病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范

1、 WS/T 5102016 2017.6.1實施 病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范1 范圍 本標準規(guī)定了病區(qū)醫(yī)院感染管理要求、布局與設施、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染預防與控制、職業(yè)防護。 本標準適用于醫(yī)院病區(qū)的醫(yī)院感染管理。醫(yī)院其他部門可參照執(zhí)行。2 規(guī)范性引用文件 下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。 GBZ/T 213血源性病原體職業(yè)接觸防護導則 GB 19193 疫源地消毒總則 WS310.1 醫(yī)院消毒供應中心 第1部分：管理規(guī)范 WS 310.2 醫(yī)院消毒供應中心 第2部分：清

2、洗消毒劑滅菌技術操作規(guī)范 WS 310.3 醫(yī)院消毒供應中心 第3部分：清洗消毒劑滅菌效果監(jiān)測標準 WS/T 311醫(yī)院隔離技術規(guī)范 WS/T 312醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 WS/T 313 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 WS/T 367 醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范 WS/T 368 醫(yī)院空氣凈化管理管理規(guī)范醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（中華人民共和國原衛(wèi)生部2004年）3 術語和定義 下列術語和定義適用于本文件。3.1 病區(qū) 由一個護士站統(tǒng)一管理的多個病室（房）組成的住院臨床醫(yī)療區(qū)域，與住院部公用區(qū)域或公用通道由門分隔。一般包括病室（房）、護士站、醫(yī)生辦公室、醫(yī)務人員值班室、治療室、污物間等。3.2

3、病室（房） 病區(qū)內(nèi)住院患者接受醫(yī)學觀察、診療、睡眠、休息和就餐的房間，一般配備床單元、隔離簾、座椅、呼叫系統(tǒng)、氧源、負壓吸引系統(tǒng)、手衛(wèi)生設施、衛(wèi)生間、非醫(yī)療廢物桶等。3.3床單元 病室（房）內(nèi)為每位住院患者配備的基本服務設施，一般包括病床及其床上用品、床頭柜、床邊治療帶等。4 管理要求4.1 醫(yī)院感染管理小組4.1.1 要求 應建立職責明確的病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，負責病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，小組人員職責明確，并落實。4.1.2 人員構成4.1.2.1病區(qū)負責人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責任人。4.1.2.2醫(yī)院感染管理小組人員吧醫(yī)師和護士。4.1.2.3醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對固定人員，

4、醫(yī)師宜具有主治醫(yī)師以上職稱。4.1.3職責4.1.3.1醫(yī)院感染管理小組負責本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，結合本病區(qū)醫(yī)院感染預防工作特點，制定相應的醫(yī)院的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。4.1.3.2根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應的醫(yī)院感染預防與控制措施及流程，并組織落實。4.1.3.3配合醫(yī)院感染管理部門進行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告醫(yī)院感染病例，并應定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實情況進行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，并做好相應記錄。4.1.3.4結合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況，落實醫(yī)院抗菌藥物管理的相關規(guī)

5、定。4.1.3.5負責對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓。4.1.3.6接受醫(yī)院本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導，落實醫(yī)院感染管理相關改進措施，評價改進效果，做好相應記錄。4.2 工作人員4.2.1 應積極參加醫(yī)院感染管理相關知識和技能的培訓。4.2.2應遵守標準預防的原則，落實標準預防的具體措施，手衛(wèi)生應遵循WS/T 313的要求；隔離工作應遵循WS/T 311的要求；消毒滅菌工作應遵循WS/T 367的要求。4.2.3 應遵循醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進行報告。4.2.4應開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進行報告。4.2.5 應了解本病區(qū)、本專業(yè)相關醫(yī)院感染特點，包

6、括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。4.2.6在從事無菌技術診療操作如注射、治療、換藥等時，應遵守無菌技術操作規(guī)程。4.2.7 應遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。4.2.8 保潔員、配膳員等掌握與本職工作相關的清潔、消毒等知識與技能。4.3教育與培訓4.3.1病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應定期組織本病區(qū)醫(yī)務人員學習醫(yī)院感染管理相關知識，并做好考核。4.3.2病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關知識，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個人防護等，并根據(jù)其知識掌握情況開展相應的培訓與指導。4.3.3病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應對患者、陪護及其相關人員進行醫(yī)院感染管理相

7、關知識如手衛(wèi)生、隔離等宣傳及教育。5 布局與設施5.1病區(qū)內(nèi)病房（室）、治療室等各功能區(qū)域的房間應布局合理，潔污分區(qū)明確。5.2收治傳染病患者的醫(yī)院應具有隔離條件，獨立設區(qū)，病房內(nèi)通風良好。5.3設施、設備應符合醫(yī)院感染防控要求，應設有適于隔離的房間和符合WS/T 313要求的手衛(wèi)生設施。5.4治療室等診療區(qū)域內(nèi)應分區(qū)明確，潔污分開，配備手衛(wèi)生設施；應保持清潔干燥，通風良好。沒有與室外直接通風條件的房間應配置空氣凈化裝置。5.5新建、改建病房（室）宜設置獨立衛(wèi)生間，多人房間的床間距應大于0.8m，床單元之間可設置隔簾，病室床位數(shù)單排不應超過3床；雙排不應超過6床。6 醫(yī)院感染監(jiān)測與報告6.1醫(yī)

8、院感染病例監(jiān)測6.1.1病區(qū)醫(yī)務人員應按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染及其相關監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等，監(jiān)測方法應遵循WS/T 312的要求。6.1.2病區(qū)醫(yī)務人員應按照醫(yī)院要求報告醫(yī)院感染病例，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的感染危險因素進行分析，并及時采取有效控制措施。6.1.3病區(qū)醫(yī)務人員應根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控主要特點開展針對性風險因素進行分析，并及時報告醫(yī)院感染管理部門，并配合調(diào)查，認真落實感染控制措施。6.1.4 如發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時，應當遵循疫情報告屬地管理原則，按照國務院

9、或衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時限報告。6.2 消毒相關監(jiān)測6.2.1應根據(jù)病區(qū)采用的消毒方法，按照WS/T 367要求開展相應監(jiān)測。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑，過氧乙酸等時，應現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進行濃度監(jiān)測，符合要求后方可使用。6.2.2采用紫外線燈進行物體表面及空氣消毒時，應按照WS/T 367的要求，監(jiān)測紫外線燈輻照強度。6.2.3 懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑等污染有關時，應對空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑進行監(jiān)測，并針對目標微生物進行檢測。7 醫(yī)院感染預防與控制7.1標準預防措施7.1.1進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等

10、工作時應戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進行手衛(wèi)生手消毒。7.1.2在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，應戴醫(yī)用外科口罩、防護眼鏡或防護面罩；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，應穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。7.1.3在進行侵襲性診療、護理操作過程中，如在置入導管、經(jīng)椎管穿刺等時，應戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護用品，并保證光線充足。7.1.4使用后針頭不應回套針帽，確需回帽應單手操作或使用器械輔助；不應用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應直接放入耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復使用的銳器，應放在防刺的容器內(nèi)密閉運輸和處理。7.1.6應密封

11、運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。7.1.7有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務人員等應采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀）相關感染控制措施。7.2手衛(wèi)生7.2.1應配備符合WS/T 313 要求的設施，包括洗手池、清潔劑、干手設施如干手紙巾、速干手消毒劑等，設施位置應方便醫(yī)務人員、患者和陪護人員使用；應有醒目、正確的手衛(wèi)生標識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。7.2.2清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。7.2.3應有醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進。7.3清潔與消毒7.3.1 應保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。7.3.2應按照消毒管理方

12、法，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，所使用物品應達到以下要求：a） 進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；b） 接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒；c） 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應一用一滅菌；d） 使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應符合國家有關規(guī)定；e） 一次性使用的醫(yī)療器械、器具應一次性使用。7.3.3診療用品的清潔與消毒7.3.3.1重復使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應遵循WS 310.1WS 310.3的規(guī)定進行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診

13、器、監(jiān)護儀導聯(lián)、血壓計袖帶等應保持清潔，被污染時應及時清潔與消毒。7.3.3.2濕化水、濕化瓶、呼吸機管路、呼吸機等的清潔、消毒與更換，應遵循有關標準的規(guī)定。7.3.3.3治療車上物品應擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。7.3.4患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒7.3.4.1生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐飲具等，應保持清潔、個人專用，定期消毒；患者出院、轉院或死亡后應對其使用過的生活衛(wèi)生用品應進行終末消毒。7.3.4.2 有條件的病區(qū)污物間可配置便器清洗消毒器。7.3.4.3對傳染病患者及其

14、用物按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒、隔離和管理措施。7.3.5 床單元的清潔與消毒7.3.5.1應進行定期清潔和（或）消毒，遇污染應及時清潔與消毒；患者出院時進行終末消毒。7.3.5.2床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應一人一更換；患者住院時間超過一周時，應每周更換；被污染時應及時更換。更換后的用品應及時清洗與消毒。7.3.5.3被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品,應定期清洗與消毒；被污染時應及時更換，清洗與消毒。7.3.5.4甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應按照GB 19193相關要求處理。7.

15、3.5.5 消毒方法應合法、有效，其使用方法與注意事項等應遵循產(chǎn)品的使用說明。7.3.6物體表面、地面的清潔與消毒7.3.6.1物體表面（包括監(jiān)護儀器、設備等的表面）應每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時應及時清潔與消毒。7.3.6.2擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。7.3.7應保持通風良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r應進行空氣消毒，消毒方法應遵循WS/T 363的相關要求。7.4隔離7.4.1隔離措施應遵循WS/T 311的要求。7.4.2應根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離，飛沫隔離或空氣隔

16、離措施，標識正確、醒目。7.4.3隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病患者，除確診為同種病原體感染之外，應安置在單人隔離房間。7.4.4隔離患者的物品應專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉院、死亡后應進行終末消毒。7.4.5接觸隔離患者的工作人員，應按照隔離要求，穿戴相應的隔離防護用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進行手衛(wèi)生。7.5呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關泌尿道感染、手術部感染、多重耐藥菌感染等預防與控制應遵循有關標準的規(guī)定。7.6抗菌藥物的使用管理7.6.1應遵循抗菌藥物臨床應用管理辦法進行抗菌藥物使用管理。7.6.2應對感染患者及時采集標本送檢，并參

17、考臨床微生物標本檢測結果，結合患者的臨床表現(xiàn)等，合理相應處方權的醫(yī)師開具處方。7.6.3應對抗菌藥物臨床應用實行分級管理。7.6.4使用特殊使用級抗菌藥物應掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診后，由具有相應處方權的醫(yī)師開具處方。7.6.5手術預防使用抗菌藥時間應控制在術前30min2h（剖宮產(chǎn)手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程應合理。7.7消毒物品與無菌物品的管理7.7.1應根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。7.7.2抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應超過2h；啟封抽吸的各種溶媒不應超過24h。7.7.3無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時間

18、不應超過24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h。7.7.4碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效期應遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使用期限的應根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標低于100CFU/mL。連續(xù)使用最長時間不應超過7d；對于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應超過24h。7.7.5盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器，應達到相應的消毒與滅菌水平。7.8一次性醫(yī)療器械的管理7.8.1 一次性醫(yī)療器械因一次性使用。7.8.2一次性醫(yī)療器械應有醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用。7.8.3

19、使用前應檢查包裝完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用。7.8.4使用過程中密切觀察患者反應，如發(fā)生異常，應立即停止使用，做好留樣與登記，并及時按照醫(yī)院要求報告，同批未用過的物品應封存?zhèn)洳椤?.8.5用后的一次性醫(yī)療器械的處理，應按7.9中的要求管理。7.9醫(yī)療廢物及污水的管理。7.9.1應做好醫(yī)療廢物的分類。7.9.2醫(yī)療廢物的管理應遵循醫(yī)療廢物管理條例及其配套文件的要求。正確分類與收集，感染性醫(yī)療廢物置黃色廢物袋內(nèi)，銳器置于銳器盒內(nèi)。7.9.3少量的藥物性廢物可放入感染性廢物袋內(nèi)，但應在標簽上注明。7.9.4醫(yī)療廢物容器應符合要求，不遺灑；標識明顯、正確，醫(yī)療廢物不應超過包裝物或容器容量的3/4。應使用有效的封口方式，封閉包裝物或者容器的封口。7.9.5隔離的（疑似）傳染患者或隔離的非傳染病感染患者