心臟術(shù)后液體管理

1、體液的容量和分布細(xì)胞外液占 20% 血漿占 5% 細(xì)胞間液占 15% 細(xì)胞內(nèi)液占 40%成人每日水分排出量 （ 2000-2500ml ）尿 1000-1500ml 皮膚 300-600ml （平均 500ml ） 肺 200-400ml （平均 350ml ） 成人每日水?dāng)z入量 （2000-2500ml ） 飲水 （oral ） 1000-1500ml 食物水 700ml 代謝水 300ml 體外循環(huán)后的液體變化1、血液稀釋預(yù)充2、心臟停搏液和沖洗液的應(yīng)用3、體液增加心臟術(shù)后液體管理措施： 嬰幼兒術(shù)后第一日晶體液量（微泵輸入） 體重的第一個(gè) l0kg 2ml kg h 體重的第二個(gè) 10kg

2、 1ml kg h 體重的第三個(gè) 10kg kg h 術(shù)后第二日開始進(jìn)食者總液量： 4ml/kg h 血漿、全血按 5-10ml/kg 補(bǔ)充，白蛋白按 kg 補(bǔ)充a. 心衰，呼吸機(jī)應(yīng)用者： 2-3ml / kg/ hb. 體溫升高1C,液體量增加10%c. 置開放暖箱，液體量增加 10-15 %4-5/日胃管d. 不能脫機(jī)者術(shù)后 48h （腸鳴音恢復(fù)），必須常規(guī)予胃腸營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)素 50-100ml 注入。因肌松劑影響腸鳴音恢復(fù)者予靜脈營(yíng)養(yǎng)。總熱卡 =50-100kcal/kg/day 。 成人術(shù)后的液體管理：術(shù)后第一日晶體液按 1ml/kg/h 術(shù)后第二日總液量 2ml/ kg/ h 注： a

3、 .心衰，呼吸機(jī)應(yīng)用者液體酌減b. 補(bǔ)液總量 =繼續(xù)丟失量 +生理需要量生理需要量一般不低于1500ml，以5%GS為主。c. 不能脫機(jī)者術(shù)后 48h （腸鳴音恢復(fù)），必須予營(yíng)養(yǎng)素 200ml ， 4-5/日，胃管注入。 總熱卡 =30-50kcal/kg/day 。d. 腎衰少尿期補(bǔ)液原則每日補(bǔ)液量 =前一天尿量 +額外喪失量 +不顯性失水內(nèi)生水 液體成分：1）嬰幼兒輸以10%GS為主的含電解質(zhì)的1/41/5張混合液（NS:GS 1 : 3-4） 例： 10 Gs 250ml10 NaCl 5ml 10 KCl 5ml 25%MgSO3 2-3ml2）成人輸以 5 % GS 的含電解質(zhì)液（其

4、中包括極化液10% GS 500ml ）心臟術(shù)后電解質(zhì)紊亂的糾正嬰幼兒血 K 維持在 成人先心血 K 維持在 成人風(fēng)心血 K 維持在 （可顯著降低術(shù)后室性心律失常的發(fā)生率） 低血鉀：血清鉀 3 5 mmol/L1 、 一般濃度補(bǔ)鉀 %）： 10%KCl 30ml +GS l000ml2、 高濃度補(bǔ)鉀： 補(bǔ)鉀公式： 成人缺 K （ mmol ）=（實(shí)測(cè) K） xx kg 補(bǔ) K （ 10%KCl ml ）=（ 實(shí)測(cè) K） xx kg 嬰幼兒缺 K（mmol ） =（實(shí)測(cè) K） xxkg 補(bǔ) K （ 10%KCl ml ）=（ 實(shí)測(cè) K） xx kg 予 KCl 2mEq ，則血清鉀升高 mEq/

5、L 具體方法： 成人血 K+ mmoI L 時(shí) 10%KCl 15-20ml +GS 50ml ，微泵 1h 泵入。 血 K+ mmoI L 時(shí) 10%KCl 10ml +GS 30-50ml ，微泵 1h 泵入。 嬰幼兒（ GS 20-30 ml ） 血 K+ mmoI L 時(shí) 10%KCl ml x kg+GS 20-30ml ，1h 泵入。 血 K+1 ml kg h2）濃度不可高：嬰幼兒 5 5 mmol/L1、血清鉀 5 5 mmol/L處理：停用鉀，給利尿劑2、血清鉀 6. 5 mmol/L處理方法：1 ）葡萄糖胰島素療法 （v 10kg嬰兒不用）25% Gs 2ml/kg /次胰

6、島素 1U4g 糖持續(xù) 10min 以上靜脈滴注或 iv2）鈣：兒童： 10 % CaCl2 / kg/ 次（10%葡萄糖酸鈣/ kg/次）小嬰兒：10 %葡萄糖酸鈣/ kg/次3）5% NaHC03 / kg/ 次（1mEq/kg/ 次）4）山梨醇保留灌腸，保留灌腸持續(xù) 30 分鐘，每日 3-4 次山梨醇 1g/kg 年齡10 歲，可用 150ml5 ）透析低血鈣：1 ） 血鈣正常值 mmo1/L2） 正常人血鈣 40 %與蛋白結(jié)合，60%游離鈣，其中 80%離子鈣一維持神經(jīng)肌肉興奮性，胞外鈣是胞內(nèi)鈣的 20,000 倍。3）細(xì)胞受損，胞外 Ca2+內(nèi)流增加，血Ca2+降低4） 胞內(nèi)線粒體、

7、肌漿網(wǎng)鈣庫(kù)Ca2+攝取減少，則細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載。1）新生兒嬰幼兒：10%葡萄糖酸鈣，ml / kg/次2）年長(zhǎng)兒：10%葡萄糖酸鈣/ kg/次3）庫(kù)血100 ml （補(bǔ)鈣：10 %葡萄糖酸鈣 ml4） 成人：10%葡萄糖酸鈣/ kg/次 10%葡萄糖酸鈣 1ml 含 9mg Ca2+補(bǔ)鈣注意點(diǎn)：1）最大量v 5 ml / kg/天2）禁同時(shí)靜脈用西地蘭，或血漿、白蛋白、全血 。3）選擇中心靜脈，如岀現(xiàn)皮膚紅斑，局部腫脹硬塊立即停止。4）嬰幼兒用GS 10-20 ml稀釋后微泵泵入1h，速度過快、劑量過大，可引起心臟停搏、室速室 顫等嚴(yán)重 并發(fā)癥，低鉀、低氧血癥或洋地黃化后尤易岀現(xiàn)。5 ）低鉀

8、或剛 iv 過洋地黃不能立即用鈣劑，以防發(fā)生嚴(yán)重的室性心律失?；蚴翌?。（心臟的興奮因子）6）嬰兒補(bǔ)充大量鈣后仍血鈣不理想，可能合并低鎂，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鎂。低血鎂：1 正常血鎂 mmo1/L 兒童 mmo1/L2 低鎂易合并低鉀、低鈣和堿中毒，應(yīng)同時(shí)糾正。3 預(yù)防低血鎂：補(bǔ)鎂即 25%MgSO4 （ ml ） ml/kg/day4 嚴(yán)重低血鎂：血鎂 mmo1/L補(bǔ)鎂 kg/day即 25%MgSO4 （ ml ） ml/kg/day5 單次補(bǔ)鎂劑量： 25mg/kg6予25%MgSO4 2g，則血清鎂升高2 mEq/L,可降低術(shù)后房性室性心律失常的發(fā)生率。 低血鈉：血清鈉 130mmol L1）限制水

9、份、利尿 （稀釋性低鈉 ）2）補(bǔ) NaCl成人補(bǔ)鈉量 （mmol ）=（140-實(shí)測(cè) Na） x kgx 嬰幼兒補(bǔ)鈉量 （ mmol）=（130- 實(shí)測(cè) Na） x kg x3 ）注意點(diǎn)：a 當(dāng)天補(bǔ) 2/3 量，分布在 24h 補(bǔ)液中，避免腦細(xì)胞損害。即補(bǔ) 10NaCl （ml）=（140 或 130-實(shí)測(cè) Na） xkgxb 次日補(bǔ) 1/3 量c 低鈉常合并低鉀，只要血 KL, 就必須補(bǔ)鉀，否則隨鈉泵活性的增強(qiáng)，可導(dǎo)致低鉀和堿中毒的 進(jìn)一步加重。代謝性酸中毒 ：1）原因治療，處理原發(fā)病和誘發(fā)因素2）糾酸：a. 毫當(dāng)量碳酸氫鈉 =x kg x ，一般先補(bǔ)充 1/2 量即5%碳酸氫鈉（ml） =kg x BEA 3b. THAM （不含鈉的堿性溶液溶液 ）THAM（mEq） =0.25 x kg x 一般先補(bǔ)充 1/2 量代謝性堿中毒 ：1）誘因主要是低鉀血癥或低氯血癥，而堿中毒又導(dǎo)致低血鉀的程度更嚴(yán)重。代謝性堿中毒可引起低鉀血癥、低氯血癥、低鈣血癥、低鎂血癥。2）治療應(yīng)首先糾正電解質(zhì)紊亂，