中東呼吸綜合征病例診療方案版

1、附件 2中東呼吸綜合征病例診療方案（ 2015 年版）一、前言2012 年 9 月沙特首次報(bào)告了 2 例臨床表現(xiàn)類似于 SARS 的 新型冠狀病毒感染病例。 2013 年 5 月 23 日，世界衛(wèi)生組織 （WHO ） 將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征” （MiddleEastRespiratorySyndrome， MERS） 。截至 2015 年 6月 10 日，全球共有 25 個(gè)國(guó)家累計(jì)報(bào)告 MERS 實(shí)驗(yàn)室確診病例 1231 例，其中死亡 451 例，病死率 37.0% 。韓國(guó)自 2015 年 5 月 20 日確診首例輸入性病例， 截至 6 月 10 日，累計(jì)報(bào)告確診病

2、例 108 例，其中死亡 9 例。根據(jù) WHO 通報(bào)的 MERS 疫情，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì) 中東呼 吸綜合征病例診療方案（ 2014 年版）進(jìn)行修訂。二、病原學(xué)中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV ）屬于冠狀病毒科 邙 類冠狀病毒的 2c 亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段 單股正鏈的 RNA 病毒。病毒粒子呈球形，直徑為 120-160nm 。 基 因 組 全 長(zhǎng) 約 30kb 。 病 毒 受 體 為 二 肽 基 肽 酶 4（ Dipeptidylpeptidase4，DPP4, 也稱為 CD26 ），該受體與 ACE2類似， 主要分布于人深部呼吸道組織， 可以部分解釋 MERS 臨

3、床 癥狀嚴(yán)重性。 2014 年分別從沙特地區(qū)一個(gè) MERS-CoV 感染病人 及其發(fā)病前接觸過(guò)的單峰駱駝體內(nèi)分離出基因序列完全相同的 MERS-CoV ，同時(shí)在埃及、卡塔爾和沙特其他地區(qū)的駱駝中也分 離到和人感染病例分離病毒株相匹配的病毒，并在非洲和中東的 駱駝中發(fā)現(xiàn) MERS-CoV 抗體，因而駱駝可能是人類感染來(lái)源。 但不排除蝙蝠或其他動(dòng)物也可能是中東呼吸綜合征冠狀病毒的 自然宿主。該病毒被病原學(xué)特征仍不完全清楚，病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物 學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待于進(jìn)一步的研究。三、流行病學(xué)截至 2015 年 6 月 10 日，中東呼吸綜合征已在中東地區(qū) （ 10 個(gè)：沙特、阿聯(lián)酋、 約旦、卡

4、塔爾、 科威特、 阿曼、也門、埃及、 黎巴嫩和伊朗） 、歐洲（8 個(gè)：法國(guó)、德國(guó)、意大利、英國(guó)、希臘、 荷蘭、奧地利和英國(guó)） 、非洲（ 2 個(gè)：突尼斯和阿爾及利亞） 、亞 洲（ 4 個(gè)：馬來(lái)西亞、菲律賓、韓國(guó)、中國(guó)）與美洲（ 1 個(gè)：美 國(guó)）等 25 個(gè)國(guó)家報(bào)告。自 MERS 發(fā)現(xiàn)以來(lái)，包括沙特、韓國(guó)、 阿聯(lián)酋、英國(guó)、法國(guó)等在內(nèi)的國(guó)家報(bào)告了至少 10 起聚集病例， 多發(fā)生在醫(yī)院和家庭。此次韓國(guó)中東呼吸綜合征疫情的多數(shù)病例 為醫(yī)院感染。根據(jù)目前已知的病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，中東呼吸綜 合征冠狀病毒已具備一定的人傳人能力，雖然大多數(shù)第二代病例 發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員、在院的其他病人或探視的家屬，尚無(wú)證

5、據(jù)表明 該病毒具有持續(xù)人傳人的能力，但應(yīng)警惕社區(qū)傳播的可能性。MERS-CoV 的確切來(lái)源和向人類傳播的準(zhǔn)確模型尚不清楚。 從現(xiàn)有的資料看，單峰駱駝可能為 MERS-CoV 的中間宿主。人 可能通過(guò)接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、 排泄物 （尿、 便）、 未煮熟的乳制品或肉而感染。而人際間主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳 播，也可通過(guò)密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。由于我國(guó)與中東地區(qū)、韓國(guó)等疫情發(fā)生地存在商務(wù)、宗教交 流、旅游等人員往來(lái)，不能排除疫情輸入風(fēng)險(xiǎn)。盡管輸入性疫情 引發(fā)我國(guó)境內(nèi)大范圍播散的風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)可能來(lái) 自疫情發(fā)生地的輸入性病例。四、發(fā)病機(jī)制和病理MERS 的發(fā)病機(jī)制可能

6、與 SARS 有相似之處，可發(fā)生急性呼 吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入 侵首先通過(guò)表面的 S 蛋白和（或） HE 蛋白與宿主細(xì)胞的表面受 體相結(jié)合。第一群冠狀病毒（ HCoV-229E ）能特異地與人類氨 肽 酶 N（aminopeptidase） 結(jié) 合 。 第 二 群 冠 狀 病 毒 （ 如 HCoV-NL63 和 SARS-CoV ）與 ACE2 結(jié)合，還可同時(shí)與 9-O- 乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為 DPP4 。病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié) 節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進(jìn)程來(lái)看， 可能存在過(guò)度炎

7、癥反應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ) 研究中進(jìn)一步闡明。五、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（一）臨床表現(xiàn)。1. 潛伏期。該病的潛伏期為 2-14 天。2. 臨床表現(xiàn)。早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌 痛等，隨后出現(xiàn)咳嗽、 胸痛、呼吸困難， 部分病例還可出現(xiàn)嘔吐、 腹痛、腹瀉等癥狀。重癥病例多在一周內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，可發(fā) 生急性呼吸窘迫綜合征、 急性腎功能衰竭、 甚至多臟器功能衰竭。年齡大于 65 歲，肥胖，患有其它疾?。ㄈ绶尾考膊?、心臟病、腎病、糖尿病、免疫功能缺陷等） ，為重癥高危因素。部分病例可無(wú)臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無(wú)發(fā) 熱、腹瀉和肺炎。（二）影像學(xué)表現(xiàn)。發(fā)生肺炎者影像

8、學(xué)檢查根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè) 至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變，主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨 玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。部分病例可有不同程度胸腔積液。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查。1. 一般實(shí)驗(yàn)室檢查。（1）血常規(guī)： 白細(xì)胞總數(shù)一般不高， 可伴有淋巴細(xì)胞減少。（2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn) 移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。2. 病原學(xué)相關(guān)檢查。主要包括病毒分離、病毒核酸檢測(cè)。病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測(cè)可以用于早期診斷。及時(shí)留取多種標(biāo) 本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血 液和糞便）進(jìn)行檢測(cè)，其中以下呼吸道標(biāo)本陽(yáng)性檢出率更高。

9、（1 ）病毒核酸檢測(cè)（PCR ） o以RT-PCR （最好采用 real-timeRT-PCR ）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的 MERS-CoV 核酸。（2）病毒分離培養(yǎng)。可從呼吸道標(biāo)本中分離出MERS-CoV,但一般在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難。六、臨床診斷（一）疑似病例?；颊叻狭餍胁W(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無(wú)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。1. 流行病學(xué)史。 發(fā)病前 14 天內(nèi)有中東地區(qū)和疫情暴發(fā)的地區(qū)旅游或居住史；或與疑似 /臨床診斷 / 確診病例有密切接觸史。2.臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱， 伴呼吸道癥狀。（二）臨床診斷病例。1.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)， 僅有實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性篩查結(jié)果 （如僅呈單靶 標(biāo) PCR 或單

10、份血清抗體陽(yáng)性）的患者。2.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)， 因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo) 致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無(wú)法判斷結(jié)果的患者。（三）確診病例。具備下述 4 項(xiàng)之一，可確診為中東呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室確診病例：1. 至少雙靶標(biāo) PCR 檢測(cè)陽(yáng)性。2. 單個(gè)靶標(biāo) PCR 陽(yáng)性產(chǎn)物，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn)。3. 從呼吸道標(biāo)本中分離出 MERS-CoV 。4. 恢復(fù)期血清中 MERS-CoV 抗體較急性期血清抗體水平陽(yáng) 轉(zhuǎn)或呈 4 倍以上升高。七、鑒別診斷主要與流感病毒、 SARS 冠狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致 的肺炎進(jìn)行鑒別。八、治療（一）基本原則。1. 根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所： 疑似、臨床診斷和確

11、 診病例應(yīng)在具備有效隔離和防護(hù)條件的醫(yī)院隔離治療；危重病例 應(yīng)盡早入重癥監(jiān)護(hù)室 （ ICU ）治療。 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中嚴(yán)格采取隔離防護(hù) 措施。2. 一般治療與密切監(jiān)測(cè)。（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)病情變化。（ 2 ）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀靶夭坑?像。（ 3 ）根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻 導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。3. 抗病毒治療。 目前尚無(wú)明確有效的抗 MERS 冠狀病毒藥物。 體外試驗(yàn)表明，利巴韋林和干擾素 -a聯(lián)合治療，具有一定抗病毒 作用，但臨床研究結(jié)果尚不確定。 可在發(fā)病早期試用抗病毒治療， 使用過(guò)程中應(yīng)注意藥

12、物的副作用。4. 抗菌藥物治療。 避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物， 加強(qiáng)細(xì)菌 學(xué)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。5. 中醫(yī)中藥治療。依據(jù)文獻(xiàn)資料， 結(jié)合中醫(yī)治療“溫病， 風(fēng)溫 肺熱”等疾病的經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)下辨證論治：（1）邪犯肺衛(wèi)。 主癥：發(fā)熱，咽痛，頭身疼痛，咳嗽少痰，乏力倦怠，納食 呆滯等。治法：解毒宣肺，扶正透邪 推薦方劑：銀翹散合參蘇飲。 常用藥物：銀花，連翹，荊芥，薄荷，蘇葉，前胡，牛蒡子， 桔梗，西洋參，甘草等。推薦中成藥：連花清瘟顆粒（膠囊） ，清肺消炎丸，疏風(fēng)解毒 膠囊，雙黃連口服液等。（2）邪毒壅肺。主癥：高熱，咽痛，咳嗽痰少，胸悶氣短，神疲乏力，甚者 氣喘，腹脹便

13、秘等。治法：清熱瀉肺，解毒平喘 推薦方劑：麻杏石甘湯、宣白承氣湯合人參白虎湯。 常用藥物：麻黃，杏仁，生石膏，知母，浙貝母，桑白皮， 西洋參等。加減：腑實(shí)便秘者合桃仁承氣湯。 可根據(jù)病情選用中藥注射液： 熱毒寧注射液， 痰熱清注射液， 血必凈注射液，清開靈注射液等。（3）正虛邪陷。 主癥：高熱喘促，大汗出，四末不溫，或伴見(jiàn)神昏，少尿或 尿閉。治法：回元固脫，解毒開竅 推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。 常用藥物：紅參，麥冬，五味子，制附片，山萸肉等。 可根據(jù)病情選用中藥注射液：生脈注射液，參附注射液，參 麥注射液。（ 4 ）正虛邪戀。主癥：乏力倦怠， 納食不香，午后低熱， 口干咽干， 或咳嗽。 治法：益氣健脾，養(yǎng)陰透邪 推薦方劑：沙參麥門冬湯合竹葉石膏湯。常用藥物：沙參，麥冬，白術(shù)，茯苓，淡竹葉，生石膏，山 藥，陳皮等。（二）重癥病例的治療建議。重癥和危重癥病例的治療原則是在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治