糖尿病患者調(diào)查問卷

1、糖尿病調(diào)查問卷我們希望通過問卷調(diào)查的方式來了解大家對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)和與本病相關(guān)的危險(xiǎn)行為，以便更好地人民采取健康的生活方式，從而達(dá)到降低人民的糖尿發(fā)病率，同時(shí)通過對(duì)糖尿病患者的健康行為干預(yù)，從而達(dá)到減少并發(fā)癥發(fā)生目的。我們會(huì)對(duì)你所有的信息保密，請(qǐng)您根據(jù)本人的實(shí)際情況填寫。（請(qǐng)你在下劃線上填寫或在所選項(xiàng)目的序號(hào)上打）一、基本信息1、性別：（1）男（2）女2、年齡：歲3、民族：（1）漢（2）其他4、身高:米；體重:千克；BMI:kg/m2；胸圍：；腰圍：；臀圍；血壓:/mmHg5、文化程度：（1）未接受正規(guī)學(xué)校教育（2）小學(xué)沒畢業(yè)（3）小學(xué)畢業(yè)（4）初中畢業(yè)（5）高中/中專畢業(yè)（6）大本/大專畢業(yè)（

2、7）研究生畢業(yè)及以上6、目前的婚姻狀況：（1）單身（2）分居（3）喪偶（4）離婚（5）同居（6）已婚7、職業(yè)（1）農(nóng)林牧漁水利業(yè)生人員（2）生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及關(guān)人員（3）機(jī)關(guān)及群團(tuán)工作人員（4）企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人（5）商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員（6）專業(yè)技術(shù)人員（7）離退休人員（8）其他二、疾病信息1、您發(fā)現(xiàn)血糖異常的時(shí)間是：2、您有糖尿病家屬史嗎？1、有2、無3、您還有其他慢性病嗎？（1）無（2）高血壓（3）冠心?。?）高脂血癥（5）腦卒中（6）脂肪肝（7）其他：4、您是如何發(fā)現(xiàn)血糖異常？（1）定期體檢發(fā)現(xiàn)（2）因有不適至醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)5、您多久體檢一次？（1）半年（2）一年（3）兩年（4）從不主動(dòng)

3、體檢6、您有沒有采取措施來控制血糖？（1）有（2）沒有（3）有過，但沒有堅(jiān)持7、您采取了什么措施來控制血糖？（可多選）（1）按醫(yī)囑服藥（2）控制飲食（3）適量運(yùn)動(dòng)（4）戒煙（5）其它三、生活習(xí)慣1、您目前是否飲酒？（指平均每周飲酒兩次或以上，持續(xù)一年以上，飲酒但低于此標(biāo)準(zhǔn)的選擇“偶爾”）（1）否（2）偶爾（3）是，現(xiàn)在（4）以前飲，現(xiàn)在不飲【選（1）跳至6，選（3）跳過5戒酒】2、如是，開始飲酒年齡為（周歲）：3、已經(jīng)飲酒多少年？4、飲酒種類及量：【未飲用不填】1）白酒（度數(shù)為：）次/周兩/次2）啤酒（度數(shù)為：）次/周兩/次3）色酒（度數(shù)為：）次/周兩/次5、戒酒（1）是否已經(jīng)戒煙酒？（2）已

4、經(jīng)戒酒多少年？（3）戒酒原因：患病經(jīng)濟(jì)原因家庭反對(duì)認(rèn)識(shí)到飲酒的危害其他：6、現(xiàn)在（或曾經(jīng)）是否吸煙？（1）否（2）是【選（1）跳至11，選（2）跳過9戒煙】7、若吸煙，每天吸煙支數(shù)（1）偶爾吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上8、吸煙年限：年9、在是否戒煙（1）否（2）是10、戒煙年限：年11、您喝牛奶或豆?jié){嗎？如何喝的？（1）從來不喝（2）偶爾喝（3）每天一袋（4）每天二袋以上12、您的口味如何？（1）喜歡清淡的飲食（2）差不多，不咸也不淡（3）喜歡吃的咸一點(diǎn)13、您的一日三餐規(guī)律否？能按時(shí)吃嗎？（1）很規(guī)律（2）比較規(guī)律（3）不規(guī)律，時(shí)間也不能保證14、您早上一般吃早餐嗎？1）

5、一般都吃（2）偶爾吃（3）不吃15、您經(jīng)常在家吃飯嗎？（1）在家吃飯多（2）不，一般都下館子16、您是素食主義者嗎？（1）是，我只吃素（2）我一般吃素，但也吃魚（3）不是，我吃葷比較多（4）不是，但我吃素多，吃葷較少17、您有沒有吃零食的習(xí)慣？（1）從來不吃（2）不常吃（3）有，很喜歡18、您吃飯吃幾分飽？（1）七八分飽（2）十分飽（3）每次吃撐19、您的飲食搭配合理嗎？（1）關(guān)注食物營養(yǎng)，注意營養(yǎng)搭配（2）一般葷素對(duì)半（3）肉食較多，素菜偏少（4）大部分吃葷菜，很少吃素菜20、您蔬菜、水果吃得如何？（1）有么吃一點(diǎn)，沒有就不吃（2）平均一天內(nèi)能吃上半斤左右（3）平均一天內(nèi)能吃上一斤左右（4）保證天天吃，總量1斤以上21、如果有吃水果的話，一般在什么時(shí)候吃？（1）飯前2小時(shí)（2）飯后2小時(shí)（3）想吃的時(shí)候就吃（4）睡前22、您進(jìn)行鍛煉嗎？（1）不鍛煉（2）偶爾鍛煉（3）每天半小時(shí)，每周五天（4）天天半小時(shí)以上23、您每天保證7-8