急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案設(shè)計(jì)

1、附件2急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程（一）目標(biāo)。1在患者或家屬知情同意下，快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶栓的醫(yī)院；2進(jìn)行院前急救處理；3預(yù)先電話通知院前信息（包括院前卒中評(píng)分，比如辛辛那 提院前卒中評(píng)分或洛杉磯院前卒中評(píng)估）給目標(biāo)醫(yī)院。（）技術(shù)要點(diǎn)。1. 對(duì)懷疑卒中的患者急救調(diào)度指揮中心應(yīng)盡可能在最短時(shí)間內(nèi)派出配有合適的裝備和人員的救護(hù)車；2. 指導(dǎo)患者自救，救護(hù)車盡快到達(dá)；3評(píng)估生命體征，施行現(xiàn)場(chǎng)急救；4到達(dá)后10分鐘內(nèi)完成院前卒中評(píng)分；5維持生命體征穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)血壓，測(cè)血糖，做心電圖，記錄最后目測(cè)評(píng)估正常時(shí)間，必要時(shí)可給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保持呼吸道通暢、開(kāi)放靜脈通道

2、給予生理鹽水等；6優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、有急診靜脈溶栓資助的醫(yī)院7預(yù)先通知轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院急診，利用相關(guān)的微信公眾平臺(tái)，料 word車載系統(tǒng)、彩信等多種形式傳輸院前卒中評(píng)分等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院；8.撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進(jìn)行確認(rèn)，通知其估計(jì)到達(dá)時(shí)間及患者基本信息，為預(yù)約CT、溶栓藥物及卒中小組會(huì)診 作前期準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診；9.完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。（三）考核要點(diǎn)。1患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽(tīng)電話的時(shí)間；2急救系統(tǒng)接聽(tīng)呼叫電話至派出救護(hù)車輛的時(shí)間；3. 救護(hù)車組收到出車指令至出發(fā)的時(shí)間；4患者呼叫至救護(hù)車到達(dá)時(shí)間；5院前卒中評(píng)分、最后看起來(lái)正常時(shí)間記錄完成的比例，10分鐘內(nèi)完成；6送至可行急

3、診靜脈溶栓治療醫(yī)院的比例；二、具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程（一）目標(biāo)。1建立院內(nèi)靜脈溶栓的綠色通道；2. 確認(rèn)/排除卒中診斷；3及早啟動(dòng)早期靜脈溶栓治療和完善前期準(zhǔn)備。（）技術(shù)要點(diǎn)。資料word1. 完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息；2到院后急診接診醫(yī)師 10分鐘內(nèi)立即一般評(píng)估：生命體征； 采集病史和精要查體，包括最后看起來(lái)正常時(shí)間；血標(biāo)本查 血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎功能；心電圖； 開(kāi)立急診頭顱 CT;立即通知卒中小組；保證靜脈通道開(kāi)通， 給予生理鹽水。3其他對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時(shí)轉(zhuǎn)入 急診搶救室。（三）考核要點(diǎn)。1疑似卒中患者就診途徑及比例

4、；2急診接診到頭顱 CT報(bào)告時(shí)間，及頭顱CT<25分鐘的比例；3. 急診接診到化驗(yàn)報(bào)告時(shí)間 <35分鐘的比例；4. 卒中小組到達(dá)時(shí)間， 及卒中小組到達(dá)時(shí)間<10分鐘的比例;5平均啟動(dòng)靜脈藥物溶栓的時(shí)間；6急診室救治時(shí)間。三、不可行靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程（一）目標(biāo)。1. 確認(rèn)/排除卒中診斷;2. 及早啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)需要靜脈溶栓患者的，完善轉(zhuǎn)運(yùn)流程。資料word（）技術(shù)要點(diǎn)。1.完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息； 2到院后急診接診醫(yī)師 10分鐘內(nèi)立即一般評(píng)估：生命體征； 采集病史和精要查體，包括最后看起來(lái)正常時(shí)間；血標(biāo)本查 血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎

5、功能；心電圖； 開(kāi)立急診頭顱 CT;保證靜脈通道開(kāi)通，給予生理鹽水。3結(jié)合頭顱結(jié)果：CT及病史提示非卒中，停止血管神經(jīng) 病學(xué)評(píng)價(jià)；CT提示顱內(nèi)出血，進(jìn)入出血性卒中流程；頭顱 CT等影像結(jié)合病史、癥狀提示急性缺血性卒中， 評(píng)估患者靜 脈溶栓的禁忌癥和適應(yīng)癥，若適合靜脈溶栓，結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的具備靜脈溶栓的醫(yī)院。4其他對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時(shí)轉(zhuǎn)入急診 搶救室。（三）考核要點(diǎn)。1疑似卒中患者就診途徑及比例；2急診接診到頭顱 CT報(bào)告時(shí)間，及頭顱CT<25分鐘的比例；3醫(yī)院就診至轉(zhuǎn)出時(shí)間（DI-DO）；4. 適合靜脈溶栓，轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的具備靜脈溶栓的醫(yī)院患者比 例；資料wor

6、d5與具備靜脈溶栓的醫(yī)院的合作的規(guī)范的書(shū)面流程。四、卒中小組評(píng)估流程（一）目標(biāo)。1建立院內(nèi)靜脈溶栓的綠色通道；2. 確認(rèn)/排除卒中診斷；3及早啟動(dòng)早期靜脈溶栓治療。（）技術(shù)要點(diǎn)。1.卒中小組到達(dá)，立即神經(jīng)功能評(píng)估：回顧病史；確定發(fā)病 時(shí)間；一般神經(jīng)功能評(píng)估；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）；確定卒中嚴(yán)重程度（NIHSS評(píng)分）； 急診CT（ Door-CT 完成：小于 25分鐘）。2根據(jù)CT及癥狀、病史明確卒中亞型：CT及病史提示非卒中，停止血管神經(jīng)病學(xué)評(píng)價(jià)；CT提示顱內(nèi)出血，進(jìn)入出 血性卒中流程；頭顱 CT等影像結(jié)合病史、癥狀提示急性缺 血性卒中。3迅速評(píng)估靜脈溶栓治療的適

7、應(yīng)癥和禁忌癥；4簽署知情同意書(shū)，一鍵啟動(dòng)靜脈溶栓的綠色通道；5縮短在家屬談話和知情同意書(shū)簽署、辦理住院手續(xù)方面延 誤靜脈溶栓的時(shí)間，可在急診專用床位開(kāi)展就地靜脈溶栓， 可住院手續(xù)同時(shí)辦理；6收入卒中單元或普通病房或重癥監(jiān)護(hù)室等資料word（三）考核要點(diǎn)。1. 卒中小組接到急診電話到接觸患者的時(shí)間；2卒中小組接觸患者到給予靜脈溶栓的比例；60分3平均啟動(dòng)靜脈藥物溶栓的時(shí)間， 接診到靜脈溶栓小于 鐘的比例。五、出血性卒中處理流程在急診對(duì)出血性卒中進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，并根據(jù)后續(xù)體格檢查、 病史和檢查檢驗(yàn)結(jié)果判斷出血性卒中的病因（具體見(jiàn)下圖）資料word出血性卒中急診初步評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)是否需要神經(jīng)外科3.檢查是否

8、存在下CT2.1 .臨床評(píng)價(jià)是否存在全身評(píng)價(jià)急行血腫清除術(shù)列情況或神經(jīng)系統(tǒng)的急性并發(fā)癥小腦出血3厘米者，伴氣道受阻或呼吸困難 急性顱內(nèi)壓增高 神經(jīng)功能繼續(xù)惡化或腦干 心律失常腦組織移位（中 線結(jié)構(gòu)疝）受壓和/或腦室梗阻引起急性心肌缺血腦干變形腦積水高血壓腦葉血塊距離腦表面1cm血腫的占位效應(yīng)和體積 癇性發(fā)作 年輕患者（中-大的腦葉 出血和神經(jīng)功能惡化） AVM/A瘤）可疑血管畸形（出血性卒中的病因評(píng)價(jià)征，熊貓眼，眶部出血 Battle ?尋找病史中未述及的1.面部、顱骨或頸椎骨折 ？尤其是意識(shí)狀外傷證據(jù)，? CT示額極、枕極或顳部多灶性出血 態(tài)欠佳患者 既往服用溶栓藥物、抗凝藥物、抗血小板聚集

9、藥物史?2.尋找潛在出血素質(zhì)的既往出血性疾病病史或家族史?證據(jù)？身體其他部位出血證據(jù)?臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛而無(wú)其他癥狀I(lǐng)神經(jīng)功能缺失癥狀：一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、下肢輕癱、輕偏癱或失語(yǔ)？尋找顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的證3.CT?示出血：出血僅限于蛛網(wǎng)膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的局部血腫據(jù)？蛛網(wǎng)膜下腔出血局限于中腦環(huán)池可能并非動(dòng)脈瘤破裂所致可發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈瘤CT?MRI或增強(qiáng)CTADSA考慮行、或?MRA監(jiān)測(cè)血管痙攣繼發(fā)的血流速度改變行 TCD?頭痛或癇性發(fā)作史 ?顱內(nèi)或頸部血管雜音聽(tīng)診，尤其是年輕患者 尋找血管畸形的證據(jù)4. ?出血可位于任何部位，但尤以腦葉白質(zhì)多見(jiàn)以及增強(qiáng)MRI引流血管？可見(jiàn)供血CT/無(wú)需立即動(dòng)脈造影，除非

10、計(jì)劃行外科血腫清除 ?word資料但血壓升高可繼發(fā)于出血性卒中？高血壓可為顱內(nèi)出血的重要原因，|5.尋找高血壓的證據(jù)？尋找高血壓性視網(wǎng)膜病變、腎功能障礙或左室肥厚的證據(jù)？尋找急性重癥高血壓的醫(yī)療原因六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程（一）目標(biāo)。1. 確認(rèn)急性缺血性卒中患者是否具有靜脈溶栓的時(shí)機(jī)和指征；2在可行靜脈溶栓醫(yī)院中，確認(rèn)最后看起來(lái)正常時(shí)間到接診時(shí)間小于3.5小時(shí)的患者是否適宜溶栓治療并在到院后1小時(shí)內(nèi)給予靜脈溶栓藥物治療；3.在不可行靜脈溶栓醫(yī)院中，確認(rèn)適宜溶栓治療，并按流程轉(zhuǎn)運(yùn)至具備溶栓醫(yī)院。（）技術(shù)要點(diǎn)。1. 根據(jù)適應(yīng)癥與禁忌癥設(shè)計(jì)溶栓治療篩查表；2. 通過(guò)詢問(wèn)病史及體格檢查的信息

11、，填寫(xiě)溶栓治療篩查表， 確認(rèn)患者是否具備溶栓指征；3. 根據(jù)時(shí)間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療；4. 溶栓適應(yīng)癥：年齡18-80歲；發(fā)病4.5小時(shí)以內(nèi)（rt-PA）；資料 word腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重；腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；患者或家屬簽署知情同意書(shū)。5. 禁忌癥：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個(gè)月有頭顱外傷史，近 3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)，近 I周內(nèi)有在不易壓迫止血部 位的動(dòng)脈穿刺；近 3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包 括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；嚴(yán)重心、肝、腎 功能不全或

12、嚴(yán)重糖尿病患者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷 （如骨折）的證據(jù)；已口服抗凝藥，且 INR>1 . 5; 48小時(shí)內(nèi) 接受過(guò)肝素治療（AFIT超出正常范圍）；血小板計(jì)數(shù)低于1009, 或舒張 mmHg ;收縮壓>180，血糖/ L<2.7mmol /LX10 >100 mmHg ;妊娠；不合作。壓 考核指標(biāo)：靜脈溶栓適 應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)的比例。（三）七、靜脈溶栓流程（一）目標(biāo)：規(guī)范靜脈溶栓的流程。（二）技術(shù)要點(diǎn)。確定急性缺血性卒中患者具有溶栓治療的指征后，簽1.署知情同意書(shū)。）選擇特異性纖溶酶原激活劑。代表藥物， 阿替普1 （）的靜脈溶栓藥物治療，用法和用量；rt-PA酶（

13、資料word（2）rt-PA使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量為90mg。根據(jù) 劑量計(jì)算表計(jì)算總劑量。將總劑量的10 %在注射器內(nèi)混勻，1分鐘內(nèi)推注。將剩余的 90 %混勻后靜脈點(diǎn)滴，持續(xù) 1小時(shí) 以上。記錄輸注開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間。輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管。2. 監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能變化。（1）測(cè)血壓q15分鐘X 2小時(shí)，其后q60分鐘X 22小時(shí) （或q30分鐘X 6小時(shí)，其后q60分鐘X 16小時(shí)）；（2）測(cè)脈搏和呼吸q1小時(shí)X 12小時(shí)，其后q2小時(shí)X 12小 時(shí)；（3）神經(jīng)功能評(píng)分q1小時(shí)X 6小時(shí)，其后q3小時(shí)X 18小 時(shí)；（4）24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查；（5）溶栓前將血

14、壓控制至 185/110mmHg 以下，靜脈給予 rt-PA之后至少最初24小時(shí)內(nèi)維持血壓低于 185/100mmHg ； 如果發(fā)現(xiàn)2次或持續(xù)性收縮壓185mmHg或舒張 壓110mmHg （血壓檢查間隔至少 10分鐘），則給予拉貝洛 爾10mg靜注，持續(xù)1-2分鐘以上（注意：如果患者有哮喘、 大于I度心臟傳導(dǎo)阻滯、明顯的心力衰竭或心率50次/分，則應(yīng)避免使用拉貝洛爾）。如果血壓仍185/110mmHg ，可 每10-15分鐘重復(fù)給藥（同樣劑量或劑量加倍）,最大總劑資 料 word量不超過(guò)150mg。也可給予烏拉地爾25mg緩慢靜注（注意： 孕婦及哺乳期婦女禁用；主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流的患

15、 者禁用靜脈注射）。如果血壓仍185/110mmHg，可重復(fù)給 藥（間隔至少為5分鐘），最大總劑量不超過(guò)50mg。在靜脈 注射后，為維持其降壓效果，可持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。液體按下列 方法配制，通常將 250mg烏拉地爾加入靜脈輸液中，如生 理鹽水、5 %或10 %的葡萄糖、5%的果糖或含0.9 %的氯化鈉 的右旋糖苷40 ;如用輸液泵，將20ml注射液（=100mg烏 拉地爾）加入輸液泵中，再稀釋至50ml。靜脈輸液的最大藥 物濃度為4mg/ml烏拉地爾。輸液速度根據(jù)病人的血壓酌情 調(diào)整。初始輸液速度可達(dá) 2mg/分，維持給藥速度為 9mg/小 時(shí)。 如果初始血壓>230/120mmHg 并且

16、拉貝洛爾或?yàn)趵貭?療效不佳，或初始舒張壓 >140mmHg，貝以0.5卩g/kg/分 鐘開(kāi)始靜點(diǎn)硝普鈉，根據(jù)治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量，最大劑量可達(dá)10卩g/kg/分鐘，以控制血壓 <185/110mmHg，并考慮 持續(xù)性血壓監(jiān)測(cè)。 任何靜脈降壓治療后，均要檢查血壓q15分鐘X 2小時(shí)，避免血壓過(guò)低。3. 溶栓后最初24小時(shí)盡量避免中心靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺； 溶 栓時(shí)或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管； 最初24小 時(shí)盡量避免下鼻飼管；溶栓患者盡量開(kāi)放兩條靜脈資料word通道4. 溶栓后最初24小時(shí) 不使用抗血小板或抗凝制劑，rt-PA輸 注結(jié)束24小時(shí)后復(fù)查頭CT/MR，指導(dǎo)抗血小

17、板或抗凝制劑 使用。5. 用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無(wú)血管源性水腫，如果 發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予抗組胺藥物和糖皮質(zhì) 激素治療。6. 在卒中后最初 24小時(shí)內(nèi)持續(xù)高血糖(> 7.8mmol/L )與卒 中結(jié)局不良相關(guān)，溶栓后應(yīng)注意治療高血糖，控制血糖水平在，并密切監(jiān)測(cè)以避免低血糖。血糖超過(guò) 11.1mmol/L時(shí)推薦給予胰島素治療。7不可合并的藥物：24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和抗血小板藥 物，24小時(shí)后重復(fù)CT/MRI沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血，可以開(kāi)始使用低 分子肝素和/或抗血小板藥物；禁用普通肝素、降纖及其他溶 栓藥物。8溶栓后病情加重處理：溶栓后24小時(shí)內(nèi)癥狀加重，應(yīng)首先通過(guò)影像學(xué)

18、確定有無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血(sICH),影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀性或出血性梗死，無(wú)需特殊干預(yù)，應(yīng)遵循指南在溶 栓后24小時(shí)常規(guī)啟動(dòng)并維持抗血小板治療，對(duì)于sICH或腦實(shí)質(zhì)血腫形成，應(yīng)暫緩使用或停用抗血小板治療，并積極控 制血壓，必要時(shí)手術(shù)清除血腫。 對(duì)于溶栓后非出血原因 資料word導(dǎo)致的癥狀惡化，或好轉(zhuǎn)后再加重，應(yīng)通過(guò)臨床、實(shí)驗(yàn)室及 神經(jīng)影像學(xué)檢查盡可能明確其原因，采取針對(duì)性的干預(yù)，對(duì) 于大動(dòng)脈閉塞或靜脈溶栓失敗的患者，可以考慮進(jìn)行補(bǔ)救性 動(dòng)脈內(nèi)溶栓或血管內(nèi)治療。急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量表(kg)體重用量(0.9mg/kg)先10%靜推(mg=ml)后90%靜注(mg=ml)4036

19、.003.6032.404136.903.6933.214237.803.7834.024338.703.8734.834439.603.9635.644540.504.0536.454641.404.1437.264742.304.2338.074843.204.3238.884944.104.4139.695045.004.5040.505145.904.5941.315246.804.6842.125347.704.7742.935448.604.8643.745549.504.9544.559急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量(見(jiàn)下表)O5650.405.0445.365751.

20、305.1346.175852.205.2246.985953.105.3147.796054.005.4048.606154.905.4949.416255.805.5850.226356.705.6751.036457.605.7651.846558.505.8552.656659.405.9453.466760.306.0354.276861.206.1255.086962.106.2155.897063.006.3056.707163.906.3957.517264.806.4858.327365.706.5759.137466.606.6659.947567.506.7560.757

21、668.406.8461.567769.306.9362.377870.207.0263.187971.107.1163.99資料word8072.007.2064.808172.907.2965.618273.807.3866.428374.707.4767.238475.607.5668.048576.507.6568.858677.407.7469.668778.307.8370.478879.207.9271.288980.108.0172.099081.008.1072.909181.908.1973.719282.808.2874.529383.708.3775.339484.60

22、8.4676.149585.508.5576.959686.408.6477.769787.308.7378.579888.208.8279.389989.108.9180.1910090.009.0081.00溶栓箱清單。rt-PA10.急性缺血性卒中普通設(shè)備藥物文件?輸液泵？輸 液針 ？采血 針？注射器？ 酒精棉球 ？止 血帶 ？試管 ？ 血培養(yǎng)載玻片？ 尿妊娠試劑 盒 ？血壓計(jì)？ 手電筒？扣診 錘聽(tīng)診器？計(jì)算器?rt-PA 50mg C 冰箱）（2-8 ？ rt-PA 20mg C冰箱）（2-8 ？降壓藥（拉 貝洛爾、烏拉地爾、 硝普鈉、尼膜同 等）擴(kuò)容藥（低分 子？右旋糖酐 等）？肝素

23、匹？阿 司維波立/林溶栓治療路徑？溶 栓治療流程圖？溶栓 知情同意書(shū)？溶栓操 作規(guī)程？等量NIHSS/BI/mRS?表癥 狀性出血后配血？ 申 請(qǐng)單溶栓化驗(yàn)單組 套？ rt-PA溶栓劑量 表？卒中小組/影像 等相關(guān)科室電話號(hào)碼 本rt-PA11.急性缺血性卒中溶栓治療目標(biāo)時(shí)間時(shí)項(xiàng)目間10門(mén)一急診醫(yī)生接診分鐘25CT門(mén)一急診掃描分鐘45分鐘CT門(mén)一讀 溶栓治療開(kāi)始rt-PA門(mén)一分鐘60（三）考核指資料 word1. 溶栓治療占全部急性缺血性卒中患者的比例；2. D2N時(shí)間，D2NV60分鐘的比例；3溶栓后不同類型顱內(nèi)出血和全身其他系統(tǒng)出血的比例。八、分析未行早期再灌注治療和轉(zhuǎn)運(yùn)患者原因（一）目標(biāo)。1分析未行早期靜脈溶栓治療的原因；2分析不可行靜脈溶栓醫(yī)院未行轉(zhuǎn)運(yùn)的原因；3改進(jìn)流程以提高早期靜脈溶栓治療率。（）技術(shù)要點(diǎn)。1可行靜脈溶栓的醫(yī)院填報(bào)數(shù)據(jù)庫(kù)，確認(rèn)患者發(fā)病，就診時(shí) 間和未行早期靜脈溶栓治療的原因；2. 不可行靜脈溶栓的醫(yī)院填報(bào)數(shù)據(jù)庫(kù)：確認(rèn)患者發(fā)病，就診 時(shí)間和未行轉(zhuǎn)運(yùn)至可行靜