醫(yī)院感染防控管理自查標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（2020）.docx

1、XXXX醫(yī)院感染防控管理自查標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（2020版）項(xiàng)目評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估細(xì)則主要冏自評(píng)題目對(duì)應(yīng)基本制度一、管理1.是否建立符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模和實(shí)際的感控組織體系。查看醫(yī)院感控組織體系的管理層級(jí)（三級(jí)或二級(jí)）、主體責(zé)任，查看醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)圖。1. 醫(yī)誨染W(wǎng)WJ'法衛(wèi)生部令（第48號(hào)）；2. 國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號(hào)。1，1C：醫(yī)院感控組織體系管理層級(jí)：。三級(jí);上傳組織架構(gòu)。二級(jí);上傳組織架構(gòu)_、感控分級(jí)管理制度2.是否成立醫(yī)院融管理委員會(huì)，主任委員是否由分管院長(zhǎng)或院長(zhǎng)擔(dān)任。查看成立、人員任命文件，名單，有無(wú)委員會(huì)章程

2、，委員會(huì)討論事項(xiàng)及會(huì)議紀(jì)要。醫(yī)院是否成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)：O是；上傳文件及相關(guān)職責(zé)。否_、感控分級(jí)管理制度感染管理委員會(huì)主任委員由何人擔(dān)任:O院長(zhǎng)O分管院長(zhǎng)O其他感染管理委員會(huì)是否定期召開(kāi)會(huì)議：。是；頻次：（）次/年；上傳會(huì)議紀(jì)要。否3.醫(yī)院感染管理部門(mén)是否是獨(dú)立管理部門(mén)。部門(mén)的名稱(chēng)和行政隸屬關(guān)系。醫(yī)院感染管理職能部門(mén)是否獨(dú)立設(shè)置:。是；部門(mén)名稱(chēng)（）；。否；行政隸屬關(guān)系（）.二感控分級(jí)管理制度4.感染管理專(zhuān)職人員情況。醫(yī)院感染管理組織中專(zhuān)職工作人員數(shù)量，人員學(xué)歷，職稱(chēng)，職業(yè)（醫(yī)療，護(hù)理，流行病，其他），取得醫(yī)院感染管理崗位證書(shū)情況。數(shù)量：（）人；_、感控分級(jí)管理制度專(zhuān)業(yè):臨床醫(yī)學(xué)（）人，護(hù)理

3、（）人，公共衛(wèi)生（）人，其他（）人。取得醫(yī)院感染管理崗位證書(shū)：（）人；占比（）%。項(xiàng)目評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估細(xì)則主要版自評(píng)題目對(duì)應(yīng)基本制度+-、莖注射36.安全注射制度及相關(guān)操作。組織管理工作；安全注射概念；安全注射用品配置情況；醫(yī)務(wù)人員安全注射培訓(xùn)情況；醫(yī)務(wù)人員在安全注射無(wú)菌操作技術(shù)方面、銳器傷防護(hù)方面、醫(yī)療廢物處置方面知曉情況。1. 臨床注掘作醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防控手冊(cè)國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所(2019-4);2. 安全注射及相關(guān)操作工具手冊(cè)世界衛(wèi)生組織/全球安全注射網(wǎng)絡(luò)(2010)是否成立醫(yī)院安全注射質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組？。是：成立時(shí)間：()。否三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)瞞施執(zhí)行管理制度醫(yī)務(wù)人員安全注射培訓(xùn)情況:曾

4、接受以下哪些培訓(xùn)內(nèi)容？(可多選)注射相關(guān)無(wú)菌操作曲相關(guān)銳器傷預(yù)防與處置撕后醫(yī)療醐處置醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)率能達(dá)到以下哪項(xiàng)水平？。小于20%020%-49%050%-79%080%-99%O100%十二、器械操37.手術(shù)部位感染預(yù)警、監(jiān)測(cè)、防控。制定外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度和操作流程；臨床科室開(kāi)展手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；醫(yī)務(wù)人員手術(shù)部位感染預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)知曉和執(zhí)行情況；手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，定期分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。1. 外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2010)187號(hào);2. 醫(yī)療帥手術(shù)部位感瘢瞞南(2014)SHEA醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)部位感染防控措施知曉情況:避免不必要

5、的備皮，確需備皮應(yīng)術(shù)前即刻或在手術(shù)室進(jìn)行，盡量使用不損傷皮膚的方法如剪毛或脫毛：。是。否在手術(shù)切皮前60分鐘內(nèi)執(zhí)行抗生素預(yù)防用藥，并考慮抗菌藥物的半衰期：。是。否不推薦機(jī)械性腸道準(zhǔn)備單獨(dú)用于降低J或年人腸道手術(shù)后手術(shù)部位感染：。是。否反對(duì)以預(yù)防手術(shù)部位感染為目的,在手術(shù)結(jié)束后延長(zhǎng)抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)間：。是。否六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度38.呼吸腱鋼市炎醵、監(jiān)測(cè)與防控。制定呼吸機(jī)相關(guān)性W炎預(yù)防與控制制度和操作流程;臨床科室開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)謝古;醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作技術(shù)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防控知識(shí)和操作流程的知曉和執(zhí)行情況；開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，定期分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。1.中國(guó)成

6、人醫(yī)院獲得倒市炎與呼吸機(jī)相關(guān)慚市炎診斷和治療指南(2018年版)；醫(yī)務(wù)人員對(duì)呼吸腿關(guān)倒市炎既空措施知曉情況:每日評(píng)估呼吸機(jī)及氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管：O是。否每日評(píng)估鎮(zhèn)靜藥使用必要性，并盡早停用：。是。否除非有禁忌，接受有床機(jī)械通氣的患者床頭抬高30°45。，并協(xié)助患者翻身拍背及震動(dòng)排痰:。是。否六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度項(xiàng)目評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估細(xì)則主要版自評(píng)題目對(duì)應(yīng)基本制度2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防，診斷和治療指南（2013年版）保持患者口腔清潔衛(wèi)生，每6h-8h進(jìn)行口腔護(hù)理1次：。是。否宜使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，并常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)：。是。否重復(fù)使用的呼吸機(jī)外部管

7、路及配件一人一用一消毒或滅菌，推薦每周更換一次管路，如遇污染或破損及時(shí)更換：O是。否39.導(dǎo)管相關(guān)血流蹴預(yù)警、監(jiān)測(cè)與防控。制定中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度和操作流程；臨床科室開(kāi)展中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作技術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控知識(shí)和操作流程的知曉和執(zhí)行情況；開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，定期分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。1. 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）187號(hào)；2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中心導(dǎo)管相關(guān)血流®防指南（2014）SHEA醫(yī)務(wù)人員對(duì)導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控措施知曉情況：肥胖患者應(yīng)避免采用股靜脈中心靜脈通路作為導(dǎo)管放置點(diǎn)：

8、。是。否每日評(píng)估拔管必要性,盡早拔除導(dǎo)管:。是。否使用含酒精的洗必泰對(duì)穿刺部位皮膚進(jìn)行消毒：。是。否不宜在置管部位使用任何抗菌軟膏或乳劑:。是。否使用無(wú)菌透明貼膜或無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，多汗、滲血明顯患者宜選用無(wú)菌紗布，保持局部清潔干燥:。是。否注射藥物前嚴(yán)格消毒導(dǎo)管連接口，使用酒精棉片或其他符合要求的皮膚消毒劑用力涂擦至少15秒：O是。否六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度40.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)警、監(jiān)測(cè)與防控。制定導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度和操作秘；臨床科室開(kāi)展導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作技術(shù)、置管前、置管時(shí)、置管尿管相關(guān)尿路感染防控相關(guān)知識(shí)和操作流程的知曉和執(zhí)行情況

9、；開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，定期分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。1.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）187號(hào);2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南（2014）SHEA醫(yī)務(wù)人員對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染防控措施知曉情況:每日評(píng)估留置尿管必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管：。是。否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)：。是。否不宜常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物進(jìn)行膀胱沖洗以預(yù)防尿路感染:。是。否保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管,防止尿液逆流：。是。否六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度項(xiàng)目評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估細(xì)則主要瞞自評(píng)題目對(duì)應(yīng)基本制度士-'iilB41.

10、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。啟動(dòng)預(yù)案的標(biāo)準(zhǔn)閘機(jī)施角酬各相關(guān)部門(mén)的職責(zé)，瀟清逾可操作a強(qiáng)。1. 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告;2. 醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南WS/T524-2016醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練：。無(wú)O制定有演練方案/腳本。開(kāi)展過(guò)演練O有演練記錄。每年均開(kāi)展演練（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)平均一次/年）八、醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)與處置制度42.醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練。根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)特點(diǎn)制定各類(lèi)暴發(fā)演練的腳本，有無(wú)演練,有無(wú)記錄，每年演綴欠數(shù)。43.疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件處理醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)覆蓋醫(yī)院的重點(diǎn)科室和部門(mén)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件并按要求上報(bào)告，上報(bào)疑似暴發(fā)的流程。上報(bào)流程:。有。無(wú)是否發(fā)生疑似院感暴發(fā)事件：。是。否44.醫(yī)院感控風(fēng)

11、險(xiǎn)評(píng)估制度及開(kāi)展情況是否有感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，制定方案；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估種類(lèi)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作的開(kāi)展方式、開(kāi)展頻次，是否根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果制定干預(yù)措施、建立感染高危人員篩查的工作機(jī)制。1.國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函2019480號(hào)評(píng)估制度：O有。無(wú)四、感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度評(píng)估方案：。有O無(wú)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果制定干預(yù)措施：。有O無(wú)規(guī)范性引用文件醫(yī)院感染管理辦法WS/T511-2016經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法WS/T512-2016醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法WS/T524-2016醫(yī)院感染暴發(fā)控制指

12、南醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范WS/T312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范多重耐藥菌感染醫(yī)院預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2020年版）導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）WS/T313-2019醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）WS/T591-2018醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診醫(yī)院感染管理規(guī)范中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

13、診斷和治療指南（2018年版）WS/T592-2018醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防，診斷和治療指南（2013年版）WS310.1-2016醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范WS310.2-2016醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS310.3-2016醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)WS506-2016口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS507-2016軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范WS/T508-2016醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范WS/T509-2016重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范WS/T510-2016病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范項(xiàng)目評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

14、評(píng)估細(xì)則主要版自評(píng)題目對(duì)應(yīng)基本制度5.感染管理組織經(jīng)費(fèi)情況。查看醫(yī)院是否有感染管理組織的年度預(yù)算和決算，如有,上報(bào)近兩年的部門(mén)工作經(jīng)費(fèi)（包括日常培訓(xùn)）0感染管理組織經(jīng)費(fèi)情況:。有獨(dú)立預(yù)算和決算；上報(bào)2018、2019年度經(jīng)費(fèi)使用情況O無(wú)獨(dú)立預(yù)算和決算二、感控監(jiān)測(cè)及報(bào)告管理制度三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度6.醫(yī)院感染管理相關(guān)制度情況。有無(wú)院級(jí)醫(yī)院感染相關(guān)制度，制度是否全面，符合醫(yī)院特點(diǎn)。有無(wú)科級(jí)相關(guān)制度，是否符合科室特點(diǎn)。醫(yī)院有無(wú)醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度：。有；上傳醫(yī)院制度。無(wú)_、感控分級(jí)管理制度I7.醫(yī)院感染全員培訓(xùn)情況。是否有培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)覆蓋人員，有關(guān)醫(yī)院感染方面的培訓(xùn)季度頻次情況，是否

15、有考核。1.國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號(hào)醫(yī)院是否針對(duì)不同崗位制定全員感控培訓(xùn)計(jì)劃：。是；上傳醫(yī)院培訓(xùn)計(jì)劃。否七、感控培訓(xùn)教育制度醫(yī)院對(duì)參加感控培訓(xùn)的人員是否有考核：O是；上傳培訓(xùn)及考核情況。否8.院感監(jiān)測(cè)、質(zhì)控及干預(yù)。有無(wú)信息化手段支撐感染病例監(jiān)測(cè)，有無(wú)一級(jí)質(zhì)控記錄、有無(wú)醫(yī)院感染管理季度監(jiān)測(cè)報(bào)告反饋、結(jié)果評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)利用等納入醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核體系。1.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范WS/T312-2009信息化實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng):O有。無(wú)二、感控監(jiān)測(cè)及報(bào)告管理制度開(kāi)展監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：（可多選）綜合性監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè);環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；血源性病原體

16、職業(yè)接觸事件監(jiān)測(cè)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：口多重耐藥菌監(jiān)測(cè);手術(shù)部位監(jiān)測(cè)；"三管"監(jiān)測(cè)；口高危新生兒監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染現(xiàn)患率:開(kāi)展次數(shù)次/年其他：口手衛(wèi)生;紫外線(xiàn)消毒效果監(jiān)測(cè)，開(kāi)展次數(shù)次/年醫(yī)院開(kāi)展的院感質(zhì)控工作包含以下哪些:有醫(yī)院感染管理主管部門(mén)質(zhì)控評(píng)價(jià)：O月督導(dǎo)、月考核O季度評(píng)價(jià)院感質(zhì)嘶入醫(yī)療質(zhì)量安全窗里考核體系項(xiàng)目評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估細(xì)則主要瞄自評(píng)題目對(duì)應(yīng)基本制度口有一級(jí)質(zhì)控評(píng)價(jià):口院感防控培訓(xùn)口院感病例監(jiān)測(cè)與干預(yù)口多重耐藥菌措施落實(shí)口手衛(wèi)生依從性口含氯消毒液、戊二醛等消毒液有效性監(jiān)管口科內(nèi)質(zhì)控定期開(kāi)展，有相關(guān)記錄四、I2H9.發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診設(shè)置。查看虢、平面圖、流程圖/流線(xiàn)圖等，是否符

17、合傳祿臘要求。1. 醫(yī)院感染管理辦法衛(wèi)生部令（第48號(hào)）；2. 國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于完善發(fā)熱門(mén)診和醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控工作的通知；3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T591-2018;4. 醫(yī)院感染預(yù)防與控制蹄規(guī)范WS/T592-2018;5. 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范等10項(xiàng)衛(wèi)生行業(yè)硫（2016）。門(mén)診設(shè)置：上傳發(fā)熱門(mén)診面積、平面圖、流程圖是否有聚集性病例上報(bào)流程：。是。否十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度專(zhuān)職負(fù)責(zé)發(fā)熱/腸道門(mén)診的醫(yī)生數(shù)量及護(hù)士數(shù)量10.急診科醫(yī)院感染管理情況。建筑布局:應(yīng)設(shè)有單獨(dú)的出入口、設(shè)有診療區(qū)和生活區(qū)。診療區(qū)域包括預(yù)檢分診、急診就診、隔離就診

18、、治療室、處置室、搶救室和觀察室等區(qū)域。1困急診應(yīng)與成人急診診區(qū)分開(kāi)。各診區(qū)均應(yīng)配備完整手衛(wèi)生設(shè)施。建筑布局符合以下要求：（可多選）設(shè)有單獨(dú)出入口各區(qū)域設(shè)置完整屈急診與成人急診診區(qū)分開(kāi)m診室和候診區(qū)域有通風(fēng)條件各診區(qū)均應(yīng)配備完整手衛(wèi)生設(shè)施不具備通風(fēng)耕的診聶候診區(qū)安裝空氣消勃十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度11.感染性疾病門(mén)診日常消毒及醫(yī)療廢物的處理?？諝狻⑽矬w表面的消毒情況（按每日情況）,采用何種消毒方式，平均頻次?感染性疾病門(mén)診的空氣、物體表面平均每日消毒情況（按每曰清況）:消毒方式：（）消毒頻次：（）十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度12.呼吸科門(mén)診位置。建筑布局：獨(dú)立診

19、區(qū)、與其他專(zhuān)科門(mén)診區(qū)域相區(qū)隔；備有隔離診室；診室和候診區(qū)域保持空氣流通，必要時(shí)安裝空氣消毒機(jī)。建筑布局符合以下要求：（可多選）為相對(duì)獨(dú)立診區(qū)備有隔離診室診室和候診區(qū)域有通風(fēng)條件O不具備通風(fēng)條件的診室或候診區(qū)安裝空氣消毒機(jī)十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度隔離：遇有呼吸道傳播疾病的患者，應(yīng)安排在隔離診室；有緊急疏散人群、安置患者的預(yù)案。遇有呼吸道傳播疾病的患者，有緊急疏散人群、安置患者的預(yù)案：O有。無(wú)項(xiàng)目評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估細(xì)則主要版自評(píng)題目對(duì)應(yīng)基本制度13.醫(yī)護(hù)人員對(duì)傳染病的認(rèn)知情況。醫(yī)護(hù)人員對(duì)當(dāng)前流行的傳染病、傳播方式、防護(hù)措施的認(rèn)識(shí)和知曉情況。1.國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染

20、預(yù)防與控制工作的通知國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號(hào)醫(yī)護(hù)人員對(duì)當(dāng)前流行的傳染病的認(rèn)識(shí):傳染病種類(lèi)：O不清楚。部分了解OFO基本清楚。非常靛傳播方式：O不清楚O部分了解o-s§?；厩宄﨩非常清楚防護(hù)措施：。不清楚。部分了解。一般O基本清楚。非常清楚十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度14.產(chǎn)房醫(yī)院感染防控建筑布局:獨(dú)立設(shè)置；分區(qū)明確、布局合理；室內(nèi)墻壁、天花板、地面表面光滑、便于清潔和消毒。1. 醫(yī)院感染管理辦法衛(wèi)生部令（第48號(hào)）；2. 醫(yī)院感染預(yù)防與控制囹介規(guī)范（WS/T592-2018）;3. 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范等10項(xiàng)衛(wèi)生行業(yè)杭隹（2016）;4. 曲原我

21、設(shè)與管理指南（試行）是否有產(chǎn)房:。有O無(wú)三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度建筑布局符合以下要求：（可多選）口分區(qū)明確口布局合理O室內(nèi)墻壁、天花板、地面表面光滑、便于清潔和消毒人員管理:醫(yī)務(wù)人員患有皮疹、腹瀉、呼吸系統(tǒng)傳染病等感染性疾病時(shí)應(yīng)離崗或調(diào)崗；診療過(guò)程中，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好防護(hù)；進(jìn)入產(chǎn)房的人員必須洗手、更衣、換鞋，助產(chǎn)應(yīng)按照手術(shù)人員要求進(jìn)行外科手消毒。人員管理符合以下要求:醫(yī)務(wù)人員患有皮疹、腹瀉、呼吸系統(tǒng)傳染病等感染性疾病時(shí)離崗或調(diào)崗口診療過(guò)程中,遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好防護(hù)進(jìn)入產(chǎn)房的人員必須洗手、更衣、換鞋助產(chǎn)按照手術(shù)人員要求進(jìn)行外科手消毒15

22、.口腔科醫(yī)院感染防控。所配置消毒設(shè)備情況，平均每日消毒量，器械是否規(guī)范消毒與使用，診療操作過(guò)程中正確防護(hù)。是否有口腔科:O有。無(wú)三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度口腔門(mén)診牙椅數(shù)：（）張，護(hù)士數(shù)：（）A口腔器械納入供應(yīng)室集中供應(yīng):。是。否建立口腔科器械消毒滅菌標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程:O是O否16.內(nèi)鏡室醫(yī)院感染防控。所配置消毒設(shè)備情況，平均每日消毒量，內(nèi)鏡是否規(guī)范消毒與使用，消毒效果監(jiān)測(cè)，診療操作過(guò)程中正確防護(hù)。是否有內(nèi)鏡室:。有O無(wú)三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度配備人工內(nèi)鏡清洗消毒工作站：。有。無(wú)是否配備內(nèi)鏡清洗¥肖毒機(jī)：。有。無(wú)項(xiàng)目評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估細(xì)則主要版自

23、評(píng)題目對(duì)應(yīng)基本制度是否使用膜濾法監(jiān)測(cè)清洗消毒效果:O是，監(jiān)測(cè)頻次()次/季度；。否洗消人員是否經(jīng)過(guò)專(zhuān)科培訓(xùn):。是。否六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度17.新生兒室感染防控情況。對(duì)傳染病患兒、高危新生兒及疑似傳染病的新生兒采取隔離措施(包括軟硬件)。是否有新生兒室：O有。無(wú)三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度新生兒室床位數(shù)：()張，每床面積：()M2設(shè)有隔離新生兒病室:。是。否設(shè)有重癥新生兒監(jiān)護(hù)病室:O是O否18.ICU人員及科室配置情況。醫(yī)護(hù)人員(包含醫(yī)生、護(hù)士)數(shù)量及配比，設(shè)置床位數(shù)及配比，ICU的布局和分區(qū)，床單元間距，有無(wú)隔離病室或員壓病室。1.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范WS/T

24、509/2016是否設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科：。有。無(wú)三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度是否配備隔離間：。有。無(wú)床位數(shù):()；護(hù)士人數(shù):()是否配有負(fù)壓隔離病室：。有。無(wú)是否對(duì)留置尿管、深靜脈置管、呼吸機(jī)肺炎等相關(guān)感染進(jìn)行監(jiān)測(cè)：。是。否19.血液凈化感染防控。床護(hù)比，有無(wú)單獨(dú)隔離病床,復(fù)用清洗消毒是否符合規(guī)范要求，病毒監(jiān)測(cè)和水處理系統(tǒng)、透析液監(jiān)測(cè)符合要求。1. 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2020年版)2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范；3. 醫(yī)院感染預(yù)防與控制闋介規(guī)范(WS/T592-2018);4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔消毒技術(shù)規(guī)范WS/T512-2016;醫(yī)院開(kāi)展血液透析

25、：。有。無(wú)。血液透析室。血液透析中心三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)()護(hù)士人數(shù)()乙型和丙型肝炎等血液傳播患者分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析：。是，標(biāo)識(shí)：O有。無(wú)；。否透析器復(fù)用:。是，若復(fù)用應(yīng)建立復(fù)用管理制度：。有。無(wú)；操作流程：。有。無(wú)；。否開(kāi)展透析用水生物污染檢驗(yàn):O是，監(jiān)測(cè)頻率：()項(xiàng)目評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估細(xì)則主要版自評(píng)題目對(duì)應(yīng)基本制度。否開(kāi)展透析用水內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)：。是，監(jiān)測(cè)頻率：（）O否開(kāi)展靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè):O是。否2019年導(dǎo)管相關(guān)性感染率：（%o）20.手術(shù)室感染防控。有無(wú)獨(dú)立隔離手術(shù)室，有無(wú)備用隔離防護(hù)物資及數(shù)量情況,布局流程、人員管理

26、、空氣監(jiān)測(cè)與凈化管理、器械規(guī)范處理等。1.醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）；是否設(shè)置手術(shù)室:O有O無(wú)三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度是否配備隔離手術(shù)間：。有O無(wú)布局流程是否符合規(guī)范要求：O是O否是否對(duì)空氣、物表、工作人員手監(jiān)測(cè):。是，監(jiān)測(cè)頻次（）;。否空氣制七方式：。層流O普通21.供應(yīng)室感染防控。醫(yī)院是否實(shí)彳亍集中清洗消毒的管理模式,布局流程是否合理，清洗消毒設(shè)備及效果監(jiān)測(cè)符合要求。平均每日消毒量、醫(yī)護(hù)人員（包含醫(yī)生、護(hù)士）數(shù)量各多少。查看對(duì)外來(lái)器械的管理流程。采用外包形式的流程及監(jiān)管記錄。1. 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范WS310.1-2016;

27、2. 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：青先消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS310.2-2016;3. 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)醫(yī)院是否有消毒供應(yīng)中心：。有。無(wú)三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度硬件建設(shè)符合以下哪些要求：（可多選）重復(fù)使用的診療器械、器具和物品回收到CSSD集中清洗、消毒及滅菌三區(qū)劃分明確輔助區(qū)域與工作區(qū)域嚴(yán)格劃分區(qū)域之間有實(shí)際屏障信息化追溯系統(tǒng)質(zhì)量控制符合以下哪些要求：（可多選）每周進(jìn)行高晦汽滅菌設(shè)解物監(jiān)測(cè)；每日開(kāi)始滅W5對(duì)預(yù)真空滅菌器進(jìn)行BD睇植入物每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)項(xiàng)目評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估細(xì)則主要版自評(píng)題目對(duì)應(yīng)基本制度五'Hi22

28、.醫(yī)院消毒滅菌相關(guān)制度。依據(jù)相關(guān)規(guī)范制訂各相關(guān)部門(mén)的消毒滅菌管理制度。標(biāo)準(zhǔn)WS310.3-2016;全院和重點(diǎn)部門(mén)是否有消毒制度及執(zhí)行情況：。有制度：。已執(zhí)彳亍；。未執(zhí)行。無(wú)制度；三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度23.醫(yī)院消毒滅菌的流程監(jiān)控。復(fù)用醫(yī)療器械的用后處理、轉(zhuǎn)運(yùn)、清洗、包裝、滅菌、質(zhì)控、召回的具體操作淌呈,夕深醫(yī)療牖先糖滅菌。醫(yī)務(wù)處、院感科、護(hù)理部、對(duì)全院消毒工作進(jìn)行監(jiān)管的質(zhì)控記:O有。無(wú)三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度六、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度復(fù)用醫(yī)療器械的用后處理、轉(zhuǎn)運(yùn)、清洗、包裝、滅菌、質(zhì)控、召回等具體操作流程的蟠情況:O無(wú)監(jiān)控。較少蛔空OT殳O較好鼎O全渝鯽格蟠外來(lái)醫(yī)

29、療器械的清洗、消毒、滅菌等操作流程監(jiān)控情況:O無(wú)監(jiān)控O較少蜘空OFO較好蟾O全流程嚴(yán)格監(jiān)控24.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。消毒滅菌、保存、監(jiān)測(cè)是否符合國(guó)家規(guī)范要求，是否可追溯。消毒滅菌、保存、監(jiān)測(cè)是否符合國(guó)家規(guī)范要求。不符合。部分符合。一般?；痉稀Ｍ耆隙?、感控監(jiān)測(cè)及報(bào)告管理制度三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度六、看生25.手衛(wèi)生設(shè)施。手衛(wèi)生設(shè)施配置，如手消毒液、洗手液、干手設(shè)施等。1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T.3132019）;醫(yī)院的手衛(wèi)生設(shè)施配置符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)要求的程度。如洗手池、洗手液、水龍頭、手消毒劑、干手用品等的配置要求：。不符合。部分符合。一般。基本符合。完全符

30、合三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度26.手衛(wèi)生執(zhí)行情況。醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、后勤人員落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范情況，正確率和依從性。重點(diǎn)部門(mén)舟斗室醫(yī)務(wù)人員落實(shí)手衛(wèi)生的情況：正確率（）依從性（）三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度科室對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況是否有自查：O有。無(wú)27.醫(yī)療廢物管理制度。設(shè)置醫(yī)療廢物管理的監(jiān)控部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員，建立管理責(zé)任制。制定醫(yī)療廢物管理制度和應(yīng)急方案。相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。個(gè)人防護(hù)符合要求。建立醫(yī)療廢物交接登記制度，登記內(nèi)容完整。1. 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例；2. 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法衛(wèi)生部令第36號(hào)；醫(yī)療廢物管理符合以下哪些要求：（可多選）專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物、廢液處理工作；相關(guān)

31、工作人員經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn);個(gè)人阱符合要求建立醫(yī)療廢物交接登記十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度項(xiàng)目評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估細(xì)則主要瞄自評(píng)題目對(duì)應(yīng)基本制度28.醫(yī)院廢物分類(lèi)、收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)等處置方式。按要求分類(lèi)收集醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物是否混入生活垃圾中；盛放容器符合要求，標(biāo)識(shí)正確、清晰。暫時(shí)貯存地點(diǎn)和條件符合要求。暫時(shí)貯存不超過(guò)2天。運(yùn)送工具在指定的地點(diǎn)消毒和清潔。集中處置的，按規(guī)定轉(zhuǎn)交取得許可的醫(yī)療廢物集中處置單位處置。使用后未被病人血液、體液、排泄物污染的各種玻璃（一次性塑料）輸液瓶（袋）處置方式。3.醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范環(huán)發(fā)（2003）206號(hào)醫(yī)院廢物分類(lèi)、收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)等處置方式符合以下哪

32、些要求：（可多選）o按要求分類(lèi)收集醫(yī)療廢物科室按要求進(jìn)行醫(yī)療廢液瞄臏弗醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存地點(diǎn)和條件符合要求醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存不超過(guò)2天按規(guī)定轉(zhuǎn)交取得許可的醫(yī)療廢物集中處置單位處置十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度八、傳29.呼吸道傳染病的隔離制度、預(yù)案、處置流程、隔離措施。查看傳染病隔離制度與預(yù)案,隔離制度應(yīng)包括隔離的種類(lèi)和方法，防護(hù)用品使用等內(nèi)容。予贖應(yīng)刨舌人員職責(zé)、啟動(dòng)、質(zhì)、處置和陰古等內(nèi)容。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)有環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物處理、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)等相關(guān)制度。所有制度應(yīng)及時(shí)更新。1. 經(jīng)空氣傳幡病醫(yī)院感領(lǐng)防與控制規(guī)范WS/T511-2016;2. 病區(qū)醫(yī)院感染管敏范WS/T510-2016;3. 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T311-2009。醫(yī)院是否有隔離制度：。是，制定/修訂時(shí)間（）。否三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度醫(yī)院是否有傳染病的應(yīng)急預(yù)案：。是，制定/修訂時(shí)間（）。否有在院內(nèi)不同區(qū)域發(fā)現(xiàn)呼吸道傳染病的處置流程和隔離措施。普通病房是否有發(fā)現(xiàn)呼吸道傳染病的處置流程和隔離措施：O是。否30.負(fù)壓隔離設(shè)施。有隔離經(jīng)空氣傳播疾病患者的負(fù)壓病房，有負(fù)壓病房日常維護(hù)制度并執(zhí)行。是否有