168干燥綜合征臨床路徑

1、干燥綜合征臨床路徑(2016年版)一、干燥綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一)適用對(duì)象.第一診斷為干燥綜合征（ICD-10：M35。000）。(二）診斷依據(jù)。根據(jù)2002干燥綜合征國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)（表1、2），臨床診療指南-風(fēng)濕病學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），干燥綜合征診斷及治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì),2010年）。表l. 2002年干燥綜合征國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目I口腔癥狀：3項(xiàng)中有l(wèi)項(xiàng)或1項(xiàng)以上1每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上；2成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；3吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。眼部癥狀：3項(xiàng)中有l(wèi)項(xiàng)或l項(xiàng)以上1每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上；2有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺；3每日需

2、用人工淚液3次或3次以上。眼部體征：下述檢查有l(wèi)項(xiàng)或l項(xiàng)以上陽性1Schirmer I試驗(yàn)（+)（5 mm/5 min）;2角膜染色（+）(4 van Bijsterveld計(jì)分法）。組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶l（指4 mm2組織內(nèi)至少有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為1灶）V涎腺受損:下述檢查有l(wèi)項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽性1涎液流率（+)(1.5 ml/15 min）；2腮腺造影（+)；3涎腺同位素檢查(+)自身抗體：抗SSA抗體或抗SSB抗體（+）(雙擴(kuò)散法)表2。 分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目的具體分類1干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷：a符合表l中4條或4條以上,但必須含有條目(組

3、織學(xué)檢查)和（或）條目（自身抗體）；b條目、V、Vl 4條中任3條陽性。2必須除外：頸頭面部放療史，丙型肝炎病毒感染艾滋病淋巴瘤結(jié)節(jié)病格雷夫斯病,抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南風(fēng)濕病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），干燥綜合征診斷及治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì),2010年）1.一般治療:休息，對(duì)癥治療。2.藥物治療:非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、改變病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）、植物制劑。3。其他治療：IVIG、生物靶向制劑等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天。(五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:M35。

4、000干燥綜合征疾病編碼。2。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.有明顯影響干燥綜合征常規(guī)治療的情況，不進(jìn)入干燥綜合征臨床路徑。(六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2)肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3)抗核抗體譜、類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、免疫球蛋白及補(bǔ)體；(4）心電圖、心臟彩超、胸部CT、肝膽胰脾彩超、骨密度；（5）眼科：Schirmer試驗(yàn)、角膜熒光染色、淚膜破裂時(shí)間;口

5、腔科：唾液分泌試驗(yàn)2.根據(jù)患者病情可選擇進(jìn)行：唇腺活檢(推薦）、自免肝抗體、抗磷脂抗體譜、血?dú)夥治?、腎小管酸化功能、溶血試驗(yàn)、泌尿系彩超和磁共振檢查、HBV-DNA、HCVRNA、PCT、C13呼氣試驗(yàn)、消化內(nèi)鏡檢查。3.必要時(shí)可檢測(cè)免疫固定電泳、血尿輕鏈等排查淋巴瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查。(七)治療方案與藥物選擇。1、一般治療：休息，針對(duì)口眼干燥對(duì)癥治療，糾正低鉀、改善外分泌腺體功能。2、藥物治療：非甾體抗炎藥（水楊酸類、吲哚衍生物類），糖皮質(zhì)激素,DMARDs（抗瘧藥、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等），植物制劑（白芍總苷），生物靶向制劑、IVIG.3、必要時(shí)抗感染、保護(hù)胃黏膜、保肝、防治骨質(zhì)

6、疏松等治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn).1.癥狀明顯緩解.2。病情穩(wěn)定。3。沒有需要繼續(xù)住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.伴有其他疾病，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.治療無效或者病情進(jìn)展，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。3.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療。二、干燥綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為干燥綜合征(ICD10:M35。000）?；颊咝彰? 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天日期住院第1天住院第2天住院第36天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進(jìn)行病

7、情初步評(píng)估 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 分析病情，初步診斷,制定診療計(jì)劃 根據(jù)病情調(diào)整基礎(chǔ)用藥 申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 向患者及家屬交待病情 簽署各種必要的知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書 必要時(shí)協(xié)助患者完成檢查 書寫病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估檢查結(jié)果，明確診斷 病情評(píng)估,根據(jù)病情調(diào)整治療方案 觀察藥物不良反應(yīng) 確認(rèn)有無并發(fā)癥 書寫病程記錄 必要時(shí)完成診斷證明書 患者教育重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 風(fēng)濕免疫科護(hù)理常規(guī) 膳食選擇 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 對(duì)癥治療 既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑: 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常 肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、ESR、CRP、凝血功能、傳染病四項(xiàng)、ANA譜、RF、抗CCP抗體、免疫

8、球蛋白及補(bǔ)體 心電圖、心臟彩超、胸部CT、肝膽胰脾彩超、骨密度 必要時(shí)進(jìn)行：自免肝抗體、抗磷脂抗體譜、血?dú)夥治?、腎小管酸化功能、溶血試驗(yàn)、泌尿系彩超和MRI、HBVDNA、HCVRNA、PCT、C13呼氣試驗(yàn)、消化內(nèi)鏡檢查。長(zhǎng)期醫(yī)囑： 風(fēng)濕免疫科護(hù)理常規(guī) 膳食選擇 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 繼續(xù)對(duì)癥治療 必要時(shí)調(diào)整既往用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊或補(bǔ)充醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 風(fēng)濕病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 膳食選擇 繼續(xù)對(duì)癥治療 根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗風(fēng)濕藥，可給予非甾體抗炎、糖皮質(zhì)激素類藥物，DMARDs（抗瘧藥、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等）,植物制劑(白芍總苷），生物制劑、IVIG。 必要時(shí)給予質(zhì)子泵抑

9、制劑、胃粘膜保護(hù)劑、抗感染、保肝治療 需要時(shí)給予鈣劑、阿法骨化醇、雙磷酸鹽防治骨質(zhì)疏松治療臨時(shí)醫(yī)囑: 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR、補(bǔ)體、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、胸部CT 異常指標(biāo)復(fù)查主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 風(fēng)濕免疫病慢病管理（心理、康復(fù)、自我評(píng)估、用藥指導(dǎo)、數(shù)據(jù)庫(kù)錄入） 患者教育 觀察患者病情變化 觀察藥物療效和不良反應(yīng) 靜脈取血，用藥指導(dǎo) 患者教育 觀察患者病情變化 觀察藥物療效和副作用 心理與生活護(hù)理病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2。無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前13天住院第710天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 病情評(píng)估、療效及不良反應(yīng)評(píng)估 確定出院后長(zhǎng)期系統(tǒng)的治療方案 明確出院時(shí)間 完成出院相關(guān)醫(yī)療文件 交代出院后的注意事項(xiàng)及就醫(yī)指征 預(yù)約復(fù)診日期 交待復(fù)查項(xiàng)目重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 風(fēng)濕免疫科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 根據(jù)病情調(diào)整長(zhǎng)期用藥臨時(shí)