輸液中心護(hù)理-常規(guī)

1、專科護(hù)理常規(guī)目錄一、輸液室一般護(hù)理常規(guī)1二、心跳呼吸驟停病人搶救護(hù)理3三、過(guò)敏性休克病人搶救護(hù)理4四、靜脈炎護(hù)理5五、靜脈滲漏的護(hù)理6六、輸液反響病人的護(hù)理7七、小兒高熱驚厥的護(hù)理8?？谱o(hù)理操作規(guī)程目錄、心肺復(fù)蘇9、簡(jiǎn)易呼吸氣囊10輸液中央專科護(hù)理常規(guī)一、輸液室一般護(hù)理常規(guī)一收藥1 .核對(duì)病歷與輸液卡姓名、藥品醫(yī)囑是否相符；連續(xù)輸液者告知須每天攜帶藥、病歷、發(fā)票和輸液卡如需要預(yù)約輸液的病人,填寫預(yù)約輸液告知書,次日只需在約定時(shí)間內(nèi)帶上預(yù)約輸液告知書即可2 .核對(duì)輸液卡與藥物是否相符,并檢查藥物質(zhì)量及有無(wú)配伍禁忌.3 .根據(jù)就診卡號(hào),打印瓶簽輸液貼和輸液號(hào),與輸液卡上姓名、醫(yī)囑核對(duì)一致后粘貼輸液

2、袋,提交配置室.注：急診優(yōu)先4 .使用青霉素等易過(guò)敏的藥物時(shí),應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史、是否已做過(guò)敏試驗(yàn)并查看病歷卡是否蓋章.5 .告知患者仔細(xì)閱讀輸液須知.二配制1 .加藥前:(1)核對(duì)輸液卡、瓶簽與藥物一致性(姓名、藥名、劑量、濃度、皮試結(jié)果).(2)檢查藥物質(zhì)量及有效期.2 .加藥后：(1)檢查溶液性狀,瓶簽與空藥瓶核對(duì)后用PDA進(jìn)行掃描.(2)將輸液器插入第一袋,關(guān)閉調(diào)速器,放于籃中.3.考前須知：(1)如有BID的補(bǔ)液,最后一袋用外包裝包起來(lái),穿刺護(hù)士告知病人最后一袋的具體配藥時(shí)間,(三)注射1.評(píng)估(1)評(píng)估患者病情.(2)評(píng)估患者局部皮膚、血管狀況.2.操作要點(diǎn)(1)檢查溶液性狀.(

3、2)雙向核對(duì)患者姓名,核對(duì)瓶簽、輸液卡和輸液號(hào),并用PDA進(jìn)行掃描確認(rèn)無(wú)誤.(3)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行穿刺.(4)調(diào)節(jié)滴速.(5)再次核對(duì)姓名、瓶簽與輸液卡.(6)告知患者輸入藥物的作用及輸液中的考前須知.(四)巡視1 .保持輸液大廳的整潔、安靜.2 .主動(dòng)巡視、及時(shí)換液,并做好藥物宣教工作.3 .發(fā)現(xiàn)患者病情變化,及時(shí)查明原因,匯報(bào)醫(yī)生處理.4 .觀察患者局部情況,如：腫脹、滲漏等應(yīng)立即處理.5 .輸液結(jié)束時(shí),護(hù)士用PDA掃描輸液號(hào),PDA屏幕上顯示結(jié)束方可拔針,如果無(wú)法結(jié)束,查明原因前方可拔針.6 .特殊患者進(jìn)行病人身旁和書面交班.五考前須知1 .對(duì)長(zhǎng)期輸液的患者,應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)和合理使用靜脈.2 .根

4、據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速.每瓶輸液有開(kāi)始時(shí)間、滴速、結(jié)束時(shí)間、執(zhí)行者簽名、輸液完畢后及時(shí)拔針.3 .患者發(fā)生輸液反響時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理.4 .隨時(shí)觀察輸液患者穿刺部位有無(wú)紅腫、疼痛、滲漏等,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理.5 .在使用PDA掃描穿刺和更換補(bǔ)液時(shí),PDA出現(xiàn)震動(dòng)和異常聲音,護(hù)士應(yīng)立即查找原因,保證無(wú)誤六健康教育舉措1 .對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)及輸液平安知識(shí)宣傳.2 .墻上、地上張貼考前須知、警示標(biāo)志及溫馨提示.二、心跳呼吸驟停病人搶救護(hù)理【觀察要點(diǎn)】迅速、準(zhǔn)確的判斷病人有無(wú)心跳呼吸.一看：病人神志喪失,呼吸停止,面色青紫,瞳孔散大.二摸：大動(dòng)脈搏動(dòng)消失.三聽(tīng)：心音消失.【急救護(hù)理】1

5、.開(kāi)放氣道,人工呼吸.去除口鼻腔異物,解開(kāi)衣領(lǐng),有義齒者取出,用CE手法開(kāi)放氣道,用簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸,必要時(shí)行氣管插管術(shù)并連接人工呼吸機(jī).2 .建立有效循環(huán)按2021版心肺復(fù)蘇指南行心臟按壓術(shù),同時(shí)準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇儀并使用.3 .建立有效靜脈通道,迅速準(zhǔn)備按醫(yī)囑用藥,并觀察用藥效果.4 .進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),如出現(xiàn)室顫,立即協(xié)助行電除顫術(shù),單相波首次和系列電擊能量為360焦耳,雙相波為150200焦耳.5 .及早使用冰枕、冰帽,按醫(yī)囑給予脫水劑、激素及促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物.6 .做好根底護(hù)理,預(yù)防繼發(fā)感染.7 .嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化,及時(shí)填寫搶救病人記錄單.8 .病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑護(hù)送入ICU.【護(hù)理評(píng)

6、價(jià)復(fù)蘇有效指證】1 .自主心跳恢復(fù),能觸到心尖搏動(dòng).2 .能摸到大動(dòng)脈搏動(dòng).3 .呼吸改善,或出現(xiàn)自主呼吸.4 .散大的瞳孔再度縮小,對(duì)光反射、角膜、睫毛反射出現(xiàn).5 .面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅.6 .上肢收縮壓60mmHg.三、靜脈炎護(hù)理【觀察要點(diǎn)】1 .局部皮膚、血管情況.2 .局部腫脹、疼痛情況.3 .心理狀況.【護(hù)理舉措】1 .合理使用藥物,正確掌握藥物給藥的方法、濃度和輸注速度.2 .合理選擇血管,預(yù)防選擇下肢靜脈,建立系統(tǒng)使用靜脈的方案.3 .局部治療：50%硫酸鎂熱濕敷、外涂喜療妥軟膏、碘伏濕敷或微波治療等.附靜脈炎分級(jí)0級(jí)：沒(méi)有病癥1級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和或水腫

7、.4 級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和或水腫,條索樣物形成,可觸摸到條索狀靜脈.3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和或水腫,條索樣物形成,可觸摸到條索狀靜脈>2.5cm,有膿液滲出.四、靜脈滲漏護(hù)理【觀察要點(diǎn)】1 .局部紅、腫、熱、痛情況.2 .局部皮膚、組織損傷進(jìn)展.3 .心里狀況.【護(hù)理舉措】1 .停止輸注,在拔針前應(yīng)盡量抽出外滲的化療藥物,然后拔出針尖,局部行封閉治療.2 .根據(jù)具體藥物選擇用適宜的拮抗劑.3 .冷敷：使用于大局部化療藥物,滲出后宜采用局部冷敷612小時(shí),但草酸鉗及長(zhǎng)春堿類藥物不宜冷敷.4 .熱敷：適用于植物堿類藥物,但對(duì)已發(fā)生嚴(yán)重缺血者熱敷反而有害.5 .根據(jù)具體情況進(jìn)行下一步

8、治療.如對(duì)多發(fā)性小水皰應(yīng)注意保持水皰的完整性,保持情況并抬高局部肢體,待自然吸收；對(duì)直徑>2cm的大水皰,應(yīng)抽吸水皰內(nèi)液體,預(yù)防去表皮.6 .患肢抬高并禁止靜脈注射.7 .滲漏24小時(shí)后可采用或配合紅外線局部照射、超短理療等方法.8 .局部組織發(fā)生壞死,應(yīng)按外科方法予以處理.9 .恢復(fù)期鼓勵(lì)病人多做肢體活動(dòng),以促進(jìn)血液循環(huán),恢復(fù)肢體功能.附1靜脈滲漏分級(jí)0級(jí)：沒(méi)有病癥1級(jí)：皮膚發(fā)白,水腫范圍的最大處直徑<2.5cm,皮膚發(fā)涼,伴有或不伴有疼痛.2級(jí)：皮膚發(fā)白,水腫范圍的最大處直徑2.515cm,皮膚發(fā)涼,伴有或不伴有疼痛.3級(jí)：皮膚發(fā)白,半透明狀,水腫范圍的最大直徑>15cm

9、,皮膚發(fā)涼,輕到中等程度的疼痛.4級(jí)：皮膚發(fā)白,半透明狀,皮膚緊繃,有滲出；凹陷性水腫,皮膚變色,有瘀斑、腫脹,水腫范圍的最小直徑>15cm,循環(huán)障礙,中度到重度疼痛,任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出.附2護(hù)理人員或病人意外接觸化療藥物的處理：1 .立即停止接觸,皮膚意外接觸時(shí),需立即用肥皂及冷清水清洗.2 .假設(shè)藥物接觸到眼睛時(shí),需用大量冷清水清洗3 .接觸的外滲藥液應(yīng)立即由專職人員處理.4 .所有外滲液必須用吸水紙吸干,然后用肥皂和水清洗三次,不能用吸塵器吸外滲液.五、輸液反響病人的護(hù)理【觀察要點(diǎn)】1 .注意血壓、脈搏、呼吸變化2 .局部皮膚、組織、血管情況.3 .心、肺及

10、全身情況.4 .心理狀態(tài).【護(hù)理舉措】1 .減慢輸液速度或停止輸液,并通知醫(yī)生.2 .監(jiān)測(cè)生命體征.3 .保持呼吸道通暢,必要時(shí)給氧、人工呼吸等.4 .遵醫(yī)囑使用各類藥物,并觀察用藥效果.5 .按各種輸液反響特點(diǎn)進(jìn)行處理.發(fā)熱反響1 .減慢滴速或停止輸液,并通知醫(yī)生.2 .輸液用具作好去熱源的處理.3 .對(duì)高熱病人給予物理降溫,必要時(shí),按醫(yī)囑給抗過(guò)敏藥物或激素治療.4 .保存剩余溶液和輸液管送檢驗(yàn)室作細(xì)菌培養(yǎng).急性肺水腫1 .立即置病人端坐位,兩腳下垂.2 .加壓給氧,氧氣加2030%酒精濕化后吸入.3 .按醫(yī)囑給用鎮(zhèn)靜劑和擴(kuò)血管藥物及毛地黃等強(qiáng)心劑.4 .必要時(shí),進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎,可有效減少

11、靜脈回心血量.空氣栓塞1 .立即置病人于左側(cè)臥位和頭低足高位.2 .氧氣吸入.3 .加壓輸液或輸血時(shí)嚴(yán)密觀察,護(hù)士不得離開(kāi)病人.靜脈炎按靜脈炎護(hù)理常規(guī)六、過(guò)敏性休克病人搶救護(hù)理科內(nèi)自定【觀察要點(diǎn)】1 .生命體證、神志、瞳孔及尿量.2 .皮膚、面色及末梢循環(huán),有無(wú)蒼白、紫綃、片狀瘀斑,四肢濕冷等情況.3 .心、肺、腹部情況.4 .各種實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果.【急救護(hù)理舉措】1 .立即停藥更換輸液器,就地?fù)尵?2 .皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.51mg.3 .取中凹位頭和軀干抬高2030o,下肢抬高1520o,蓋被保暖4 .保持呼吸道通暢,給氧,必要時(shí)人工呼吸、氣管插管或氣管切開(kāi).5 .建立有效靜脈通道,迅速遵醫(yī)囑使用激素、抗組胺類藥物、備血,并觀察用藥效果.6 .留置導(dǎo)尿管,記錄尿量.7 .嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體證變化,及時(shí)填寫搶救危重病人記錄單.七、小兒高熱驚厥護(hù)理科內(nèi)自定【觀察要點(diǎn)】1 .詢問(wèn)病史、發(fā)病情況.2 .生命體證、神志、瞳孔以及對(duì)光反射,有無(wú)病理反射及抽搐.3 .心、肺、腹部情況.4 .皮膚顏色、濕度、溫度.【護(hù)理舉措】1 .患兒置去枕平臥頭