胸膜炎臨床路徑

1、胸膜炎臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）一、胸膜炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5，R09.1，J90.X，J86.9）。（二）診斷依據(jù)。1.臨床癥狀：可有發(fā)熱、胸痛、干咳，可伴有呼吸困難。2.體征：中到大量積液有胸腔積液體征，如胸廓飽滿，叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱。小量胸腔積液則體征不明顯。3.影像學(xué)檢查：X線表現(xiàn)、超聲波檢查顯示胸腔積液征象。4.胸腔積液檢查：（1）胸水細胞分類計數(shù)：滲出液有核細胞常大于500*106/L，膿胸或肺炎旁積液其有核細胞數(shù)大于10*109/L且以多核細胞為主，結(jié)核性胸膜炎以淋巴細胞為主，紅細胞數(shù)顯著增

2、加與血胸相關(guān)。（2）胸水生化檢查：滿足Light標準任意一條考慮滲出液（胸腔積液總蛋白/血清總蛋白大于0.5，胸水LDH大于200U/L，胸水LDH/血清LDH大于0.6），反之為漏出液。滲出液常見病因為：結(jié)核性胸膜炎、膿胸、肺炎旁積液、惡性胸腔積液、自身免疫疾病相關(guān)胸膜炎、肺栓塞合并胸腔積液等，漏出液常見病因為：心功能不全、低蛋白血癥、腎病綜合征、肝硬化、縮窄性心包炎、粘液性水腫等。pH小于7.35見于結(jié)核性胸膜炎、膿胸、血胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸腔積液，pH大于7.35見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和惡性胸腔積液。葡萄糖明顯下降提示膿胸和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸腔積液。（3）腺苷脫氨酶（ADA）大于45U/L，胸液/

3、血清比值大于1，提示結(jié)核性胸腔積液可能。（4）胸水腫瘤標記物檢查：惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移，可有相應(yīng)腫瘤標記物升高，如小細胞肺癌胸膜轉(zhuǎn)移可有NSE升高。（5）胸水病原學(xué)檢查：胸水涂片革蘭氏染色和細菌培養(yǎng)可輔助診斷膿胸，抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)可輔助診斷結(jié)核性胸膜炎。（6）胸水病理細胞學(xué)檢查：胸水細胞學(xué)染色或石蠟包埋后切片染色見惡性細胞均可確診惡性胸腔積液，其中后者可進一步進行免疫組化或分子病理檢查進行腫瘤分型分期。5.結(jié)核菌素試驗呈陽性反應(yīng)提示結(jié)核性胸膜炎可能。6.血清自身抗體檢查輔助診斷自身免疫疾病。7.血清肝腎功能（白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、尿素氮、肌酐、血脂等）、腹部超聲（肝膽胰脾腎臟）可輔助診斷肝腎

4、功能不全和低蛋白血癥所致胸腔積液。8.超聲心動圖檢查可輔助診斷心功能不全所致胸腔積液。9. 經(jīng)皮閉式針刺胸膜活檢及內(nèi)科胸腔鏡檢查（有條件時）如胸膜組織發(fā)現(xiàn)典型的結(jié)核性病理改變即可確診結(jié)核性胸膜炎，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤組織可確診惡性胸腔積液。（三）選擇治療方案的依據(jù)。1 結(jié)核性胸膜炎根據(jù)臨床診療指南結(jié)核病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.1 抗結(jié)核治療，療程一般為612個月。1.2 胸腔穿刺引流：應(yīng)盡早積極穿刺引流，每周23次，每次抽出胸液量一般不宜超過1000毫升。有條件則盡早胸腔置管（細管）引流。1.3 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：適應(yīng)于中毒癥狀較嚴重，胸腔積液較多患者，在抗結(jié)核和排液治療的同時應(yīng)用

5、潑尼松治療，每日30毫克口服，待體溫正常，全身中毒癥狀緩解，胸液減少后逐漸減量，療程一般不超過4周。1.4 對癥和支持治療：退熱、止咳、吸氧等。2 膿胸2.1 抗感染治療：針對病原學(xué)結(jié)果選擇敏感抗生素。2.2 充分引流胸腔積液：反復(fù)穿刺抽膿或閉式引流，可使用碳酸氫鈉或生理鹽水沖洗胸腔，胸腔粘連較重可注入適量鏈激酶。2.3 肺復(fù)張：慢性膿胸引流后肺復(fù)張不良者或合并胸廓塌陷，可考慮外科干預(yù)。2.4 營養(yǎng)支持：高蛋白、高熱量飲食，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。3 漏出性胸腔積液3.1 控制出入量：限水，適量利尿。3.2 根據(jù)白蛋白水平適當糾正。3.3 積極治療原發(fā)病：治療心臟、肝臟、腎臟原發(fā)病。4 其他

6、類型胸膜炎積極尋找病因，針對病因進行治療，必要時可穿刺抽液協(xié)助診斷或緩解癥狀。（四）標準住院日為10-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5，R09.1，J90.X，J86.9）。2.當患者合并其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。（六）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）血生化檢查（包含白蛋白、肝腎功能、腺苷脫氨酶、乳酸脫氫酶、血脂、電解質(zhì)等）血沉、血糖、C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能、D二聚體、結(jié)核抗體（ATA）、ADA、血氣分析、感染性疾病篩查（乙

7、肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、自身抗體篩查、腫瘤標記物篩查；（3）痰病原學(xué)檢查：痰涂片找抗酸桿菌×3，痰普通細菌涂片×3次，痰細菌培養(yǎng)×3次，痰真菌培養(yǎng)×3次；（4）PPD皮試；（5）胸部正側(cè)位片（可視情況行胸部CT）、心電圖、胸部超聲；（6）胸液檢查：常規(guī)、生化（含乳酸脫氫酶）、腺苷脫氨酶（ADA）、腫瘤標志物、乳糜試驗、胸水需氧培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)，胸水普通細菌涂片及培養(yǎng)，胸水普通真菌涂片及培養(yǎng)，胸水涂片找抗酸桿菌、胸水細胞學(xué)檢查、胸水病理學(xué)檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇：痰脫落細胞檢查、細胞免疫指標、風(fēng)濕性疾病檢查、肺功能等。3.根據(jù)患者病情需要及醫(yī)院情況酌

8、情考慮是否進行胸膜活檢術(shù)或內(nèi)科胸腔鏡檢查。(七)出院標準。1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常，呼吸困難緩解。2.胸部X線提示胸液明顯減少，或胸部B超提示胸液減少或液性暗區(qū)<2cm，不能定位抽液。3.可耐受抗結(jié)核治療或其他藥物治療，治療后未觀察到嚴重副作用。（八）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或為包裹、分房分隔積液，或結(jié)核性膿胸、膿氣胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者等轉(zhuǎn)入相關(guān)路徑或退出。3.藥物治療后出現(xiàn)嚴重副作用。二、胸膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5，R09.1，J90

9、.X，J86.9）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：1014天時間住院第13天主要診療工作詢問病史及體格檢查進行病情初步評估完成病歷書寫明確胸腔積液診斷：X線、B超等檢查完成必須的檢查項目，鑒別結(jié)核性、感染性、腫瘤性、風(fēng)濕性等疾病所致胸腔積液診斷性胸腔穿刺，有條件者胸膜活檢，必要時胸腔穿刺抽液或置管引流根據(jù)病情應(yīng)用藥物及對癥、支持治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按胸膜炎常規(guī)護理二/三級護理普食臨時醫(yī)囑： X線、胸部B超血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化檢查（包含白蛋白、肝腎功能、腺苷脫氨酶、乳酸脫氫酶、血脂、電解質(zhì)等）、血糖、血沉、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、D-

10、二聚體、結(jié)核抗體、血腫瘤標志物、術(shù)前感染性疾病篩查、自身抗體篩查等胸腔穿刺術(shù)胸腔積液檢查：常規(guī)、生化（含乳酸脫氫酶）、結(jié)核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、腫瘤標志物、乳糜試驗、胸水需氧培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)，胸水普通細菌涂片及培養(yǎng)，胸水普通真菌涂片及培養(yǎng)，胸水涂片找抗酸桿菌、普通致病菌培養(yǎng)+藥敏、胸水細胞學(xué)檢查、胸水病理學(xué)檢查。 PPD皮試痰涂片找抗酸桿菌×3，痰普通細菌涂片及培養(yǎng)×3次，痰真菌涂片及培養(yǎng)×3次鑒別診斷需要的檢查：視情況而定，如心臟超聲、腹部超聲等主要護理工作入院處理與護理評估衛(wèi)生健康宣教評估患者各項資料：生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系、健康行為等并作好記錄按醫(yī)囑執(zhí)行各項檢查和治療預(yù)約輔助檢查并及時運送病人檢查解釋住院檢查和治療過程及出院計劃病情變異記錄無有如有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天出院日主要診療工作觀察藥物療效及不良反應(yīng)根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液置管引流積液者觀察置管引流通暢情況評估基本生命體征評估治療效果及不良反應(yīng)情況出院教育填寫首頁出院小結(jié)出院后隨診及用藥健康教育重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按胸膜炎常規(guī)護理二/三級護理普食胸腔閉式引流術(shù)后護理胸膜炎藥物治療和對癥治療臨時醫(yī)囑：胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時）胸腔超聲