急性胃腸炎首次病程記錄

1、*,女,33歲,因“腹痛 7小時(shí)”于 2012年05月 31日 09:50 入院，病史自述，可靠。 病例特點(diǎn)： 1.中年女性，急性起病。2.患者 7 小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇, 能忍受，有噯氣，反酸，惡心，欲吐，無(wú)放射痛，黃疸，吞咽困難，腹脹，嘔血 ,黑便，粘液膿血 便，胸悶，心前區(qū)不適，腹部燒灼樣不適，雙下肢紅腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 （具體診治不 詳）,病情無(wú)明顯緩解 ,病來(lái)有乏力，食欲減退，無(wú)明顯餐后痛及饑餓痛,夜間痛醒現(xiàn)象。于今日就診于我院作腹部B超示肝，膽，脾未見(jiàn)異常，胰腺顯示不清，血常規(guī)示W(wǎng)BC13.02X109/l,RBC5.52X 1012/l,HGB120g

2、/l,PLT273 X 109/l,N86.01 % .3體查：T362C,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情況可，急性痛苦病 容,神清合作 ,精神萎靡 ,扶入病房 ,全身皮膚粘膜無(wú)黃染 ,淺表淋巴結(jié)未捫及 ,心肺無(wú)特殊 ,腹 軟,上腹部壓痛 ,無(wú)反跳痛及肌緊張 ,肝脾未捫及 ,雙下肢不腫 ,神經(jīng)系統(tǒng)查無(wú)特殊 .4輔查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝，膽，脾未見(jiàn)異常，胰腺顯示不清，血常規(guī)示 WBC13.02X 109/l,RBC5.52X1012/l,HGB120g/l,PLT273 X109/l,N86.01% . 擬診討論（診 斷依據(jù)及鑒別診斷）： 腹痛

3、原因 :1.急性胃炎 2.急性胰腺炎 ?患者有腹痛 ,有噯氣，反 酸，惡心，欲吐，體查 :上腹部壓痛 ,結(jié)合腹部 B 超示肝 ,膽,脾未見(jiàn)異常 ,胰腺顯示不清 ,血 常規(guī)示 WBC13.02X 109/l,N86.01 % 擬作胃鏡及上腹部 CT，血淀粉酶及脂肪酶明確鑒別診斷：1急性膽囊炎 患者有上腹痛，無(wú)放射痛及嘔吐，擬結(jié)合腹部B超可除外2心肌梗死 患者有上腹痛，無(wú)胸痛及心前區(qū)不適，暫不考慮此病，必要時(shí)作心電 圖及心肌酶學(xué)檢查明確。3消化性潰瘍并穿孔患者上腹痛，無(wú)明顯餐后痛及饑餓痛，夜間痛醒現(xiàn)象，放射痛及嘔吐，暫不考慮此病。擬作立位腹平片明確 診療計(jì)劃：1暫禁食，禁飲，觀察腹痛情況2予奧美拉

4、唑抑酸，補(bǔ)液支持，頭抱噻肟鈉，乳酸環(huán)丙沙星抗感染，雙氯芬酸鈉鹽酸 利多卡因止痛 3擬作三大常規(guī)，血生化及上腹部 CT等檢查,密觀病情變化，遵執(zhí)！上級(jí)醫(yī)師簽名 ： 醫(yī)師簽名 ：*2012年06月 01日 08： 00*主治醫(yī)師查房記錄今隨* 主治醫(yī)師查房， * 主治醫(yī)師查看病人后詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及仔細(xì)體查后考慮目 前病史特點(diǎn)如下：1中年女性，急性起病。2患者因“腹痛7小時(shí)”于2012年05月31 日09:50入院。3體查：T362C ,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮膚粘膜無(wú)黃 染,淺表淋巴結(jié)未捫及 ,心肺無(wú)特殊 ,腹軟 ,上腹部壓痛 ,無(wú)反跳痛及肌緊張 ,肝脾未捫及 ,

5、雙下 肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)查無(wú)特殊 4輔查：2012年05月31日我院作腹部B超示肝，膽，脾未見(jiàn)異 常,胰腺顯示不清，血常規(guī)示 WBC13.02X 109/l,RBC5.52X 1012/l,HGB120g/l,PLT273 X 109/l,N86.01 % 血生化回示：血生化回示：鉀離子：2.62mmol/L,氯離子：115.6mmol/L,CO2:15.1mmol/L,鈣：1.52mmol/L,鎂：0.56mmol/L,鐵：-0.40umol/l,白蛋 白：31.4g/l，肌酐：32.8umol/L,尿素：138.0umol/l，甘油三酯：，0.29mmol/L,總膽固醇： 1.66mmol/

6、L 。上腹部 CT 回示：未見(jiàn)確切異常，掃及范圍內(nèi)右肺中葉及上葉見(jiàn)少許纖維 索條影，請(qǐng)結(jié)合胸部 CT 檢查。結(jié)合患者病史，體征，輔查， * 主治醫(yī)師考慮目前診 斷： 1.急性胃炎.患者有腹痛,有噯氣，反酸，惡心，欲吐，體查 :上腹部壓痛 ,擬作胃鏡明 確.2.電解質(zhì)紊亂 結(jié)合電解質(zhì)可明確。須與下列疾病鑒別：1.急性膽囊炎 患者有上腹痛，無(wú)放射痛及嘔吐，擬結(jié)合腹部 B 超可除外 .2.心肌梗死 患者有上腹痛，無(wú)胸痛及心 前區(qū)不適，暫不考慮此病，心肌酶學(xué)正常,必要時(shí)作心電圖檢查除外。 3.消化性潰瘍并穿孔患者上腹痛，無(wú)明顯餐后痛及饑餓痛,夜間痛醒現(xiàn)象 ,放射痛及嘔吐，暫不考慮此病。擬作立位腹平片明

7、確 .治療上： 1.暫禁食 ,禁飲,觀察腹痛情況 .2.予奧美拉唑抑酸 ,補(bǔ)液 支持 ,頭孢噻肟鈉 ,乳酸環(huán)丙沙星抗感染 ,雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因止痛 .3.積極完善相關(guān)檢 查,經(jīng)積極處理，患者止前腹痛明顯緩解,測(cè)生命征平穩(wěn)，密觀病情變化 ,遵執(zhí) !上級(jí)醫(yī)師簽名： 醫(yī)師簽名 :*2012年06月 01日 08： 30今日查房，患者訴腹痛較前減輕，無(wú)噯氣，反酸，惡心，欲吐。精神、睡眠欠佳，大便及小便無(wú)特殊，體查：T362C ,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮膚粘膜無(wú)黃染 ,淺表淋巴結(jié)未捫及 ,心肺無(wú)特殊 ,腹軟 ,上腹部壓痛 ,無(wú)反跳痛及肌緊張 ,肝脾未捫及 , 雙下

8、肢不腫 ,神經(jīng)系統(tǒng)查無(wú)特殊 .予奧美拉唑抑酸 ,補(bǔ)液支持 ,頭孢噻肟鈉 ,乳酸環(huán)丙沙星抗 感染 ,雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因止痛 .密觀病情變化。醫(yī)師簽名 :*2012年06月 01日 09： 00患者出院時(shí)訴腹痛較前減輕，無(wú)噯氣，反酸，惡心，欲吐。精神、睡眠欠佳，大便及小便無(wú)特殊，體查：T36.1C ,P61次/分,R20次/分,BP108/66mmHg,全身皮膚粘膜無(wú)黃 染,淺表淋巴結(jié)未捫及 ,心肺無(wú)特殊 ,腹軟 ,上腹部壓痛 ,無(wú)反跳痛及肌緊張 ,肝脾未捫及 ,雙下 肢不腫 ,神經(jīng)系統(tǒng)查無(wú)特殊 .復(fù)查電解質(zhì)回示正常，心電圖示竇性心律不齊，室早，現(xiàn)患 者及家屬病情明顯好轉(zhuǎn)，患者及家屬要求出院回

9、家處理，并愿承擔(dān)院外一切后果，經(jīng) 請(qǐng)示楊正益副主任醫(yī)師，準(zhǔn)予簽字出院。 醫(yī)師簽 名 :*出院記錄 姓 名： * 職 業(yè)：農(nóng)民 性 別：女 婚姻狀況：已婚 年 齡： 33歲 入院 日期： 2012年05月31日民 族：漢族 出院日期： 2012年06月01日出生地： * 住院日數(shù)： 1天 入院情況：*,女, 33歲,因“腹痛 7小時(shí)”于 2012年05月31日09:50入院，體查：T36.2C ,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未 捫及 ,心肺無(wú)特殊 ,腹軟 ,上腹部壓痛 ,無(wú)反跳痛及肌緊張 ,肝脾未捫及 ,雙下肢不腫 ,神經(jīng)系統(tǒng) 查無(wú)特殊 輔

10、查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝，膽，脾未見(jiàn)異常，胰腺顯示不清，血 常規(guī)示 WBC13.02X 109/l,RBC5.52X 1012/l,HGB120g/l,PLT273 X 109/l,N86.01 % .入院診 斷：腹痛原因 :1.急性胃炎2.急性胰腺炎 ? 診療經(jīng)過(guò)：患者入院后積極完善相關(guān)檢查：2012年05月31日我院作腹部B超示肝，膽脾未見(jiàn)異常，胰腺顯示不清，血 常規(guī)示 WBC13.02X 109/l,RBC5.52X 1012/l,HGB120g/l,PLT273 X 109/l,N86.01 % .血生化回 示：血生化回示：鉀離子： 2.62mmol/L, 氯離子：

11、 115.6mmol/L,CO2:15.1mmol/L, 鈣：1.52mmol/L,鎂：0.56mmol/L,鐵：-0.40umol/l,白蛋白：31.4g/l,肌酐：32.8umol/L,尿素： 138.0umol/l，甘油三酯：，0.29mmol/L，總膽固醇：1.66mmol/L。上腹部 CT回示：未見(jiàn) 確切異常，掃及范圍內(nèi)右肺中葉及上葉見(jiàn)少許纖維索條影，請(qǐng)結(jié)合胸部CT 檢查。予奧美拉唑抑酸 ,補(bǔ)液支持 ,頭孢噻肟鈉 ,乳酸環(huán)丙沙星抗感染 ,雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因止痛 . 拒作胸部 CT 及胃鏡。 出院情況：患者出院時(shí)訴腹痛明顯減輕，無(wú)噯氣，反酸，惡 心，欲吐。精神、睡眠欠佳，大便及小便無(wú)特殊，體查：T36TC,P61次/分,R20次/分,BP108/66mmHg,全身皮膚粘膜