手術(shù)質(zhì)量與安全分析報告模板正式版

1、手術(shù)質(zhì)量與安全分析報告模板正式版2021年第一季度XX科手術(shù)質(zhì)量與安全分析報告、住院重點手術(shù)質(zhì)量控制指標圖表分析（一）髖、膝關(guān)節(jié)置手術(shù)表1質(zhì)控指標情況上季度本季度序號指標上季度本季度1總例數(shù)422死亡例數(shù)003術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)00（二）椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù) 表2質(zhì)控指標情況（三）O OO OO、2021年第1季度科室手術(shù)質(zhì)控指標（一）手術(shù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計表3三四級手術(shù)比例三四級手術(shù)比例（）上季度50.28本季度56.88三四級手術(shù)比例（）表4第一季度科室重點質(zhì)控指標1月2月3月術(shù)中輸血例數(shù)231手術(shù)時間超過3小時例數(shù)867術(shù)前平均住院日（天）3.22.52.10 0 0 00 00 00

2、00 0 0 00 00 00 0第一季度科室重點質(zhì)控指標表5科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標統(tǒng)計月份質(zhì)控指標上季度本季度例數(shù)（例）百分比（%）例數(shù)（例）百分比（%）死亡非計劃再手術(shù)并發(fā)癥傷口感染總手術(shù)量表6并發(fā)癥種類及例數(shù)并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開猝死呼吸衰竭骨折生理代謝紊亂肺部感染人工氣道意外脫出（二）原因分析1、死亡原因分析患者XXX，性別，年齡，術(shù)前診斷，術(shù)后診斷，術(shù)后死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。2、非計劃再次手術(shù)原因分析患者XXX，性別，年齡，第一次手術(shù)時間及手術(shù)名稱，第二次手術(shù)時間及手術(shù) 名稱，再次手術(shù)根因分析（魚骨圖、柏拉圖等），總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。3、并發(fā)癥原因分析患

3、者XXX，性別，年齡，手術(shù)名稱，并發(fā)癥種類，原因分析（魚骨圖、柏拉圖 等）。三、2021年第1季度圍術(shù)期抗菌藥使用情況（一）圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌情況表7圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌情況月份圍術(shù)期預(yù)防性使用人數(shù)合理應(yīng)用人數(shù)合理使用率（%）1月261661.50%2月15960.00%3月181477.70%77.70%（二）1類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率表8 2021年一季度抗生素使用一覽表月份I類切口人數(shù)抗菌藥物使用人數(shù)使用率（% ）1月261661.50%2月15960.00%3月181477.70%I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率圖表分析I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率（%）77.70%80.00

4、%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%四、各項數(shù)據(jù)趨勢分析及整改措施本季度全科共手術(shù) 400例次 , 其中擇期手術(shù) 300例次，重點手術(shù) 50例次，急診手 術(shù) 100例次。三四級手術(shù)比例較上季度明顯升高。本季度無術(shù)后死亡病例，有 1例非 計劃再次手術(shù)， 2例術(shù)后并發(fā)癥， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較上季度降低。 術(shù)后傷口感染率 較上季度降低。擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日逐月降低。總體上看，本季度手術(shù)質(zhì)量有 所提高，各項質(zhì)控指標呈上升趨勢（或無明顯變化）。（一） 手術(shù)后感染及手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)分析1、一季度術(shù)后傷口感染發(fā)生率為 2.3%, 總體繼續(xù)維持在一

5、較低水平， 感染 4例患 者其中3例為I類手術(shù)切口，腰椎術(shù)后傷口感染，患者術(shù)后手術(shù)切口脂肪液化、延遲 愈合并發(fā)感染。另1例為II類手術(shù)切口，術(shù)中見大量壞死組織，術(shù)后傷口持續(xù)不愈合， 感染風(fēng)險較大。整改措施：手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效的止血，最小限度地損 傷組織，徹底去處手術(shù)部位的壞死組織。術(shù)后定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，結(jié) 合微生物報告及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。規(guī) 范抗生素使用。2、非計劃再次手術(shù) 1例，原因同上，因感染需要再次清創(chuàng)縫合。3、深靜脈血栓 1例，術(shù)前評估不到位，術(shù)中體位不合理，術(shù)后抗凝藥應(yīng)用不及 時，下床活動較晚，護理不到位，家屬未進行下

6、肢按摩。整改措施：。（二） 圍術(shù)期抗生素使用情況及整改措施。1、一季度I類切口手術(shù)抗菌藥物平均預(yù)防使用率達 66.1%,且多為體內(nèi)植入物手 術(shù)，總體較上一季度有所降低，但仍未達醫(yī)院指標I類切口手術(shù)抗菌藥物使用率w 30%的標準?？股厥褂梅椒ú灰?guī)范、不合理。主要與本月無 2級手術(shù)，均為 3、 4級 大手術(shù)比例高有關(guān)。 我科仍施行逐一病人分析管控， 并凡是應(yīng)用時間達 2天者即作為 關(guān)注對象，每日分析是否應(yīng)停藥。2、本季度圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用率為 57，合理使用率為 70，合理使用率逐月上升3、下一步改進措施： 對科室規(guī)范使用抗生素進行規(guī)范、合理使用進行培訓(xùn) 嚴格執(zhí)行河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院抗菌藥物

7、分級管理目錄嚴格超處方權(quán)和 違反程序使用抗菌藥物。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當首選選用非限制使 用級抗菌藥物，嚴重感染，免疫功能低下合并感染或者原菌只對限制使用級抗菌藥 物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物，臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當嚴格 掌握用藥執(zhí)政，并嚴格控制特殊使用級抗菌藥物的使用，緊急情況下，醫(yī)師可以越 級使用抗菌藥物處方量盡限于 1天量，必須有詳細記錄。 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前 30分鐘至2小時，I類切口患 者預(yù)防使用抗菌藥物時間不得超過 24小時。 嚴格按照衛(wèi)生部常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表合理選用抗菌藥物，提高術(shù)前小 時內(nèi)給藥率，控制術(shù)后抗菌藥物使用療程

8、，嚴格控制聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥須報請科 室主任同意后，方可使用。 根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患 者微生物檢驗樣本送檢率每月不低于 30。五、下季度重點質(zhì)控目標非計劃再次手術(shù)術(shù)后切口感染發(fā)生率 術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。PDCA循環(huán)下持續(xù)改進手術(shù)安全核查表分析報告手術(shù)安全核查表是執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)氏發(fā)生錯誤的醫(yī)療文件，是落實患者安全目標中“手術(shù)安全核查制度“有 效手段，同時在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，也是醫(yī)方舉證額重要資料。但因“手術(shù) 人員思想不重視，安全意識淡薄，手術(shù)安全核查流程執(zhí)行不完善，不到位，監(jiān)督評價機制不健全”等因素導(dǎo)致手術(shù)安全核查中存在

9、質(zhì)量問題，我科運 用PDCA循環(huán)理論進行質(zhì)量控制，持續(xù)改進手術(shù)安全核查表質(zhì)量，有效地 杜絕各種手術(shù)安全隱患，保障手術(shù)安全。一、PDCA!環(huán)又稱戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出，基于全面質(zhì)理管理理論的科學(xué)化、標準化體系。PDCA是英語單詞Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（整改）的第一個字母，PDCA循環(huán) 就是按照這樣的順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學(xué)程序。二、PDCA循環(huán)的實施（一）計劃階段。分析病案首頁存在的問題、原因，制定計劃和目標。1. 通過對2021年1-2月在我科實行手術(shù)患者 260,尋找手術(shù)安全核查 表存在的問題。2. 檢測方法

10、。統(tǒng)計1-3月手術(shù)核查表，每月100份病歷。見附表1附表12021年1-3月手術(shù)安全核查表存在問題項目整改前整改后1月2月3月檢測日期空項25259 62AB披 29640 73C8珈 WZ=3446786A3 蚣 220495055621 瞠 203484F7C 佼50有涂改15120手術(shù)時間錯誤1081H+ /bV Q590手術(shù)者未簽名勾選錯誤1211V33743 83CF荷39378 99D2 駒0患者年齡不正確8101合計100100環(huán)境臨床醫(yī)生工作量大安全核查表填寫內(nèi)容多安全核查表書寫認識不夠安全意識不強人員手術(shù)人員思想不重視手術(shù)安全核查流程不完U&24366監(jiān)督機制不完善、

11、不到位分析顯醫(yī)護人員依從性差b217F聲50C流程茨手術(shù)安全核查表質(zhì)量不高額原因主要是責(zé)任心不強;3.利用魚骨圖分析原因手術(shù)人員思想不重視、安全意識不強，監(jiān)督機制不完善等等5.計劃和目標。（二）培訓(xùn)、執(zhí)行階段1. 加強責(zé)任心?？剖医M織學(xué)習(xí)既往典型案例，從中吸取教訓(xùn)，使手術(shù) 成員從思想上，根本上認識到手術(shù)安全核查表記錄額重要性，意識到自己 工作不認真，不負責(zé)，給他人、科室、醫(yī)院愛來麻煩和損失，從而在工作 中增強責(zé)任意識，約束自己行為。2. S26599 67E7 柧 20794 513A 儺 PG31426 7AC2 寮38208 9540 鍍4. 加強法律教育責(zé)任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)

12、務(wù)人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置。在臨床中有法律意識不強，醫(yī)療侵權(quán)訴訟的證據(jù)、嚴重醫(yī)療事 故的刑事責(zé)任，出血醫(yī)療糾紛如何處理等。有機會地組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)（醫(yī)療 事故條例）、（責(zé)任侵權(quán)法）、（病歷書寫規(guī)范 ） 等，明確工作職責(zé)及法 律責(zé)任，強化各級人員的法律意識。5. 加強醫(yī)護溝通 手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個環(huán)節(jié)需熟悉和了解，收集患者資料過程 中。醫(yī)護之間要哦進行有效溝通，建立相互支持，相互提醒的密切合作關(guān) 系，從而避免漏項、記錄錯、不規(guī)范簽名的。（三）檢查階段1. 建立健全手術(shù)安全核查表監(jiān)控機制，病案室對病案項目缺失、出院 診斷是否正確、病理診斷、手術(shù)操作名稱、手術(shù)時間是否填寫準確進行檢 查

13、。（四）整改、持續(xù)提高病案質(zhì)量1. 措施。按等級醫(yī)評審要求，加強環(huán)節(jié)控制，組織首頁填寫知識的培 訓(xùn)，加大整改力度，落實和完善病案首頁的管理制度，在每周周會三甲版 塊通報問題病案并要求責(zé)任醫(yī)生及時消號整改。2. 成效。通過對手術(shù)安全核查表的監(jiān)測，提高了醫(yī)療安全，杜絕了手 術(shù)不良安全事件發(fā)生，增進了手術(shù)團隊及手術(shù)室、麻醉師的溝通。3. 下一步計劃。三、PDCA循環(huán)原理是等級醫(yī)院評審工作中的兩個要點之一，通過PDCA工具在手術(shù)安全核查表的應(yīng)用，主動尋找手術(shù)安全核查表出現(xiàn)的各種缺 失、關(guān)聯(lián)錯誤等問題，不斷改進完善，實現(xiàn)螺旋式上升的管理要求，從而促使手術(shù)安全的不斷提高和持續(xù)改進。肝膽外科2021 年 0

14、4 月 27 日西電集團醫(yī)院泌尿外科手術(shù)質(zhì)量與安全分析手術(shù)質(zhì)量與安全在醫(yī)療質(zhì)量中是一個重要的組成部分，手術(shù) 質(zhì)量與安全體現(xiàn)了科室手術(shù)質(zhì)量的水平，也體現(xiàn)了手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)。同時手術(shù)質(zhì)量與安全與患者生命健康安全關(guān)系重大，因此要不斷提高及改進手術(shù)質(zhì)量， 保證手術(shù)安全，從而不斷提到醫(yī)療質(zhì) 量。一. 科室重點手術(shù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計基本情況我科今年一、二季度實施的重點手術(shù)中，我們分別對手術(shù)相 關(guān)的幾個方面進行了數(shù)據(jù)統(tǒng)計，包括了：手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)、 術(shù)后感染例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、非計劃再次手術(shù)例數(shù)。統(tǒng)計如 下表2021年季度一季度二季度合計重點手術(shù)例數(shù)444084死亡例數(shù)00死亡例數(shù)()00術(shù)后感染例數(shù)213術(shù)后感染

15、例數(shù)(%)4.523.5術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)213術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)(%)4.523.5非計劃再次手術(shù) 例數(shù)101非計劃再次手術(shù)(%)201(表一)2021年我科一二季度的總共施行重點手術(shù)例 84,其中死亡例 數(shù)為0例，術(shù)后感染3例，術(shù)后并發(fā)癥3例，非計劃再次手術(shù)1 例。二. 手術(shù)質(zhì)量與安全指標趨勢分析（一）手術(shù)后并發(fā)癥變化趨勢進行分析。我院1-2季度重點手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計是3例，占前三位的是：術(shù)后感染；術(shù)后出血。以下是手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)統(tǒng)計 圖及趨勢圖：術(shù)后并發(fā)癥第一季度第二季度第三季度術(shù)后并發(fā)癥圖表三從以上手術(shù)并發(fā)癥病例占重點手術(shù)比例的趨勢圖看，我院重 點手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率變化趨勢呈下降后上升趨勢

16、，第二季度比例較低，第三季度呈明顯上升趨勢，根據(jù)以上變化趨勢，積極尋找 原因并采取控制第四季度的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，盡可能接近一二季度或能有所下降。（三）手術(shù)后并發(fā)癥原因進行分析。我們分別對在1-3季度中占手術(shù)后并發(fā)癥前三位的： 術(shù)后感 染、術(shù)后出血、術(shù)口裂開及其他原因進行了統(tǒng)計，如下圖:第三季度14%°%圖表四從以上統(tǒng)計圖可以看出，手術(shù)后并發(fā)并發(fā)癥主要是由于術(shù)后 感染造成，三個季度中術(shù)后感染比例都大于40%術(shù)后出血在三個季度中比例從15%增加到21沱間波動，出現(xiàn)上升趨勢；而切 口裂開是醫(yī)院“非計劃再次手術(shù)”最主要的原因。因此應(yīng)積極尋 找術(shù)后感染的原因，積極采取干預(yù)措施，減少術(shù)后感染、

17、術(shù)后出血的發(fā)生，控制并發(fā)癥上升趨勢，提高手術(shù)質(zhì)量。1. 手術(shù)后感染變化趨勢進行分析。根據(jù)統(tǒng)計的相關(guān)數(shù)據(jù)及手術(shù)感染比例，作出了三個季度手術(shù)感染例數(shù)變化趨勢圖:術(shù)后感染術(shù)后感染1.40%.術(shù)后感染圖表五從術(shù)后感染趨勢圖可以看出術(shù)后感染在二、三季度較第一季度有下降，但第三季度稍比第二季度上升，因此不能減弱對術(shù)后感染預(yù)防力度。2. 術(shù)后出血變化趨勢分析根據(jù)統(tǒng)計的相關(guān)數(shù)據(jù)及術(shù)后出血比例，作出了三個季度術(shù) 后出血例數(shù)變化趨勢圖：術(shù)后出血-I術(shù)后出血醫(yī)院術(shù)后出血的并發(fā)癥在今年前三季度呈現(xiàn)持續(xù)走高的趨 勢，雖然增幅不大，但也提醒我們各手術(shù)科室對手術(shù)操作過程、 術(shù)后觀察及處理方面要高度重視，處置的手段和方法應(yīng)更

18、穩(wěn)妥和 有效。3. 術(shù)后切口裂開變化趨勢分析根據(jù)統(tǒng)計的相關(guān)數(shù)據(jù)及術(shù)后切口裂開比例，作出了三個季度術(shù)后切口裂開例數(shù)變化趨勢圖:35%術(shù)后切口裂開30%25%20%15%術(shù)后切口裂開10%5%0%第一季度第二季度第三季度術(shù)后切口裂開的并發(fā)癥趨勢圖走勢是術(shù)后并發(fā)癥中變 化波動最大的，在第二季度出現(xiàn)高福上揚后又一定幅度的下 降，但總體趨勢是上升的，這在一定程度上反應(yīng)了我們在術(shù) 后管理上存在著不同的問題。非計劃再次手術(shù)因統(tǒng)計不完整， 不能較好的用趨勢圖分析， 但從具體數(shù)據(jù)看，非計劃手術(shù)第三季度增加明顯。主要原因是術(shù)后切口裂開的并發(fā)癥所致。 因此采取有效措施，積極控制手術(shù)并 發(fā)癥尤其重要。三. 整改措施（

19、一）從上述重點手術(shù)數(shù)據(jù)分析表明，醫(yī)院的手術(shù)質(zhì)量與 安全指標在三個季度的趨勢走向并不滿意，說明了我們在控制手術(shù)質(zhì)量與安全指標上存在著較大的缺陷。表現(xiàn)為：1. 術(shù)后感染及切口裂開的發(fā)生率居高不下；2. 對非計劃再次手術(shù)的重視程度不夠；3. 手術(shù)質(zhì)量與安全指標數(shù)據(jù)庫的建立滯后；4. 職能部門的監(jiān)管力度薄弱；5. 臨床一線對質(zhì)量安全指標的認識不到位，控制措施不得 力。（二）針對以上問題，我們采取的措施是：1. 修訂醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全指標體系，把醫(yī)療質(zhì)量與安 全指標細化并下發(fā)到每一個科室， 認真組織學(xué)習(xí)并落實到具體工 作中去。2. 加強職能部門的監(jiān)管力度，把落實醫(yī)療質(zhì)量與安全指標 情況納入科室以及臨床

20、醫(yī)生的工作和績效考核中去， 做到科室有 指標，人人有責(zé)任，事件有落實，質(zhì)量有改進。3. 加強科室質(zhì)量安全目標管理，重視非計劃再次手術(shù)、術(shù) 后感染、預(yù)防性抗菌藥物使用、 平均住院天數(shù)等重點環(huán)節(jié)的監(jiān)控、 總結(jié)、分析整改、痕跡記錄及成效評價，提高科室質(zhì)量安全目標 管理水平。4. 加快醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量安全數(shù)據(jù)庫建設(shè)，讓科室負責(zé)人和職 能部門對全院各質(zhì)量安全指標做到實時監(jiān)控， 并及時調(diào)整工作重 心，明確整改目標。2021文山州醫(yī)院醫(yī)務(wù)處年 12 月 11 日質(zhì)量經(jīng)濟性分析報告為了加強公司質(zhì)量經(jīng)濟性管理，通過對公司產(chǎn)品的質(zhì) 量、成本、利潤之間關(guān)系的分析，研究公司不同質(zhì)量經(jīng)濟指 標基期變化情況，為公司質(zhì)量管理及

21、經(jīng)營決策提供依據(jù)，以 滿足公司在不同經(jīng)營條件下經(jīng)濟的質(zhì)量, 以求得企業(yè)和社會最佳經(jīng)濟效益的方法，現(xiàn)將公司本報告期（ 年 月 年 月）的有關(guān)情況匯報如下：1 質(zhì)量成本分析1.1 報告期內(nèi)公司質(zhì)量總成本完成情況 :質(zhì)量總成本 =預(yù)防成本 +鑒定成本 +內(nèi)部損失 +外部損失。 以上成本質(zhì)量總成本為公司所有產(chǎn)品生產(chǎn)的總成本 , 不 分產(chǎn)品 , 反映的是公司總體質(zhì)量成本狀況 , 數(shù)據(jù)來源根據(jù)財 務(wù)科目的費用明細細分，或根據(jù)各部門上報的月度質(zhì)量成本 報表匯總計算（附表） .其中，預(yù)防成本是指為預(yù)防產(chǎn)品不能達到滿意的質(zhì)量所支付的費用； 鑒定成 本是指為評定產(chǎn)品是否滿足規(guī)定的質(zhì)量要求 , 進行試驗、檢驗和檢查所支付的費 用；內(nèi)部故障成本是指產(chǎn)品在交付前因未能滿足規(guī)定的質(zhì)量要求所造成的損失； 外部故障成本是指產(chǎn)品在交付后因未能達到顧客滿意的質(zhì)量所造成的損失。1。 2 質(zhì)量成本的變化和與其它經(jīng)濟指標的對比分析：1。2.1 和去年同期或上一基期的環(huán)比變化情況和原因分 析1.2 。2 質(zhì)量成本和產(chǎn)品銷售收