CPM訓(xùn)練器在膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的應(yīng)用

1、CPM訓(xùn)練器在膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的應(yīng)用摘要膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié),在臨床和體育運(yùn)動(dòng)中經(jīng)常發(fā)生各種損傷,對(duì)膝關(guān)節(jié)及其周?chē)腔蜍浗M織的治療和手術(shù),?？蓪?dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連,僵直,影響了膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),上述問(wèn)題也是在膝關(guān)節(jié)康復(fù)治療時(shí)候面對(duì)的主要的棘手問(wèn)題。綜述了CPM（continuouspassivemotion,持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的研究進(jìn)展。利用專(zhuān)門(mén)器械使關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的緩慢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),使治療和康復(fù)相結(jié)合,可以有效防止關(guān)節(jié)粘連,對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的再生與修復(fù)有促進(jìn)作用,有利于肢體功能的恢復(fù)。關(guān)鍵詞CPM膝關(guān)節(jié)；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；康復(fù)內(nèi)容膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié),在臨床和體育運(yùn)動(dòng)中經(jīng)

2、常發(fā)生各種損傷。對(duì)膝關(guān)節(jié)及其周?chē)腔蜍浗M織的治療和手術(shù),?？蓪?dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連和僵直,影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),上述問(wèn)題也是在膝關(guān)節(jié)康復(fù)治療時(shí)候面對(duì)的主要的棘手問(wèn)題。20世紀(jì)70年代加拿大骨科專(zhuān)家Salter經(jīng)過(guò)大量實(shí)驗(yàn)提出了CPM勺概念1。它是利用專(zhuān)門(mén)器械使關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的緩慢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),使治療和康復(fù)相結(jié)合,可以有效防止關(guān)節(jié)粘連,對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的再生與修復(fù)有促進(jìn)作用,有利于肢體功能的恢復(fù)。自從1978年臨床應(yīng)用后,經(jīng)過(guò)20年的發(fā)展,該技術(shù)現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、體育等領(lǐng)域,引起了越來(lái)越多的關(guān)注。筆者綜述了CPM寸全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的研究進(jìn)展。1 CPM既述CPM主要用于防止制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)攣縮，

3、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨、韌帶和肌腱的修復(fù)，改善局部血液淋巴循環(huán),促進(jìn)腫脹、疼痛等癥狀的消除,最終目的是配合康復(fù)治療,促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。1 1儀器目前已有多種類(lèi)型的CPMM，如下肢CPM機(jī)、上肢CPM機(jī)和手指CPM機(jī)2。這些CPM機(jī)主要由3部分構(gòu)成:肢體托架、電機(jī)及傳動(dòng)部分和控制系統(tǒng)。控制系統(tǒng)可調(diào)控關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍的大小，關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)弧的位置和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的頻率。大多數(shù)病人對(duì)CPM勺順應(yīng)性好,病人感到舒適。1） 2作用機(jī)制1）刺激具有雙重分化能力的細(xì)胞向關(guān)節(jié)軟骨轉(zhuǎn)化骨膜和軟骨膜源于中胚層組織,其未分化的骨原細(xì)胞具有成骨和成軟骨的雙重分化能力,CPM可刺激骨原細(xì)胞向關(guān)節(jié)軟骨分化。2） 緩解滑膜關(guān)節(jié)損傷后

4、的自身免疫性損害關(guān)節(jié)軟骨損傷后,軟骨這一封閉的抗原外露與關(guān)節(jié)液反應(yīng)產(chǎn)生抗體，形成抗原抗體復(fù)合物，進(jìn)一步損傷關(guān)節(jié)軟骨。CPMOI起持續(xù)的關(guān)節(jié)活動(dòng),增加關(guān)節(jié)液代謝,有利于清除抗原抗體復(fù)合物,緩解這種物質(zhì)引起的損傷。3） 緩解關(guān)節(jié)損傷或手術(shù)后的疼痛CPM引起關(guān)節(jié)不斷的平穩(wěn)的運(yùn)動(dòng)，刺激了周?chē)窠?jīng)中的粗纖維,通過(guò)閘門(mén)控制機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。4） 促進(jìn)局部血液循環(huán),改善關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)和代謝成人軟骨的營(yíng)養(yǎng)來(lái)自滑液,因此正常的滑膜和經(jīng)關(guān)節(jié)的血液循環(huán)對(duì)軟骨的生存至關(guān)重要。CPM可促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)代謝,有利于軟骨的修復(fù)和愈合。1 -3優(yōu)點(diǎn)由于CPM勺鎮(zhèn)痛、改善局部血液循環(huán)和促進(jìn)多能中胚細(xì)胞分化的作用，

5、使它具有無(wú)痛苦、迅速消腫、損傷迅速愈合、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)和避免關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬和退行性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等優(yōu)點(diǎn)。2 -4臨床適應(yīng)范圍CPM適應(yīng)范圍很廣，對(duì)于大多數(shù)關(guān)節(jié)及鄰近組織的病損，在固定較為可靠的情況下均可應(yīng)用，最主要的是術(shù)后早期應(yīng)用。CPMt歸消除關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)周?chē)‰祉g帶的修復(fù),減少關(guān)節(jié)粘連、僵硬的發(fā)生,恢復(fù)關(guān)節(jié)屈伸功能3。具體的應(yīng)用范圍有:骨關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后；各種原因致關(guān)節(jié)粘連攣縮松解術(shù)后；肢（指）體的關(guān)節(jié)囊切除，關(guān)節(jié)肌腱、韌帶重建或修補(bǔ)術(shù)后;各種原因所致的關(guān)節(jié)變形矯形術(shù)后,滑膜病變、贅生物切除術(shù)后;關(guān)節(jié)成形術(shù)后,各種異體人工假體置換術(shù)后。2對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的效果評(píng)價(jià)

6、CPM最早應(yīng)用于膝關(guān)節(jié),特別是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后,因此對(duì)CPM的評(píng)價(jià)多以膝關(guān)節(jié)為準(zhǔn)4,5。3 1關(guān)節(jié)活動(dòng)度1）運(yùn)動(dòng)速度、持續(xù)時(shí)間及介入時(shí)間CPM&J始人Salter1倡導(dǎo)的使用方法是：術(shù)后即刻開(kāi)始、每天24h連續(xù)使用、初始角度為全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍1。謝武昆等8報(bào)道,術(shù)后3天開(kāi)始進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,活動(dòng)度開(kāi)始為5,根據(jù)患者合作情況每周增加5左右?？蝶?報(bào)道術(shù)后4872h開(kāi)始進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),活動(dòng)范圍從2030開(kāi)始,以后視患者具體情況每天增加活動(dòng)角度。張霞等10報(bào)道,只要內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)牢固,應(yīng)及早進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),每次增大角度10為一檔。王在斌等11認(rèn)為,術(shù)后即刻或第1天即可將肢體放到持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)上運(yùn)動(dòng)

7、,術(shù)后肢體活動(dòng)度從2030開(kāi)始,以510/d的速度,逐漸增加到最大角度,每天使用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)不少于4h。成少安等12也報(bào)道術(shù)后治療時(shí)間最早于術(shù)后立即進(jìn)行,最遲于術(shù)后24h進(jìn)行,持續(xù)時(shí)間為1014天。吳凱等13報(bào)道4名脛骨平臺(tái)骨折的患者,早期持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療角度應(yīng)小于術(shù)中允許活動(dòng)的最大范圍,待46周損傷韌帶愈合后,再逐漸增加持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)范圍。現(xiàn)在臨床上,一般在術(shù)后2428h開(kāi)始使用。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以小痛為原則,開(kāi)始一般為010，以后酌情增加10,達(dá)到8090時(shí)為度,但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍應(yīng)大于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍。運(yùn)動(dòng)速度每秒033。，一般約為每秒2。，循環(huán)周期最快為1min。至于持續(xù)時(shí)間,Salter1提

8、倡是24h連續(xù)進(jìn)行，現(xiàn)已縮短為每天進(jìn)行4、6、8h,也有的每天2次，每次12h。CPM臺(tái)療時(shí)間一般為24周。一般認(rèn)為在關(guān)節(jié)手術(shù)后第1周為防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連或?yàn)榱舜龠M(jìn)軟骨修復(fù)時(shí),宜24h連續(xù)進(jìn)行,治療期間每運(yùn)動(dòng)2h休息510min,至少1周,以后不間斷進(jìn)行。2）初始角度CPMJ始人Salter1倡導(dǎo)的方法存在以下3個(gè)方面的不足：過(guò)早使用CPM可能增加術(shù)后出血量,而出血量的增加可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥；每天24h使用CPMT能影響患者休息;使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響患者在康復(fù)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,不利于患者術(shù)后康復(fù)過(guò)程中主觀能動(dòng)性的發(fā)揮。畢霞等14對(duì)初始角度的治療效果進(jìn)行了研究。CPM1組采用術(shù)后第2天

9、開(kāi)始，初始角度040。，每天2h,這種方法為目前多數(shù)醫(yī)療單位所用；CPM2a除初始角度為5090。外，其余與CPM1組相同。研究結(jié)果顯示，2組較1組具有更好的康復(fù)效果?？赡苁侨ブ脫Q術(shù)后初期（幾小時(shí)至幾天內(nèi)）,一方面由于手術(shù)范圍廣,剝離廣泛及術(shù)中使用下肢止血帶等原因,膝關(guān)節(jié)及其周?chē)鲅^多;另一方面由于手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的炎性因子作用于關(guān)節(jié)周?chē)拿?xì)血管,刺激毛細(xì)血管擴(kuò)張,血管通透性增加,血漿滲出增多,以上兩方面的原因造成手術(shù)后膝關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織腫脹。腫脹發(fā)生后,患者自覺(jué)疼痛加重,關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的順應(yīng)性下降,關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)阻力增大，關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小。在此階段如果使用CPM患者膝關(guān)節(jié)隨著CPM/L做緩慢、被

10、動(dòng)、持續(xù)的屈伸運(yùn)動(dòng)。在這個(gè)過(guò)程中,關(guān)節(jié)腔內(nèi)的容積和壓力呈正弦曲線型變化。正是由于這種容積和壓力的變化,將積血、積液“擠”出關(guān)節(jié)腔,從而減輕膝關(guān)節(jié)及其周?chē)浗M織腫脹程度15。隨著腫脹的減輕,患者自覺(jué)疼痛減輕,關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的順應(yīng)性增加,關(guān)節(jié)活動(dòng)阻力降低膝關(guān)節(jié)ROM曾加。研究證實(shí),膝關(guān)節(jié)內(nèi)的容積和壓力與關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)的位置有關(guān)16。膝關(guān)節(jié)屈曲的角度越大,關(guān)節(jié)內(nèi)的容積越小,壓力越大;屈曲角度越小,關(guān)節(jié)內(nèi)容積越大,壓力越小。而關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力與CPM勺“擠”壓作用大小成正比15,即壓力越大，擠的作用越強(qiáng),壓力越小,擠的作用越小。4 結(jié)語(yǔ)CP謔一個(gè)比較新的治療理念,20多年的研究為其發(fā)展奠定了重要的理論基礎(chǔ)

11、和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),但是目前應(yīng)用上還是探索階段,應(yīng)用范圍主要還是在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后及一些骨科損傷后的康復(fù)階段。其應(yīng)用是以防止關(guān)節(jié)僵硬,提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主要目的,而在刺激關(guān)節(jié)軟骨再生方面應(yīng)用很少。相信CPM一臨床治療方法會(huì)進(jìn)一步完善，會(huì)為骨關(guān)節(jié)外科的治療帶來(lái)巨大的進(jìn)步。參考文獻(xiàn)1 SalterRB,SimmondsDF,MalcolmBW,etalThebiologicaleffectofcontinuouspassivemotiononthehealingoffullthicknessdefectsinarticularcartilageJJBoneJointSurg,1980,62(4):12

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