2022年密閉式體外循環(huán)在非心臟手術(shù)中的應(yīng)用

1、【關(guān)鍵詞】 非心臟手術(shù), 摘要：目的探討密閉式體外循環(huán)在非心臟手術(shù)中的應(yīng)用。方法回憶性總結(jié)263例不同病種的患者以不同的轉(zhuǎn)流途徑進(jìn)展密閉式體外循環(huán)所取得的經(jīng)歷。其中各種肝臟病變行肝移植術(shù)156 例，全身腫瘤病變行體外循環(huán)全身熱灌注治療EWBH98 例，心臟手術(shù)后左心轉(zhuǎn)流2例，外科手術(shù)輔助循環(huán)3例，體外膜肺氧合療法ECMO 4例。分別采用股靜脈、門靜脈腋靜脈切開置管轉(zhuǎn)流 ，左或右心房主動脈插管或左心室或降主動脈股動脈插管轉(zhuǎn)流 ，股靜脈頸內(nèi)靜脈或雙側(cè)股靜脈經(jīng)皮穿刺置管轉(zhuǎn)流的方法。結(jié)果 全組除ECMO中3例患者經(jīng)治療后心臟功能仍不能恢復(fù)，停機(jī)后死亡外，其余260例患者轉(zhuǎn)流過程平穩(wěn)，未出現(xiàn)機(jī)器故障及體

2、外循環(huán)意外，均順利脫離體外循環(huán)，到達(dá)預(yù)期的目的。結(jié)論 密閉式體外循環(huán)目前更多地應(yīng)用在非心臟手術(shù)，它改變了傳統(tǒng)的體外循環(huán)管理模式，離心泵在密閉式體外循環(huán)中起了重要的作用。 密閉式體外循環(huán)構(gòu)造簡單，安裝快捷，操作方便，容易控制。密閉式裝置預(yù)充量少，血液稀釋少，肝素用量少，可作長時(shí)間轉(zhuǎn)流。采用經(jīng)皮穿刺的靜脈插管可減少損傷，術(shù)后處理方便。密閉式體外循環(huán)可在廣泛的領(lǐng)域中發(fā)揮更大的作用。關(guān)鍵詞：體外循環(huán)；密閉式；離心泵；非心臟手術(shù) Non-Cardiovascular Application JZof Closed Circuit Extracorporeal Circulation HUANG Wei-

3、ming， ZHU Yan-ling，YANG GuangDepartment of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital ofJZSUN Yat-sen university，Guangzhou 510080 ，ChinaAbstract: OBJECTIVE To investigate the non-cardiovascular application of closed circuit extracorporeal circulation. WTHZHT5HMETHODS To summarize the experience of

4、 263 cases using closed circuit extracorporeal circulation. 156 cases underwent liver transplantation，98 cases underwent extracorporeal whole body hyperthemiaEWBH， left heart assist bypass was adopted after open heart surgery in 2 cases， assisted circulation was used in general surgery in 3 cases， e

5、xtracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in 4 cases. Except 3 cases died after ECMO , 260 patients were successfully weaned. CONCLUSION Closed circuit extracorporeal circulation is a new technology. It is differs from traditional cardiopulmonary bypass(CPB) management . Its advantages are simple op

6、eration，short set-up time，easy management with minimal priming volume and heparinization. Percutaneous puncture cannulation reduces trauma. The use of a centrifugal pump is advocated. Closed circuit extracorporeal circulation might play an important role in many procedures, other than cardiovascular

7、 surgery.Key words：closed circuit extracorporeal circulation；centrifugal pump；non-cardiovascular application !-empirenews.page-體外循環(huán)在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用已有多年的歷史，傳統(tǒng)的體外循環(huán)方法Cardiopulmonary bypass，CPB簡滿意肺轉(zhuǎn)流，是將上下腔靜脈血通過重力引流到鼓泡式氧合器的氧合室或膜式氧合器的靜脈儲血器，血液在血泵驅(qū)動下經(jīng)氣體交換后進(jìn)入主動脈。由于血液循環(huán)途經(jīng)上述氧合室或靜脈儲血器時(shí)與大氣相通，因此稱為半開放式或半密閉式循環(huán)。本文介紹的密閉式

8、循環(huán)是指血液不與大氣相通、完全密閉的一種體外循環(huán)方法。我院自1993年至2003年，在臨床中應(yīng)用密閉式體外循環(huán)共263例，取得較好的效果。1 材料與方法 1.1一般資料 全組263例，男182例，女81例。年齡1871歲，體重4472kg。病種分布較廣，包括各種肝臟病變、全身腫瘤病變、心臟病變等。其中行肝移植術(shù)156 例，體外循環(huán)全身熱灌注治療EWBH98 例，心臟手術(shù)后左心轉(zhuǎn)流2例，外科手術(shù)輔助循環(huán)3例，體外膜肺氧合療法ECMO 4例。1.2 體外循環(huán)設(shè)備 除EWBH使用美國First Circle Medical公司生產(chǎn)的TEMETTM SYSTEM 1000型熱療機(jī)包括 BioMedic

9、us離心泵、血液過濾器、血液變溫器及循環(huán)管道外，其余使用美國Sarns Delphin II型離心泵包括Medtronic ECMOtherm II熱交換器，其中4例使用TERUMO CAPIOX SX10及Baxter膜肺，廣東順德產(chǎn)本院自行設(shè)計(jì)的循環(huán)管道，無肝素涂層。5例使用了 TERUMO CXHC11S血液超濾器。HT5KSTHZ1.3 密閉式體外循環(huán)方法 根據(jù)不同的手術(shù)或治療，采用不同的轉(zhuǎn)流途徑：原位異體肝移植術(shù)早期采用股靜脈、門靜脈腋靜脈切開置管轉(zhuǎn)流, 自2000年開場行股靜脈頸內(nèi)靜脈經(jīng)皮穿刺置管轉(zhuǎn)流；EWBH使用雙側(cè)股靜脈經(jīng)皮穿刺置管轉(zhuǎn)流，轉(zhuǎn)流中將體溫加熱到42,并維持120 m

10、in治療期1。胸主動脈瘤切除、主動脈縮窄矯治術(shù)行左心房主動脈插管或降主動脈股動脈插管轉(zhuǎn)流；右半肝切除或腎切除下腔靜脈取癌栓術(shù)行股靜脈頸內(nèi)靜脈經(jīng)皮穿刺置管轉(zhuǎn)流；冠狀動脈搭橋術(shù)、雙瓣置換術(shù)、雙肺肺泡灌洗術(shù)及腎移植術(shù)后ECMO行右房主動脈、左心室主動脈切開插管或股靜脈頸內(nèi)靜脈經(jīng)皮穿刺置管轉(zhuǎn)流。1.4 循環(huán)途徑的管道連接與預(yù)充 除左心轉(zhuǎn)流外，管道連接主要有兩種方法：靜脈離心泵血液變溫器靜脈以及靜脈離心泵膜肺血液變溫器動脈。股靜脈、門靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈插管型號為F12F22Baxter FEM II 012022，心臟及主動脈插管那么采用心臟手術(shù)的常規(guī)插管。管道預(yù)充10001500 ml，預(yù)充液包括

11、乳酸林格氏液R-L，新鮮血漿或代血漿，5碳酸氫鈉。肝素用量：肝移植轉(zhuǎn)流0.51mg/kg，EWBH 2 mg/kg，其它首量3 mg/kg，追加量根據(jù)激活凝血時(shí)間ACT結(jié)果而定。1.5 轉(zhuǎn)流中監(jiān)測 所有病例常規(guī)監(jiān)測心電圖ECG、平均動脈壓MAP、中心靜脈壓CVP、體溫，定期監(jiān)測ACT、動脈血?dú)?、電解質(zhì)、尿量；肝移植手術(shù)、心臟手術(shù)后左心轉(zhuǎn)流、外科手術(shù)輔助循環(huán)、ECMO增加連續(xù)血氧飽和度/血球壓積( SAT/Hct ) 監(jiān)測Terumo CDI 100監(jiān)測儀；EWBH增加食道溫、肛溫、血溫、變溫水溫、流量壓力監(jiān)測。!-empirenews.page-2結(jié)果全組病例轉(zhuǎn)流方式、轉(zhuǎn)流時(shí)間、 預(yù)充量、轉(zhuǎn)流

12、流量及ACT見表1。除ECMO中3例患者經(jīng)治療后心臟功能仍不能恢復(fù)，停機(jī)后死亡外，其余260例患者轉(zhuǎn)流平穩(wěn)，未出現(xiàn)機(jī)器故障及體外循環(huán)意外，均順利脫離體外循環(huán)。EWBH是近年來開展的全身惡性腫瘤治療的一種新方法，治療后的患者均取得不同程度的病癥改善。肺泡蛋白沉著癥行雙肺肺泡灌洗術(shù)的病例轉(zhuǎn)流中停頓雙肺通氣，轉(zhuǎn)流345min，治療后康復(fù)出院。右半肝切除下腔靜脈取癌栓術(shù)、腎切除下腔靜脈癌栓摘除術(shù)術(shù)后均順利出院。表1 密閉式體外循環(huán)的轉(zhuǎn)流狀況略3 討論密閉式體外循環(huán)是在CPB的根底上開展起來的一種體外循環(huán)方法，CPB多應(yīng)用于心臟手術(shù)，而密閉式體外循環(huán)目前更多地應(yīng)用在非心臟手術(shù)。本組病例有外科手術(shù)的輔助循

13、環(huán)，有術(shù)后的心臟支持，有惡性腫瘤的治療等。轉(zhuǎn)流途徑有多種選擇，以適應(yīng)不同的手術(shù)或治療的需要，密閉式循環(huán)由于沒有回流室或貯血器，使總預(yù)充量減少5001000ml，從而減少血液的稀釋。轉(zhuǎn)流時(shí)間從45 min到61h3660min，說明密閉式體外循環(huán)可作較長時(shí)間的轉(zhuǎn)流。轉(zhuǎn)流流量可適應(yīng)從低流量到高流量。通過263例患者的轉(zhuǎn)流，我們的體會是：3.1體外循環(huán)管理模式的改變 傳統(tǒng)CPB的管理特點(diǎn)是：在整個(gè)轉(zhuǎn)流過程中，灌注師最主要的操作就12下一頁 是對氧合器血平面的控制，必須每時(shí)每刻緊盯著血平面，并根據(jù)血平面的變化反復(fù)調(diào)整灌注流量，一刻也不能離開。而密閉式體外循環(huán)血流的全過程都是密閉式，不存在血平面，因此可

14、防止體外循環(huán)最嚴(yán)重的操作失誤-貯血室排空，氣體進(jìn)入血管內(nèi)。灌注師可以把精力放在整體的管理控制上，從總體上提高體外循環(huán)的質(zhì)量。尤其是長時(shí)間轉(zhuǎn)流如本組的ECMO61h，對減輕灌注師的工作和壓力有更重要的意義。因此，密閉式體外循環(huán)改變了傳統(tǒng)的管理模式，有可能成為今后CPB開展的一個(gè)方向。HT5KSTHZ3.2離心泵在密閉式體外循環(huán)中的作用 目前心臟手術(shù)中使用的血泵主要有滾壓式血泵和離心泵，密閉式體外循環(huán)從體內(nèi)引流出來的血液不是靠重力，而是靠血泵抽吸。滾壓泵在管道全密閉下作負(fù)壓吸引，當(dāng)負(fù)壓壓力增大時(shí)，提示血液回流量少于灌注量，泵前管道將被吸扁，隨著負(fù)壓繼續(xù)加大，管道內(nèi)將產(chǎn)生大量氣泡，增加血液的破壞和氣

15、栓的危險(xiǎn)，必須減流量或作停機(jī)排氣處理。另一方面，當(dāng)灌注阻力突然增加時(shí)，滾壓式血泵會出現(xiàn)“爆管意外。離心泵是非阻閉式血泵，當(dāng)回流血量減少或灌注阻力增加時(shí)，離心泵在轉(zhuǎn)速不變的情況下可自動降低灌注量，保持循環(huán)出入量的相對平衡，并報(bào)警，故操作簡單，平安2,3，本組病例全部選用離心泵，正是利用了離心泵獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。3.3插管方式與插管的選擇 密閉式體外循環(huán)可選擇切開插管與經(jīng)皮穿刺插管，本組肝移植早期46例采用門靜脈、股靜脈腋靜脈切開插管，既增加了外科醫(yī)生的操作和手術(shù)時(shí)間，且轉(zhuǎn)流流量偏低，后期110例采用股靜脈頸內(nèi)靜脈經(jīng)皮穿刺插管，轉(zhuǎn)流效果提高，節(jié)約了人力和時(shí)間。鑒于肝移植轉(zhuǎn)流、EWBH的血流量較低，適合選

16、擇經(jīng)皮穿刺插管，皮膚切口及血管損傷小，引流好，術(shù)后拔管加壓包扎，容易處理。而左心轉(zhuǎn)流、外科輔助循環(huán)、ECMO由于流量較大，可選擇直視下切開插管，放置較大的引流管。本組病例選用Baxter 公司FEM II 12Fr22Fr型號的股動靜脈插管，該插管帶管芯、管壁薄，管芯尖端斜面有利于穿刺的成功。 !-empirenews.page-3.4密閉式體外循環(huán)的前景 近年來，隨著微創(chuàng)心臟外科的開展和內(nèi)鏡技術(shù)或窗式入口心臟外科port-access cardiac surgery,PACS技術(shù)的應(yīng)用，出現(xiàn)了一種新的體外循環(huán)方法微型體外循環(huán)或稱為閉式體外循環(huán)，主要應(yīng)用于先天性心臟病、瓣膜病變和冠狀動脈搭橋手術(shù)4，其原理與本文密閉式體外循環(huán)相似而方法有所不同，閉式體外循環(huán)裝置為全套進(jìn)口，特殊的插管和管道，整個(gè)系統(tǒng)采用肝素化涂層，費(fèi)用高，需要較復(fù)雜的操作技術(shù)。而我院密閉式體外循環(huán)管路均為自行設(shè)計(jì)，簡單實(shí)用。密閉式體外循環(huán)與傳統(tǒng)CPB相比擬有更多的優(yōu)點(diǎn)，如構(gòu)造簡單，裝機(jī)快捷，操作方便，易于控制。密閉裝置預(yù)