《浙江省綜合醫(yī)院等級評審標準(征求意見稿Ⅱ)》修改更正說明

1、?浙江省綜合醫(yī)院等級評審標準征求意見稿n»修改更正說明根據(jù)有關(guān)單位和醫(yī)院對?浙江省綜合醫(yī)院等級評審標準征求意見稿n»的反應(yīng)意見和建議,為了更好的表達標準了科學(xué)性、適宜性和可操作性,對?浙江省綜合醫(yī)院等級評審標準征求意見稿n»進行了完善和修訂,特將修改更正之處說明如下：、一類指標第一頁,依法執(zhí)業(yè),檢查方法“首先查同級衛(wèi)生監(jiān)察部門提供的有關(guān)行政處分資料更正為“首先查同級衛(wèi)生監(jiān)督部門提供的有關(guān)行政處分資料、二類指標1 .以下指標已修改,按下表進行檢查編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果是否達標4急診科床位數(shù)搶救床位占核定床位數(shù)的百分比含EICU:三級甲等2.0%,EIC

2、U不少于6張三級乙等1.8%,EICU不少于4張二級醫(yī)院?1.0%急診留觀床位數(shù)占核定床位數(shù)的百分比>2.0%評審前一年醫(yī)院業(yè)務(wù)報表實地考查急診科搶救床位數(shù)含EICU:張EICU床位數(shù)：張留觀床位數(shù)：張是口含口10衛(wèi)技人員學(xué)位數(shù)三級甲等：博士數(shù)>10碩士數(shù)>60三級乙等：博士數(shù)>1碩士數(shù)>20二級甲等：碩士數(shù)>5評審前季度末人事花名冊抽查執(zhí)業(yè)注冊、學(xué)位證書博士數(shù)：名碩士數(shù)：名是口含口11主要職能科室三級醫(yī)院應(yīng)設(shè)立：院辦、黨辦、監(jiān)察、人事、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、科教、門辦、護理、院感、公共衛(wèi)生預(yù)防保健、醫(yī)保、信息、設(shè)備、財務(wù)、總務(wù)、保衛(wèi)二級醫(yī)院應(yīng)設(shè)立：院辦黨辦、監(jiān)察、人

3、事保衛(wèi)、醫(yī)務(wù)質(zhì)控、門辦醫(yī)保、護理、院感、公共衛(wèi)生預(yù)防保健、信息、設(shè)備、財務(wù)、總務(wù)根據(jù)醫(yī)院實際情況功能相近的科室可以整合人事任命文件、現(xiàn)場查看符合口不符合口是口含口區(qū)域外住院病人比例三級甲等：噎分20%查連續(xù)住院號病歷300份區(qū)域外住院病人比是口14三級乙等：噎分10%例：%合口34國家、省、市級學(xué)協(xié)會分支機構(gòu)主委數(shù)三級甲等：省級醫(yī)院省級以上主委?3名.市級醫(yī)院省級以上副主委?3名三級乙等：省級以上副主委?1名或市級以上主委?2名二級甲等：市級以上副主委?1名或市級以上委員?3名查國家、省,、市學(xué)協(xié)會相關(guān)資料省級以上主委數(shù)：省級以上副主委數(shù)：市級以上主委數(shù)：市級以上副主委數(shù)：市級以上委員數(shù)：是口

4、含口58單病種治理三級醫(yī)院?6個病種二級甲等：啟動單病種治理試點工作實施單病種治理方案、方案；現(xiàn)場抽查單病種治理實施數(shù)：是口含口2 .以下內(nèi)容進行了局部修改頁碼編號評審內(nèi)容原標準標準更止57主要臨床科室衛(wèi)技人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)配備眼科三甲醫(yī)院2A眼科三甲醫(yī)院1A712主要臨床科室二級醫(yī)院ICU二級醫(yī)院ICU二甲713主要醫(yī)技科室二級醫(yī)院內(nèi)鏡室二級醫(yī)院增加“理療科1027手術(shù)類別查連續(xù)3個月的麻醉記錄單或HIS系統(tǒng)查連續(xù)3個月的手術(shù)室或其他部門記錄單或HIS系統(tǒng)1340繼續(xù)教育醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對象的學(xué)分達標率為100%醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對象的學(xué)分達標率為85%1443院務(wù)公開檢查方法：(1)(2)(3

5、)檢查方法增加4查看會議記錄及有美公開場所1444醫(yī)保治理醫(yī)保病人自費費用比例醫(yī)保目錄外的費用比例5%醫(yī)保病人自費費用比例醫(yī)保目錄外的費用比例工10%1445職業(yè)防護檢查方法查防保科資料查公共衛(wèi)生預(yù)防保健科資料1547人力資源治理準入標準4建立專業(yè)技術(shù)檔案建立專業(yè)技術(shù)檔案含電子檔案197重大醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故準入標準2醫(yī)療事故發(fā)生率=醫(yī)療事故數(shù)/出院病人數(shù)W0.2%.假設(shè)實施第二方調(diào)處處理醫(yī)療糾紛一年以上的,醫(yī)療事故發(fā)生率W本地區(qū)平均醫(yī)療事故率醫(yī)療事故發(fā)生率=醫(yī)療事故數(shù)/出院病人數(shù)w0.2%.假設(shè)實施第二方調(diào)處處理醫(yī)療糾紛一年以上的,醫(yī)療事故發(fā)生率w0.3%.2115實驗室資格準入評審內(nèi)容

6、：實驗室資格準入檢查方法：檢查省,、市衛(wèi)生行政部門批準文件或牌匾評審內(nèi)容：實驗室資質(zhì)檢查方法：檢查合格證實2424自身輸血三級醫(yī)院：開展貯存式自身輸血；開展術(shù)中急性等容性血液稀釋和回收式自身輸血技術(shù)二級醫(yī)院：開展貯存式自身輸血和回收式自身輸血技術(shù)三級醫(yī)院：開展貯存式自身輸血；開展稀釋式和回收式自身輸血技術(shù)二級甲等：開展貯存式自身輸血和回收式自身輸血年2919急診科技術(shù)指標病種增加操作技術(shù)見附表29增加肛腸外科手術(shù)見附表三類指標蟲他編R評審內(nèi)容原標準標準更止5061建立醫(yī)療質(zhì)量治理信息數(shù)據(jù)庫評審內(nèi)容：建立醫(yī)療質(zhì)量治理信息數(shù)據(jù)庫檢查要點：1收集和整理醫(yī)療質(zhì)量治理數(shù)據(jù)內(nèi)容見附件,集中歸口治理2對收集

7、數(shù)據(jù)進行適當分析,用于質(zhì)量持續(xù)改進評審內(nèi)容：建立醫(yī)療質(zhì)量治理信息分析制度檢查要點：1收集和整理醫(yī)療質(zhì)量治理數(shù)據(jù)2對收集數(shù)據(jù)進行適當分析,用于質(zhì)量持續(xù)改良5679急診科布局、設(shè)備設(shè)施、人員配置合理檢查要點：234增加一項檢查要點：吸引器、監(jiān)護儀每床搶救床+EICU1臺,三級醫(yī)院呼吸機每床搶救床+EICU0.5臺以上檢查方法：現(xiàn)場檢查66105合理配置人力資源、落實ICU的人員準入制度檢查要點：1醫(yī)師與床位數(shù)之比應(yīng)大于0.8:1,在崗護士與床位數(shù)比例大于3:1醫(yī)師與床位數(shù)之比應(yīng)大于0.8:1,在崗護士與床位數(shù)比例大于2.5:171121康復(fù)醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合要求檢查要點：3有固定的康復(fù)治療師應(yīng)配備中醫(yī)約康復(fù)師,康復(fù)醫(yī)學(xué)科應(yīng)當有固定的康復(fù)護士,且不少于在崗護士的50%責任護士必須經(jīng)過專門培訓(xùn)有固定的康復(fù)治療師包括中醫(yī)藥康復(fù)治療師,康復(fù)醫(yī)學(xué)科應(yīng)當有固定的康復(fù)護士,且不少于在崗護士的50%責任護士必須經(jīng)過專門培訓(xùn)附表科室序號操作技本