2022年法國公立醫(yī)院改革及其對我國的啟示

1、法國公立醫(yī)院改革及其對我國的啟示按：與法國類似，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制介于英國國民衛(wèi)生效勞體制和德國社會醫(yī)療保險體制之間。因此，法國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的經(jīng)歷對于中國具有特別的借鑒意義。衛(wèi)生部衛(wèi)生開展研究中心黃二丹、李衛(wèi)平兩位研究人員近期撰文介紹法國公立醫(yī)院改革的歷史沿革、體制機制現(xiàn)狀及其對中國的啟示?，F(xiàn)予刊發(fā)，供學習參考。法國公立醫(yī)院改革及其對我國的啟示法國位于英國與德國之間，其經(jīng)濟開展和安康水平都處于世界前列。法國的醫(yī)療衛(wèi)生體系經(jīng)過60余年的持續(xù)改進，將德國社會醫(yī)療保險體制和英國國民衛(wèi)生體制的內在機制與本國的經(jīng)濟水平、文化傳統(tǒng)有機地結合起來，創(chuàng)立了適合法國國情的醫(yī)療衛(wèi)生體系。法國醫(yī)療衛(wèi)生體系因較高的

2、公平性和效率于2003年被世界衛(wèi)生組織評為全球最正確衛(wèi)生系統(tǒng)。分析法國公立醫(yī)院改革的歷史和現(xiàn)狀，借鑒其成功經(jīng)歷，有助于我們建立具有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生體系。一、法國公立醫(yī)院改革歷史沿革一公立醫(yī)院管理的萌芽期。16世紀開場，法國政府開場參與管理醫(yī)院，但直到18世紀末，財政負擔的醫(yī)院支出還缺乏1%，醫(yī)院的運行主要靠教會和捐贈。1851年醫(yī)院獲得法人地位后，政府加強了醫(yī)院管理，醫(yī)院管理委員會的決策需要政府批準才能執(zhí)行，醫(yī)院支出也占到國家預算的3%。1941年的?醫(yī)院憲章?創(chuàng)立了醫(yī)院院長職位，由中央政府任命，大體形成了現(xiàn)代醫(yī)院的雛形。二公立醫(yī)院管理的開展期。1945年10月，戴高樂政府仿照德國模式建立了

3、社會醫(yī)療保險系統(tǒng)，主要解決就業(yè)人口及其家屬的醫(yī)療經(jīng)濟負擔。 1958年連續(xù)公布三道法令，改革了醫(yī)療效勞提供體系，將醫(yī)院分為四級六類，大區(qū)大學醫(yī)院、大區(qū)醫(yī)院、中心醫(yī)院、基層醫(yī)院包括社區(qū)醫(yī)院、農(nóng)村醫(yī)院和護理院；強化了中央和醫(yī)院院長的權力，衛(wèi)生部負責任命和考核院長，院長負責醫(yī)院日常運行和財務管理，醫(yī)院管理委員會決策并購和資產(chǎn)處理，地方市長負責審核預算。1970年公布的法律進一步完善了醫(yī)院管理體系，開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，組建醫(yī)院集團整合資源。地方政府對醫(yī)院的控制權力逐漸下降，以便于在更大的區(qū)域內進展資源整合。三公立醫(yī)院管理的成熟期。1980至1990年代，法國一方面參考英國模式，把局部稅收投入醫(yī)療保險基金

4、，另一方面開場關注通過支付方式，提高效勞效率，控制醫(yī)療費用，法國公立醫(yī)院的內部管理也逐漸完善。1982年推行醫(yī)學信息系統(tǒng)化工程，建立了費用和管理的信息根底；1983年通過了籌資總額預算法律，形成了醫(yī)院管理的外部壓力； 1985年制定了?分析核算指標?，建立了本錢核算的標準；1986年提出了法國版的疾病診斷相關組，引入了內部管理的技術手段，并使1995年疾病診斷相關組支付方式進入醫(yī)院的預算。此外，1991年醫(yī)院改革法從法律層面建立了區(qū)域衛(wèi)生戰(zhàn)略規(guī)劃制度，制定了醫(yī)療效勞質量的評價原那么，并成立了專門的醫(yī)療效勞質量評價機構即國家醫(yī)學評價開展局。四公立醫(yī)院管理的維持期。1990年代末期，法國經(jīng)濟開展速

5、度放緩，失業(yè)率上升。法國衛(wèi)生改革的重點轉到推進醫(yī)院內部管理現(xiàn)代化，提高效率，控制本錢。如“醫(yī)院2007和“醫(yī)院2021規(guī)劃，以及2021年的“醫(yī)院、患者、衛(wèi)生與地區(qū)法，其根本目的都是希望通過增強院長權限，縮小了理事會的決策范圍，優(yōu)化醫(yī)院籌資，不斷整合區(qū)域醫(yī)療資源，從而提高效率，控制費用。二、法國公立醫(yī)院體制機制現(xiàn)狀一是管理體制。法國按區(qū)域實行醫(yī)療行政管理，醫(yī)療行政管理機構對同級政府負責，各級政府的衛(wèi)生行政管理與其他社會事務行政管理合為一個部門，采取大部制體制。在中央層級由社會共濟、醫(yī)療衛(wèi)生和家庭事務部統(tǒng)一制定全國性的醫(yī)療保險、醫(yī)療行政管理和家庭補助的政策。在地方那么分為地方社會衛(wèi)生局和醫(yī)院管理

6、局，前者負責制定轄區(qū)的公共衛(wèi)生法規(guī)和醫(yī)療法規(guī)，后者對轄區(qū)內醫(yī)院進展預算管理和支付。法國將醫(yī)療效勞分為門診效勞和住院效勞兩種形式。門診效勞由私人開業(yè)醫(yī)生提供，他們承受地方衛(wèi)生與社會事務局的行政管理和地方醫(yī)療保險部門的經(jīng)濟管理。提供住院效勞的醫(yī)院分為公立和私立兩類，兩類機構都承受地方衛(wèi)生與社會事務局的行政管理和醫(yī)院管理局的經(jīng)濟管理。二是治理機制。在法國，公立醫(yī)院醫(yī)生雖然是受薪人員，與公務員相當，但其作為國家雇員相對獨立于公立醫(yī)院管理層。和區(qū)域醫(yī)院管理局相比，院長權力十分有限，醫(yī)管局負責決策，院長負責執(zhí)行。公立醫(yī)院配有董事會和監(jiān)事會，還有各種權威的專業(yè)委員會協(xié)助管理。院長是醫(yī)院的名義代表，任醫(yī)院董事

7、會主席，領導制定醫(yī)院的根本政策，只有權任命非醫(yī)務人員和非管理人員；理事會是以前的執(zhí)行委員會，其實質是醫(yī)院的領導班子，包括各專業(yè)委員會主席和主要管理人員；監(jiān)事會是以前的理事會，決定醫(yī)院的開展戰(zhàn)略，對醫(yī)院進展長期管控，成員包括地方政府和議會代表，職工代表以及有資質的個人。監(jiān)事會以前主席由市長或省級機構中地方議會的領導擔任。三是補償機制。籌資方面，醫(yī)療總費用的77.1來自根本醫(yī)療保險基金，12.9來自其他各種形式的補充醫(yī)療保險和個人付費，國家通過醫(yī)療救助的形式僅直接支付醫(yī)療總費用中的1.3，個人與家庭支付比例為8.7。支出方面，總醫(yī)療費用44.5用于住院治療，27.1用于門診治療，20.8用于藥品。

8、公立醫(yī)院每年向地方社會衛(wèi)生局提出根本建立和大型設備購置預算的申請，經(jīng)審核認可后，預算費用由社保基金支付。公立醫(yī)院的人員經(jīng)費和運營費用那么由地方醫(yī)院管理局(ARH)負責預算和支付，公立醫(yī)院的醫(yī)務人員采用固定薪金制，收入低于自由開業(yè)醫(yī)的水平，但享受養(yǎng)老、帶薪假期等福利。醫(yī)院根據(jù)上年度活動業(yè)績向ARH提出當年設施方案和預算方案，經(jīng)審查后按月獲得預算金。法國醫(yī)院的預算收入為醫(yī)院總收入的80%左右，即使在實施DRG支付方式后，預算收入也占醫(yī)院總收入的60%。在住院醫(yī)療方面，法國主要通過對公立醫(yī)院實施全額預算管理、對醫(yī)務人員采用固定薪金制方式等控制不合理的醫(yī)療費用。承受住院醫(yī)療效勞的患者只需支付醫(yī)療費用的

9、自付局部，主要為每天15歐元的住宿費和30%的藥品費用。四是資源規(guī)劃機制。中央層面由衛(wèi)生部負責，主要活動包括：分析全國衛(wèi)生供需雙方的現(xiàn)狀和問題；明確全國范圍需要優(yōu)先解決的衛(wèi)生問題，確定解決問題的方案和時間表；對各大區(qū)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃提出具體要求，并給予技術指導。大區(qū)層面由區(qū)域醫(yī)管局負責，主要活動包括：成立指導委員會；成立各專題工作組，包括現(xiàn)狀分析技術團隊和10余個規(guī)劃專題技術組；召開區(qū)域衛(wèi)生會議對方案進展討論；報送地方行政委員會；最后由區(qū)域醫(yī)管局行政委員審定發(fā)布，具有法律效力。法國的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃將醫(yī)療活動分為24類，其中19類需要審批和授權，屬于嚴格規(guī)劃的內容。器官和骨髓移植、嚴重燒傷治療、心

10、臟外科、神經(jīng)外科、血管介入醫(yī)學等5種，由于技術要求更高，需要在大區(qū)之間進展跨區(qū)規(guī)劃。5類不需要授權，鼓勵各類醫(yī)療機構自由開展，包括老年人疾病的治療和保健、青少年心理干預、腦損傷和脊柱損傷的治療和保健、加強和持續(xù)監(jiān)護、姑息治療等。在完成以上工作后，最后確定醫(yī)療資源配置的具體內容，主要包括5局部：區(qū)域內醫(yī)院、醫(yī)生、護士的數(shù)量和分布；區(qū)域內大型醫(yī)療設備配置的種類、數(shù)量和分布；區(qū)域內醫(yī)院設置的科室數(shù)量及其提供的效勞工程；區(qū)域內醫(yī)療效勞的運行管理模式；區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生費用的控制。三、對中國公立醫(yī)院改革的啟示第一，醫(yī)療效勞體系改革受到籌資體系的深刻影響。首先是經(jīng)濟社會開展使居民對醫(yī)療效勞的需求增加，然后是醫(yī)

11、療效勞籌資系統(tǒng)改革，并帶來醫(yī)療資源配置的變化，醫(yī)療效勞籌資通過支付系統(tǒng)影響醫(yī)院行為，推動公立醫(yī)院的改革。而公立醫(yī)院改革的內容一般是改革治理機制提高運行效率和效勞質量以滿足居民醫(yī)療效勞需求的增長。我國目前醫(yī)保補償?shù)谋壤€較低，支付方式還比擬落后，還未能對公立醫(yī)院形成有效約束，這是公立醫(yī)院缺乏改革動力的重要原因。第二，以立法為形式不斷推進公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)院改革是一個持續(xù)性話題，法國以立法為主導的一系列改革措施明確了各階段公立醫(yī)院改革的主要方向和措施，確保整個改革進展方向一致，不走回頭路。我國目前還沒有形成醫(yī)療機構和公立醫(yī)院的相關法律，改革主要靠行政命令推動，存在改革剛性缺乏、方向容易改變、改革

12、范圍有限等問題。第三，公立醫(yī)院改革要從本國歷史和國情出發(fā)。法國的社會經(jīng)濟情況與英國和德國比擬相近，但它并沒有照搬英國和德國的模式，而是結合自身公立醫(yī)院開展的現(xiàn)實情況和社會文化要求，設計出符合自己的醫(yī)療模式。中國建國六十年來建立起的覆蓋城鄉(xiāng)居民的公立醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系和人才隊伍是我國衛(wèi)生事業(yè)開展的重要成就，為滿足不同時期人民群眾就醫(yī)需求發(fā)揮了巨大作用。只有成認歷史，在準確全面認識我國公立醫(yī)院矛盾和問題的根底上，才能設計出符合我國國情的醫(yī)療效勞提供和籌資模式。第四，多方利益集團協(xié)商的公共治理機制。法國在公立醫(yī)院治理中大量使用多利益相關方協(xié)商和投票的機制，比擬容易使各利益集團達成一致意見。在國家決策層

13、面，對于醫(yī)療保險費用征收比例確實定、醫(yī)療保險基金賠付比例確實定、自由開業(yè)醫(yī)診金確實定等都是通過成立專門的協(xié)商議會進展決策。我國公立醫(yī)院改革缺乏多方協(xié)商的決策機制，政府部門間往往都難以達成一致意見，更無法充分考慮患者和醫(yī)務人員的意見。這也是中國公立醫(yī)院改革難以推動的重要原因之一。第五，政府稅收和社會醫(yī)療保險繳費構成穩(wěn)定的醫(yī)療費用籌資機制。法國以稅收形式投入社會醫(yī)療保險的經(jīng)歷說明，隨著國力和政府財力的增長，對社會醫(yī)療保險基金可以逐步以稅收投入取代固定金額投入，這將有助于解決籌資的可持續(xù)性問題。為了在增加投入的同時提高效率，我國也采用了社會醫(yī)療保險籌資的方式。但是，一些社會醫(yī)療保險工程還只是采取人均

14、固定金額的籌資方式，由于這項政策是在本屆政府關注民生的政策環(huán)境下推進的，而社會醫(yī)療保險作為一項長期制度，其籌資的穩(wěn)定性和可持續(xù)性一直是社會各界關注的焦點。民眾對安康的追求沒有止境，因此醫(yī)療效勞的提供與籌資之間的矛盾會持續(xù)存在。在此大背景下，興旺國家的衛(wèi)生體系都各有一本難念的經(jīng)，世界上沒有完美的醫(yī)療模式，更不會存在一種“普世的醫(yī)療模式。法國醫(yī)療模式吸收了英國和德國的理念，結合自身的特點，形成了一套適合本國的醫(yī)療效勞籌資和提供模式，獲得了國際上的一致好評。但目前這種體制也運行困難，主要表達為經(jīng)濟開展緩慢導致的醫(yī)療保險籌資的赤字逐年增加，公立醫(yī)院治理構造下的效勞效率難以提高。法國下一步醫(yī)改的方向是通過進一步擴大公立醫(yī)院自主權提高運行效