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文檔簡(jiǎn)介

1、目 錄案例一:違章清理機(jī)泵,手臂卷入致殘事故2案例二:液堿反竄事故3案例三:儲(chǔ)罐爆炸事故5案例四:尾氣換熱器和催化劑燒毀事故6案例五:物料噴濺傷人事故6案例六:丙烯泄露著火事故8案例七:檢修過(guò)程中物料傷人事故8案例八:熱熔鹽燙傷事故9案例九:熱水燙傷事故10案例一:違章清理機(jī)泵,手臂卷入致殘事故名稱(chēng)違章清理機(jī)泵,手臂卷入致殘公司名稱(chēng)某丙烯酸工廠公司地點(diǎn)上海事故發(fā)生日期2008年5月8日 事故發(fā)生時(shí)間15:50事故發(fā)生區(qū)域丙烯酸裝置精制單元事故編號(hào)事故簡(jiǎn)介:2008年5月8日15:50,XX單位丙烯酸裝置精制單元外操楊某在當(dāng)班期間,按照班長(zhǎng)安排,對(duì)其承包區(qū)域內(nèi)的設(shè)備衛(wèi)生進(jìn)行清理。16:07左右,

2、楊某在擦除阻聚劑配置罐(V-2215)攪拌器電機(jī)外殼灰塵時(shí),不慎將棉布和手一起卷入正在運(yùn)轉(zhuǎn)的攪拌器(A-2215,功率15Kw,轉(zhuǎn)速350r/min)上,造成楊某左臂嚴(yán)重受傷。班長(zhǎng)在接到電話后馬上趕到事故現(xiàn)場(chǎng),緊急停止攪拌,立即搶救并通知控制室叫救護(hù)車(chē)。16:20分左右救護(hù)車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng),立即將傷者送往醫(yī)院進(jìn)行救治,經(jīng)診斷:楊某左肱骨中段粉碎骨折,左尺橈骨中段粉碎骨折,左小臂截肢。事故原因:1. 當(dāng)班操作員楊某違章作業(yè)。在設(shè)備運(yùn)行的情況下,擅自接用棉布擦除運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備上的灰塵,致使棉布和手一起卷入正在運(yùn)轉(zhuǎn)的阻聚劑配置罐攪拌器中,導(dǎo)致事故發(fā)生,是事故發(fā)生的直接原因。2. 作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)危害因素辨識(shí)不足。車(chē)間當(dāng)

3、班班長(zhǎng)在安排外操打掃衛(wèi)生時(shí),沒(méi)有對(duì)此項(xiàng)工作提出具體的安全要求,沒(méi)有對(duì)工作中存在的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施向員工交代清楚,同時(shí),其他操作人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的違章現(xiàn)象沒(méi)有及時(shí)給予制止。3. 安全意識(shí)淡薄,安全技能急需提高。部分員工的安全意識(shí)缺乏,自身的安全防護(hù)能力差,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。事故教訓(xùn):1. 對(duì)所有轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備的旋轉(zhuǎn)裸露部位安裝防護(hù)設(shè)施,從根本上消除安全隱患。2. 在安排日常工作時(shí)要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患認(rèn)真進(jìn)行辨識(shí),制定切實(shí)可靠的防范措施并加以落實(shí),提高各級(jí)人員的安全意識(shí)。3. 加強(qiáng)崗位操作人員的安全培訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全規(guī)定,提高操作員的自我保護(hù)意識(shí)。事故分級(jí) 重大事故3級(jí)事故 4級(jí)事故 5級(jí)事故

4、(包括未遂事故)外部機(jī)構(gòu)介入、新聞媒體報(bào)道、已要求的外部協(xié)助:發(fā)布人電話:手機(jī):郵件:發(fā)布日期和時(shí)間案例二:液堿反竄事故事故名稱(chēng)液堿反竄事故公司名稱(chēng)某丙烯酸工廠公司地點(diǎn)上海事故發(fā)生日期2008年12月7日 事故發(fā)生時(shí)間8:40事故發(fā)生區(qū)域丙烯酸裝置丁酯單元事故編號(hào)事故簡(jiǎn)介:2008年12月7日8時(shí)40分,XX單位丙烯酸裝置丁酯單元崗位操作人員聯(lián)系分廠調(diào)度室,要求進(jìn)行接/配堿作業(yè);10時(shí),丁酯班長(zhǎng)曹某、外操董某打開(kāi)堿罐(V6309)接/配堿流程;11時(shí)20分,調(diào)度通知丁酯單元內(nèi)操申某準(zhǔn)備接收液堿;12時(shí)15分,液堿流量計(jì)FQI4089顯示流量為4t/h,但脫鹽水流量計(jì)FIC4090無(wú)流量,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)

5、檢查流程,發(fā)現(xiàn)FV4090后閥無(wú)法開(kāi)關(guān),操作人員判斷該閥凍堵,即打開(kāi)FV4090旁通閥,F(xiàn)IC4090開(kāi)始顯示流量,經(jīng)調(diào)節(jié)后流量為1.6t/h;12時(shí)21分,氧化單元凝液罐(V8151)電導(dǎo)率測(cè)量?jī)x(AT8001)顯示電導(dǎo)率上升,并報(bào)警超量程(20us/cm)。班長(zhǎng)鮮某通知外操對(duì)凝液系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查;12時(shí)45分,丁酯單元內(nèi)操申某通知班長(zhǎng)曹某堿液罐(V6309)液位LI4081上漲速度過(guò)慢,(12時(shí)15分液位:31.8%,13時(shí)02分液位:32.2%。正常生產(chǎn)時(shí),如系統(tǒng)未接堿液,堿液罐液位每小時(shí)下降約0.25%);曹某、董某趕到現(xiàn)場(chǎng)檢查,判斷進(jìn)堿罐管線不暢,懷疑液堿反竄入脫鹽水系統(tǒng)。曹某立即通

6、知當(dāng)班班長(zhǎng)鮮某及氧化單元主操唐某;13時(shí)07分,操作人員董某在現(xiàn)場(chǎng)處理通進(jìn)液管線, 13時(shí)10分,曹某用PH試紙檢查脫鹽水罐(V1103)PH值,顯示1112,立即報(bào)告班長(zhǎng)鮮某、廠調(diào)度及車(chē)間技術(shù)主任黃某,并進(jìn)行停車(chē)前的準(zhǔn)備;13時(shí)30分,氧化單元手動(dòng)緊急停車(chē)。事故原因:直接原因:脫鹽水調(diào)節(jié)閥FV4090旁通閥內(nèi)漏,致使脫鹽水漏入V6309(丁酯單元堿罐)進(jìn)液管線,造成V6309進(jìn)液管線凍凝不暢,直接導(dǎo)致液堿反竄入脫鹽水系統(tǒng)。間接原因:1. 防凍保溫不完善,對(duì)冬季生產(chǎn)中脫鹽水閥門(mén)可能內(nèi)漏造成管線凍凝的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,未采取有效的防范措施。2. 伴熱保溫設(shè)計(jì)方面存在缺陷。脫鹽水管線、混合器X6309

7、至V6309間管線設(shè)計(jì)上無(wú)伴熱、保溫,在冬季易造成凍凝。3. 流程設(shè)計(jì)存在缺陷。丁酯單元V6309配堿作業(yè)流程設(shè)計(jì)為液堿、脫鹽水在線混合后進(jìn)入混合器(X6309),脫鹽水管線與液堿管線均無(wú)單向閥,在日常生產(chǎn)中存在液堿反竄入脫鹽水系統(tǒng)的隱患。4. 操作規(guī)程編制存在問(wèn)題。按現(xiàn)有的操作規(guī)程操作存在堿液配制管線不通暢時(shí)堿液竄入脫鹽水系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn),且操作規(guī)程沒(méi)有對(duì)此風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別提示。5.崗位操作工在進(jìn)行配堿操作時(shí),未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)配堿管線不通暢,操作過(guò)程中未考慮到可能竄堿的風(fēng)險(xiǎn),處理不當(dāng)。6.操作監(jiān)控及確認(rèn)工作不到位。車(chē)間對(duì)配堿作業(yè)未下發(fā)專(zhuān)項(xiàng)操作卡片,分廠和車(chē)間監(jiān)督檢查不到位。事故教訓(xùn):1. 完善設(shè)計(jì)缺陷:更

8、換內(nèi)漏的脫鹽水FV4090旁通閥;完善配堿系統(tǒng)的保溫,并在X6309至V6309的管線增加熱水伴熱;對(duì)配堿流程進(jìn)行改造,在脫鹽水管線上增加單向閥;待設(shè)計(jì)單位出示設(shè)計(jì)變更后,對(duì)配堿系統(tǒng)流程進(jìn)行改造,將液堿與脫鹽水管線徹底分開(kāi),防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。2. 認(rèn)真排查裝置各單元物料及公用工程系統(tǒng)存在的隱患,重新審核操作規(guī)程,制定預(yù)防措施,完善操作步驟,使規(guī)程更具合理性。3. 對(duì)配堿作業(yè)等日常間斷操作,編制專(zhuān)項(xiàng)操作卡片,并將“四有一卡”管理工作,切實(shí)落實(shí)到每項(xiàng)作業(yè)中,以提高規(guī)程的執(zhí)行力。 4. 強(qiáng)化員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作,刻苦學(xué)習(xí)、鉆研技術(shù)、熟練業(yè)務(wù)、提高員工技能。使全體員工做到思想上高度重視,執(zhí)行中落實(shí)到位

9、。切實(shí)提高全員的安全意識(shí),做到警鐘長(zhǎng)鳴。事故分級(jí) 重大事故 3級(jí)事故 4級(jí)事故 5級(jí)事故(包括未遂事故)外部機(jī)構(gòu)介入、新聞媒體報(bào)道、已要求的外部協(xié)助:發(fā)布人電話:手機(jī):郵件:發(fā)布日期和時(shí)間案例三:儲(chǔ)罐爆炸事故事故名稱(chēng)儲(chǔ)罐爆炸事故公司名稱(chēng)XX公司XX車(chē)間公司地點(diǎn)南京事故發(fā)生日期2006年11月3日事故發(fā)生時(shí)間3:50事故發(fā)生區(qū)域XX公司XX車(chē)間事故編號(hào)事故簡(jiǎn)介:2006年11月3日,XX公司XX車(chē)間停產(chǎn)檢修,中間儲(chǔ)罐(500m3)也停止使用。11月12日凌晨約3:50分左右,儲(chǔ)罐內(nèi)丙烯酸突然發(fā)生聚合反應(yīng)造成爆燃,瞬間將丙烯酸罐蓋炸飛,其中罐頂飛落到600米外的另一公司廠門(mén)口的草地上。爆燃時(shí),企業(yè)

10、和周邊企業(yè)因沖擊波影響,有部分門(mén)窗玻璃震碎,相鄰工廠的3名工人在清理震碎玻璃時(shí)不慎劃傷。事發(fā)后企業(yè)立即啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案,出動(dòng)專(zhuān)職消防隊(duì)十分鐘內(nèi)將火勢(shì)控制并撲滅,公安消防接報(bào)后立即趕到現(xiàn)場(chǎng),但未出水。事故原因:1. 溫度升高(DCS記錄儀上最高達(dá)75度)導(dǎo)致丙烯酸聚合反應(yīng)大量放熱,形成混合性爆炸氣體引起爆炸(儲(chǔ)罐內(nèi)丙烯酸正常溫度應(yīng)控制在20度40度)。2. 安全管理與防范措施不到位。丙烯酸儲(chǔ)罐屬于常壓罐,對(duì)儲(chǔ)罐尚余的20噸丙烯酸,在生產(chǎn)裝置進(jìn)行停產(chǎn)檢修和儲(chǔ)罐停用時(shí)疏于安全管理。事故教訓(xùn):1. 加強(qiáng)開(kāi)車(chē)前的系統(tǒng)檢查,強(qiáng)化工藝管理及操作技能的培訓(xùn);2. 在不具備開(kāi)車(chē)條件的情況下,堅(jiān)決不要開(kāi)車(chē)。事故分級(jí)

11、 重大事故 3級(jí)事故 4級(jí)事故5級(jí)事故(包括未遂事故)外部機(jī)構(gòu)介入、新聞媒體報(bào)道、已要求的外部協(xié)助:發(fā)布人電話:手機(jī):郵件:發(fā)布日期和時(shí)間案例四:尾氣換熱器和催化劑燒毀事故事故名稱(chēng)尾氣換熱器和催化劑燒毀事故公司名稱(chēng)XX公司XX車(chē)間公司地點(diǎn)廣州事故發(fā)生日期2005年10月7日事故發(fā)生時(shí)間8:30事故發(fā)生區(qū)域XX公司XX車(chē)間事故編號(hào)事故簡(jiǎn)介:2005年10月7日,XX公司XX車(chē)間丙烯酸尾氣催化氧化處理系統(tǒng)在開(kāi)車(chē)過(guò)程中,現(xiàn)場(chǎng)操作工發(fā)現(xiàn)尾氣換熱器(位于二樓)向地上掉鐵水,現(xiàn)場(chǎng)緊急救火。事后發(fā)現(xiàn)尾氣換熱器和催化劑均被燒毀事故原因:在開(kāi)工丙烯壓力調(diào)節(jié)指示不準(zhǔn),且現(xiàn)場(chǎng)丙烯副線閥全開(kāi)的情況下,操作工將0.5M

12、Pa(G)的丙烯未經(jīng)減壓后直接經(jīng)過(guò)丙烯副線直接進(jìn)入催化氧化處理系統(tǒng)。導(dǎo)致氣體經(jīng)過(guò)反應(yīng)器的絕熱溫升太高,并在尾氣換熱器里發(fā)生燃燒,最終導(dǎo)致尾氣換熱器和催化劑燒毀的事故。事故教訓(xùn):1. 加強(qiáng)開(kāi)車(chē)前的系統(tǒng)檢查,強(qiáng)化工藝管理及操作技能的培訓(xùn);2. 在不具備開(kāi)車(chē)條件的情況下,堅(jiān)決不要開(kāi)車(chē)。事故分級(jí) 重大事故 3級(jí)事故 4級(jí)事故 5級(jí)事故(包括未遂事故)外部機(jī)構(gòu)介入、新聞媒體報(bào)道、已要求的外部協(xié)助:發(fā)布人電話:手機(jī):郵件:發(fā)布日期和時(shí)間案例五:物料噴濺傷人事故事故名稱(chēng)物料噴濺傷人事故公司名稱(chēng)XX公司XX車(chē)間公司地點(diǎn)長(zhǎng)春事故發(fā)生日期2002年7月29日事故發(fā)生時(shí)間7:00事故發(fā)生區(qū)域XX公司XX車(chē)間事故編號(hào)

13、事故簡(jiǎn)介:2002年7月29日早7:00左右,XX裝置XX車(chē)間FV2006調(diào)節(jié)閥堵塞,儀表檢修人員在領(lǐng)班曹XX的帶領(lǐng)下,一行三人來(lái)到檢修現(xiàn)場(chǎng),現(xiàn)場(chǎng)操作人員不將調(diào)節(jié)閥的前后保護(hù)閥關(guān)上,倒淋閥打開(kāi)放料后,就交給儀表檢修,先將調(diào)節(jié)閥壓蘭處的螺絲卸下,晃動(dòng)閥體,見(jiàn)無(wú)物料流出,就將閥體從調(diào)節(jié)閥上拔出,這時(shí),管內(nèi)殘存物料從倒淋上流出,(物料由于負(fù)壓托住,漏氣后流出),將曹XX的腿部潑傷,曹XX本人馬上到三樓找水管進(jìn)行沖洗,后感覺(jué)無(wú)事,將褲腳挽起,沒(méi)有換掉工作鞋,發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重時(shí),到醫(yī)院治療。事故原因:1. 曹XX從基礎(chǔ)部二處調(diào)到一處時(shí)間短,對(duì)車(chē)間的物料性質(zhì)了解不夠,對(duì)突發(fā)事件應(yīng)采取的應(yīng)急措施掌握不足,是造成本次

14、事故的主要原因。2. 曹XX作為儀表領(lǐng)導(dǎo),對(duì)進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)做的安全事項(xiàng)考慮不周,缺乏自我保護(hù)意識(shí)。3. 化工與檢修交接不清,處理殘物物料不得當(dāng)。事故教訓(xùn):1. 各部門(mén)對(duì)換崗人員和新來(lái)人員要加強(qiáng)培訓(xùn),經(jīng)嚴(yán)格考試后方可獨(dú)立操作。2. 加強(qiáng)員工對(duì)周?chē)h(huán)境化工物料物化性質(zhì)的學(xué)習(xí),讓員工熟練掌握應(yīng)急處理措施。3. 加強(qiáng)員工三級(jí)安全教育,從根本上加強(qiáng)員工對(duì)安全的重視。4. 加強(qiáng)各部門(mén)工作之間的溝通,工作要相互配合。事故分級(jí) 重大事故 3級(jí)事故 4級(jí)事故 5級(jí)事故(包括未遂事故)外部機(jī)構(gòu)介入、新聞媒體報(bào)道、已要求的外部協(xié)助:發(fā)布人電話:手機(jī):郵件:發(fā)布日期和時(shí)間案例六:丙烯泄露著火事故事故名稱(chēng)丙烯泄露著火事故公

15、司名稱(chēng)XX公司XX車(chē)間公司地點(diǎn)上海事故發(fā)生日期1997年9月12日事故發(fā)生時(shí)間16:40事故發(fā)生區(qū)域XX公司XX車(chē)間事故編號(hào)事故簡(jiǎn)介:1997年9月12日16時(shí)40分左右,XX裝置XX車(chē)間丙烯蒸發(fā)器(E720)封頭法蘭處,因丙烯氣體泄露著火。經(jīng)崗位員工撲救十幾分鐘后熄滅?;馂?zāi)造成E720聚胺脂泡沫保溫層燒毀1平方米。正在進(jìn)行的反應(yīng)器開(kāi)車(chē)中斷。十三時(shí)二時(shí)許E720恢復(fù)正常,空氣升溫繼續(xù)進(jìn)行。事故原因:經(jīng)對(duì)事故的分析及調(diào)查認(rèn)為,事故主要原因?yàn)镋720封頭檢修時(shí)沒(méi)有把正,法蘭密封失效造成丙烯泄露產(chǎn)生靜電著火,其次車(chē)間缺乏經(jīng)驗(yàn),對(duì)E720打壓檢查后恢復(fù)了法蘭保溫,從而影響對(duì)事故的預(yù)防。事故教訓(xùn):加強(qiáng)員

16、工操作規(guī)程的學(xué)習(xí)培訓(xùn),及時(shí)處理現(xiàn)場(chǎng)跑冒滴漏,避免物料泄露。事故分級(jí) 重大事故 3級(jí)事故 4級(jí)事故5級(jí)事故(包括未遂事故)外部機(jī)構(gòu)介入、新聞媒體報(bào)道、已要求的外部協(xié)助:發(fā)布人電話:手機(jī):郵件:發(fā)布日期和時(shí)間案例七:檢修過(guò)程中物料傷人事故事故名稱(chēng)檢修過(guò)程中物料傷人事故公司名稱(chēng)XX公司XX車(chē)間公司地點(diǎn)上海事故發(fā)生日期1996年7月26日事故發(fā)生時(shí)間15:00事故發(fā)生區(qū)域XX公司XX車(chē)間事故編號(hào)事故簡(jiǎn)介:1996年7月26日,XX裝置XX車(chē)間上午檢修P231A泵,(原因:機(jī)械封滲漏),下午檢修完畢,15時(shí)左右,機(jī)械通知負(fù)責(zé)U200的現(xiàn)場(chǎng)化工王XX進(jìn)行試泵,王XX進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)后將底部倒淋泄清閥關(guān)好,按規(guī)定給

17、泵脫氣,脫氣后啟動(dòng)泵,當(dāng)壓頭壓力升到0.4MPA時(shí),去開(kāi)泵的出口時(shí),丙烯酸從泵的機(jī)械封循環(huán)管絲頭處濺出,正好濺到王XX的胸部和臉部。王XX立即用大量水進(jìn)行沖洗,由于面積較大,胸部和臉部已經(jīng)開(kāi)始紅腫,最后到醫(yī)院治療。事故原因:1. 化工與檢修交接不清,處理殘物物料不得當(dāng)。事故教訓(xùn):1. 加強(qiáng)員工對(duì)周?chē)h(huán)境化工物料物化性質(zhì)的學(xué)習(xí),讓員工熟練掌握應(yīng)急處理措施。2. 加強(qiáng)各部門(mén)工作之間的溝通,工作要相互配合。事故分級(jí) 重大事故 3級(jí)事故 4級(jí)事故 5級(jí)事故(包括未遂事故)外部機(jī)構(gòu)介入、新聞媒體報(bào)道、已要求的外部協(xié)助:發(fā)布人電話:手機(jī):郵件:發(fā)布日期和時(shí)間案例八:熱熔鹽燙傷事故事故名稱(chēng)熱熔鹽燙傷事故公司

18、名稱(chēng)XX公司XX車(chē)間公司地點(diǎn)上海事故發(fā)生日期1995年3月1日事故發(fā)生時(shí)間13:10事故發(fā)生區(qū)域XX公司XX車(chē)間事故編號(hào)事故簡(jiǎn)介:1995年3月1日13時(shí)10分,XX裝置XX車(chē)間U200單元操作工王XX同領(lǐng)班李XX進(jìn)行清理D102泄漏凝固的熔鹽。在清理上部管線上凝固的熔鹽時(shí),由于不夠高,旁邊有一盛滿(mǎn)熔鹽的小桶,王XX先用腳在上面探一下,認(rèn)為已凝固,就將右腳踩在上面,由于熔鹽只在表面凝固,而桶內(nèi)應(yīng)是熔融狀態(tài),踩在后右腳即掉入桶內(nèi),至使右腳面燙傷,隨即送入醫(yī)院治療。醫(yī)院診斷為2度燙傷,燙傷面積1%。事故原因:1. 作業(yè)人員對(duì)車(chē)間的物料性質(zhì)了解不夠,對(duì)突發(fā)事件應(yīng)采取的應(yīng)急措施掌握不足,是造成本次事故的主要原因。2. 作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不充分,員工缺乏自我保護(hù)意識(shí)。事故

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