32mg qd   氯沙坦   25-50mg qd   50-100mg qd   纈沙坦   25-40mg qd   160mg bid   醛固酮拮抗劑    螺內(nèi)酯   12.5-25mg qd   

11、25mg qd 或bid   依普利酮   25mg qd   50mg qd   阻滯劑    比索洛爾   12.5mg qd   10mg qd   卡維地洛   3.125mg bid   25mg bid    50mg bid( 體重超過85kg)   琥珀酸美托洛爾 

12、;  12.5-25mg qd   200mg qd   緩釋   表6 各大類抗高血壓藥物的適應(yīng)證和禁忌證分類推薦使用的情況                      禁忌證強(qiáng)制性可能利尿劑(噻嗪類)充血性心衰;老年高血壓單純性收縮期高血壓非洲裔美國人高血壓痛風(fēng)妊娠利尿劑(袢利尿劑) 腎

13、功能不全;充血性心衰利尿劑(抗醛固酮劑)  充血性心衰;心肌梗死后 腎衰;高鉀血癥受體阻滯劑心絞痛;心肌梗死后充血性心衰(逐漸增量)妊娠;快速型心律失常哮喘COPD房室傳導(dǎo)阻滯(23 度)外周血管疾病葡萄糖不耐受運(yùn)動員,經(jīng)常運(yùn)動的患者鈣拮抗劑(二氫吡啶類)老年患者單純性收縮期高血壓心絞痛;外周血管疾病頸動脈血栓形成;快速型心律失常充血性心衰鈣拮抗劑(維拉帕米,地爾硫)心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速房室傳導(dǎo)阻滯( 2 3度) ;充血性心衰血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI) 充血性心衰;左室功能不全心肌梗死后;非糖尿病腎病1 型糖尿病腎病;蛋白尿 妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄血管緊張素

14、 2 受體拮抗劑(AT12阻滯劑)2 型糖尿病腎病妊娠糖尿病微量白蛋白尿蛋白尿;左室肥厚ACEI 引起咳嗽妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄阻滯劑前列腺增生; 高脂血癥體位性低血壓 充血性心衰表 7 防治高血壓的非藥物措施措施目標(biāo)收縮壓下降范圍減重減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動，BMI 保持20-24kg/m2 5-20mmHg/減重10kg 膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g， 以后再降至6g；南方可控制在6g 以下。2-8mmHg 減少膳食脂肪總脂肪<總熱量的30%， 飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類50-100g ，魚蝦類50g 蛋類每周

15、3-4個，奶類每日250g，每日食油20-25g少吃糖類和甜食。-增加及保持適當(dāng)體力活動一般每周運(yùn)動3-5 次，每次持續(xù)20-60 分鐘。如運(yùn)動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動量和運(yùn)動方式合適。4-9mmHg 保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體的體育，繪畫等文化活動，增加老年人社交機(jī)會，提高生活質(zhì)量。-戒煙、限酒不吸煙; 不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25 克，即葡萄酒小于100-150 毫升（相當(dāng)于2-3 兩），或啤酒小于250-500 毫升（相當(dāng)于半斤-1 斤），或白酒小于25-50 毫升（相當(dāng)于0.5-1 兩）；女性則減

16、半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應(yīng)盡量戒酒。5.4高血壓的藥物治療藥物治療目標(biāo)降低血壓使其達(dá)到相應(yīng)病人的目標(biāo)水平，通過降壓治療使高血壓病人的心血管發(fā)病和死亡總危險降低。5.4.2高血壓藥物治療的基礎(chǔ)近40多年來降壓藥不斷問世，成為高血壓治療的主要措施。對各種降壓藥的臨床應(yīng)用來自科學(xué)的評估，主要是隨機(jī)臨床試驗。通常以致死和非致死性心血管事件的發(fā)生率作為終點予以衡量。在臨床試驗中將一種降壓藥與安慰劑比較以了解該藥的療效與安全性，或進(jìn)行不同降壓藥的比較以了解不同治療方法的收益。受試人群數(shù)量大、隨訪時間長的試驗價值較大，常成為藥物治療和選擇的依據(jù)。此外，以中間終點（如：左室

17、肥厚、動脈壁動脈粥樣硬化、腎功能、新發(fā)糖尿病）為基礎(chǔ)的臨床試驗也提供了有價值的信息。5.4.2.1以血管事件或死亡為終點的臨床試驗以血管事件或死亡為終點的隨機(jī)臨床試驗及有關(guān)降壓試驗的匯總分析，為高血壓治療提供了一系列證據(jù)。與安慰劑對照組比較，降壓藥治療收縮期和舒張期高血壓患者，可使腦卒中相對危險減少42%，冠脈事件減少14%，總死亡減少14%。降壓治療單純收縮期高血壓患者可使上述事件分別減少30%，23%和13%。近期完成的SCOPE和LIFE研究等表明血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可降低非致命性腦卒中危險。有些試驗表明ARB對2型糖尿病及腎病患者有益，可延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。降壓治療協(xié)作組匯

18、總分析表明鈣拮抗劑和ACEI治療對心血管終點事件的降低程度與利尿劑或阻滯劑相似。但鈣拮抗劑對心力衰竭的作用、ACEI對腦卒中的預(yù)防作用略弱于傳統(tǒng)降壓藥。降壓試驗協(xié)作組匯總分析支持以下結(jié)論：即抗高血壓治療的收益主要取決于血壓水平的降低。因此，降低高血壓患者血壓水平是高血壓治療的關(guān)鍵。90年代后期以來，我國FEVER大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗，入選伴高危因素的高血壓患者，在利尿劑應(yīng)用基礎(chǔ)上，隨機(jī)用非洛地平或安慰劑治療隨訪4年，結(jié)果非洛地平緩釋片治療組腦卒中事件相對危險明顯下降；進(jìn)一步證明降壓目標(biāo)應(yīng)小于140.90mmHg。我國PATS及參加國際合作研究PROGRESS結(jié)果表明，降壓治療對中國腦血管病患者二

19、級預(yù)防有益，可明顯降低腦卒中再發(fā)危險。以事件為基礎(chǔ)的隨機(jī)臨床試驗的價值和局限性見要點9。類別適應(yīng)證利尿藥（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓痛風(fēng) 妊娠 單純收縮期高血壓利尿藥（袢利尿藥）腎功能不全，充血性心力衰竭 利尿藥（抗醛固酮藥） 充血性心力衰竭，心梗后腎功能衰竭，高血鉀阻滯劑 心絞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3 度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病  周圍血管病，糖耐量減低，經(jīng)常運(yùn)動者 鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動脈粥樣硬化 快速心律失

20、常、充血性心衰 鈣拮抗劑心絞痛，頸動脈粥樣硬化2-3 度房室傳導(dǎo)阻滯維拉帕米，地爾硫卓室上性心動過速 充血性心力衰竭 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 充血性心力衰竭，心梗后妊娠，高血鉀 左室功能不全，非糖尿病腎病 雙側(cè)腎動脈狹窄 1 型糖尿病腎病，蛋白尿 血管緊張素 受體拮抗劑2 型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀   糖尿病微量白蛋白尿，左室厚，ACEI 所致咳嗽雙側(cè)腎動脈狹窄 阻滯劑 前列腺增生，高血脂體位性低血壓  充血性心衰 降壓藥的種類

21、當(dāng)前常用于降壓的藥物主要有以下5類，即利尿藥、b阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑。目前在我國常用的降壓藥如下。表9 降壓藥 口服降壓藥物： 每天劑量（mg）, 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng) 利尿藥 噻嗪類利尿藥 血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高 雙氫氯噻嗪 6.25-251 氯噻酮 12.5-251 吲噠帕胺 0.625-2.5 1 吲噠帕胺緩釋片 1.5 1 袢利尿藥 血鉀減低 呋噻米 20-802 保鉀利尿藥 血鉀增高 阿米洛利 5-10 1-2 氨苯蝶啶 25-100 1-2 醛固酮受體拮抗劑 血鉀增高 螺內(nèi)酯 25-501-2 阻滯劑 支

22、氣管痙攣，心功能抑制 普萘洛爾 30-902-3 美托洛爾 50-100 1-2 阿替洛爾 12.5-501-2 倍他洛爾 5-20 1 比索洛爾 2.5-10 1 -阻滯劑 體位性低血壓，支氣管痙攣 拉貝洛爾 200-400 2 卡維地洛 12.5-502 阿羅洛爾 10-201-2 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 咳嗽，血鉀升高，血管性水腫 卡托普利 25-100 2-3 依那普利 5-40 2 苯那普利 5-40 1-2 賴諾普利 5-40 1 雷米普利 1.25-201 福辛普利 10-401 西拉普利 2.5-5 1 培哚普利 4-8 1 喹那普利 10-401 群多普利 0.5-4 1 地

23、拉普利 15-602 咪噠普利 2.5-10 1 血管緊張素受體拮抗劑 血鉀升高， 血管性水腫（罕見） 氯沙坦 25-100 1 纈沙坦 80-160 1 厄貝沙坦 150-300 1 坎地沙坦 8-32 1 替米沙坦 20-801 奧美沙坦 20-401 鈣拮抗劑 二氫吡啶類 水腫，頭痛，潮紅 氨氯地平 2.5-10 1 非洛地平 2.5-20 1 尼卡地平 60-902 硝苯地平 10-302 緩釋片 10-202 控釋片 30-601 尼群地平 20-602 尼索地平 10-401 拉西地平 4-6 1 樂卡地平 10-201 非二氫吡啶類 房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制 維拉帕米 90-18

24、0 3 地爾硫卓 90-360 3 阻滯劑 體位性低血壓 多沙唑嗪 1-16 1  哌唑嗪2-20   2-3   特拉唑嗪1-20   1-2    中樞作用藥物   利血平  1鼻充血，抑郁，心動過緩，消化潰瘍病  可樂定  2-3低血壓 可樂定貼片  0.25 1/周 皮膚過敏 甲基多巴  250-1000 2-3  肝功能損害，免疫失調(diào)&#

25、160;莫索尼定  1鎮(zhèn)靜 利美尼定  11心悸，乏力 直接血管擴(kuò)張藥   米諾地爾  5-1001多毛癥 肼屈嗪 25-100 2狼瘡綜合征  高血壓急癥靜脈注射用降壓藥：   降壓藥 劑量 起效 持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉 0.25-10g/kg/min IV    立即 1-2 分 惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油 5-100ug/min IV2-5 分  5-10 分

26、頭痛、嘔吐酚妥拉明 5-15mg IV   1-2 分 10-30 分 心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平 5-15mg/hr IV   5-10 分 1-4 小時 心動過速、頭痛、潮紅 艾司洛爾 250-500g/kg/min IV bolus,此后50-100ug/kg/min IV    1-2 分 10-20 分 低血壓，惡心    烏拉地爾 10-50mg IV   15 分 2-8 小時 頭暈，.惡心，疲倦地爾硫卓  1

27、0mg,或5-15g/kg/min IV    低血壓，心動過緩二氮嗪 0.2-0.4g/次 IV    1 分 1-2 小時 血糖過高，水鈉潴留利血平 0.5-1.0mg IM 或IV    1-2 小時 4-6 小時 注：以上藥物劑量及次數(shù)僅供參考，實際使用時詳見有關(guān)藥品說明書。 6.1老年人高血壓定義：歐美國家一般以65歲為老年的界限。中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)學(xué)會于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定而提出的老年界限為>60歲。大量隨機(jī)化臨床試驗均證實無論是收縮/舒張期

28、高血壓，還是單純收縮期高血壓降壓治療對老年患者均可減少心腦血管病及死亡。據(jù)SHEP、Syst-Eur,Syst-China等單純收縮期高血壓臨床試驗的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。6.1.2老年人降壓治療的用藥：大量隨機(jī)化臨床試驗均已明確，各年齡段（<80歲）高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、-阻滯劑、ACEI-I等抗高血壓治療。STONE研究應(yīng)用的是國產(chǎn)的硝苯地平片劑，Syst-China研究則應(yīng)用國產(chǎn)的尼群地平，這些藥都有效且不昂貴。6.1.3關(guān)于高齡老人的降壓治療：現(xiàn)有的大規(guī)模臨床試驗所觀察的老年病人，高齡病人并不多。STOP-I和STOP-入

29、選病人的年齡為70至84歲，但80歲以上者不多。HYVET所研究者為>80歲，應(yīng)用的藥物為吲噠帕胺緩釋片（1.5mg/d）及培哚普利，目前研究正在進(jìn)行。尚乏直接資料說明降低血壓對高齡老人的影響，不同的血壓水平對他們的預(yù)后意義亦未明了，高齡老人進(jìn)行降壓治療是否同樣得益？抗高血壓治療對高齡老人的意義如何？尚待研究。要點13 老年人的降壓治療 隨機(jī)對照試驗證實，無論是收縮和舒張期高血壓，還 是單純收縮期高血壓，降壓治療對老年病人減少心血 管疾病發(fā)病和死亡都是有益的。 老年病人的初始降壓治療應(yīng)遵循一般原則，但應(yīng)逐步 降壓，尤其在體質(zhì)較弱的病人中。 應(yīng)測量直立位血壓，以排除體位性低血壓，并評估降 壓治療的體位效應(yīng)。