護士變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(新表)_第1頁
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文檔簡介

1、護士變更注冊申請審核表姓名：執(zhí)業(yè)機構：原執(zhí)業(yè)證書編號：行政區(qū)域：材料編號：中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1本表供申請護士變更注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實，字跡清晰。3本表的第 1 、2、3、4 四項由申請人填寫，第 5、6 項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫，第 7 項由注冊機關填寫。4表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。5申請人學歷，填寫護理或者助產專業(yè)最高學歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者 其他。8申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9 使用的照片為近期白底小二

2、寸免冠正面彩色半身照。 （要求彩色 光面相紙照片，背景顏色為白色，頭像清晰，照片尺寸為 48 毫 米x 33毫米，藝術照、大頭貼將不予受理）。護士變更注冊申請審核表填報日期：年 月 日1 .申請人情況-: ;姓名性另y民族出生日期年月日國籍身份證號畢業(yè)學校所學專業(yè)學制學歷學位健康狀況畢業(yè)時間年 月日護士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學習經歷2 .申請人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼工作科室技術職稱工作類別職務工作時間年月日至年月日3 .申請人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術職稱擬工作類別職務4 .申請人簽名5 .申請人原工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意不同意單位法定代表（授權者）簽字單位蓋章填寫日期年月日6 .申請人擬工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意不同意單位法定代表（授權者）簽字單位蓋章填寫日期年月日7 .注冊機關意見（由注冊機關填寫）

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