腦卒中并發(fā)癥處理匯編課件

1、腦卒中并發(fā)癥處理匯編 腦卒中并發(fā)癥的處理腦卒中并發(fā)癥的處理鄭州大學(xué)第二(d r)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 婁季宇 第一頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編2多數(shù)神經(jīng)(shnjng)保護(hù)劑臨床試驗結(jié)果令人失望,但是Norio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine, 2002, Vol 41, No.5, 337-343.藥物種類藥物作用機(jī)制試驗階段狀況谷氨酸鹽拮抗劑CGS 19755競爭性NMDA拮抗劑三期無效YM-872AMPA受體拮抗劑三期正在進(jìn)行ApiganelNMDA通道阻滯劑三期無效鎂NMDA受體拮抗劑三期正在進(jìn)行GV 150526NMDA拮抗劑

2、三期無效電壓門鈣通道拮抗劑尼莫地平減少鈣離子內(nèi)流三期無效電壓依賴鉀通道激動劑BMS-204352減少鈣離子內(nèi)流三期正在進(jìn)行鈉通道拮抗劑磷酸苯妥英降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期無效5羥色胺能受體激動劑Repinotan三期正在進(jìn)行伽馬氨基丁酸激動劑氯美噻唑降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期正在進(jìn)行自由基清除劑替拉扎特降低自由基團(tuán)的損傷三期無效依布硒啉三期正在進(jìn)行依達(dá)拉奉三期有效NYX-059三期正在進(jìn)行星形膠質(zhì)細(xì)胞抑制劑ONO-2506三期正在進(jìn)行一氧化氮供體硝酸甘油二期正在進(jìn)行一氧化氮阻滯劑蘆貝魯唑減少谷氨酸鹽釋放或者減少一氧化氮介導(dǎo)的損傷三期無效第二頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編3腦卒中的并發(fā)

3、癥腦卒中的并發(fā)癥高顱壓高顱壓血壓血壓(xuy)異常異常肺炎與肺部水腫肺炎與肺部水腫血糖異常血糖異常吞咽困難吞咽困難上消化道出血上消化道出血尿失禁與尿路感染尿失禁與尿路感染腦卒中后抑郁與焦慮腦卒中后抑郁與焦慮心臟損害心臟損害尿失禁與泌尿系感染尿失禁與泌尿系感染急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂(wnlun)深靜脈血栓與肺栓塞深靜脈血栓與肺栓塞繼發(fā)癲癇繼發(fā)癲癇褥瘡褥瘡 體溫異常體溫異常第三頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編4高顱壓的一般高顱壓的一般(ybn)(ybn)處理處理 臥床，避免頭頸部過度扭曲。臥床，避免頭頸部過度扭曲。避免引起避免引起ICPICP增高的其他因素，增高的

4、其他因素，如激動、如激動、用力用力(yng l)(yng l)、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等?？人浴⒈忝氐?。有條件情況下給予亞低溫治療。有條件情況下給予亞低溫治療。第四頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編5 高顱壓的高顱壓的脫水脫水(tu shu)(tu shu)治療治療甘露醇：甘露醇：2020甘露醇甘露醇125125250ml250ml，快速，快速(kui (kui s)s)靜滴，靜滴，6 68 8小時小時1 1次，次，5 57 7天為宜。天為宜。呋喃苯胺酸（速尿）：呋喃苯胺酸（速尿）：202080mg80mg，靜注，靜注，6 68 8小時小時1 1次，與

5、甘露醇交替使用。次，與甘露醇交替使用。甘油果糖：甘油果糖：250250500ml500ml，靜滴，每日，靜滴，每日1 12 2次。次。七葉皂苷鈉：七葉皂苷鈉：101020mg20mg加入加入5%5%葡萄糖或生葡萄糖或生理鹽水理鹽水100ml100ml，靜滴，每日，靜滴，每日1 12 2次。次。皮質(zhì)類固醇激素：不主張使用。皮質(zhì)類固醇激素：不主張使用。白蛋白：白蛋白：20g20g，靜滴，每日，靜滴，每日2 2次。次。第五頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編6高顱壓的外科高顱壓的外科(wik)(wik)治療治療大腦半球大面積梗死大腦半球大面積梗死: :開顱減壓，梗死組開顱減壓，梗死組織織(zzh)(

6、zzh)切除。切除。較大的小腦梗死或小腦出血：開顱減壓較大的小腦梗死或小腦出血：開顱減壓并去除梗死組織或血腫。并去除梗死組織或血腫。大量腦出血：開顱或鉆顱清除血腫。大量腦出血：開顱或鉆顱清除血腫。伴腦積水：腦室引流伴腦積水：腦室引流第六頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編7高顱壓處理高顱壓處理(chl)的建議的建議(1)(1)確定為高顱壓患者給予脫水治療確定為高顱壓患者給予脫水治療(zhlio)(zhlio)，首選甘露醇。首選甘露醇。(2)(2)不推薦所有腦卒中患者均脫水治療，不不推薦所有腦卒中患者均脫水治療，不伴顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不伴顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不宜脫水治療。宜

7、脫水治療。(3)(3)脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療。慮外科治療。 第七頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編8血壓調(diào)控的處理血壓調(diào)控的處理(chl)(chl)原則原則積極平穩(wěn)控制積極平穩(wěn)控制(kngzh)(kngzh)過高的血壓。過高的血壓。防止降血壓過低、過快。防止降血壓過低、過快。嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，尤其在降血壓治療過程中。嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，尤其在降血壓治療過程中。降血壓宜緩慢進(jìn)行，否則易導(dǎo)致腦缺血。降血壓宜緩慢進(jìn)行，否則易導(dǎo)致腦缺血。降血壓要個體化治療。降血壓要個體化治療。維持降血壓效果的平穩(wěn)性，用長效降血壓藥物維持降血壓效果的平穩(wěn)性，用長效

8、降血壓藥物 為佳。為佳。降血壓過程中，注意保護(hù)重要器官。降血壓過程中，注意保護(hù)重要器官。第八頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編9 TIATIA的血壓的血壓(xuy)(xuy)處理處理 血壓一般不會過高，多不需降血壓。血壓一般不會過高，多不需降血壓。2.2. TIA TIA完全控制完全控制(kngzh)(kngzh)后，應(yīng)積極治療原有的后，應(yīng)積極治療原有的高血壓病。高血壓病。3.3. 使血壓緩慢降至正常水平或可耐受的最低使血壓緩慢降至正常水平或可耐受的最低水平。水平。第九頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編10腦梗死的血壓腦梗死的血壓(xuy)(xuy)處理處理 首選靜脈用藥，最好用輸液泵。避

9、免血壓降過低。首選靜脈用藥，最好用輸液泵。避免血壓降過低。早期腦梗死：收縮壓在早期腦梗死：收縮壓在180180220mmHg220mmHg或舒張壓在或舒張壓在110110120mmHg120mmHg之間之間, ,暫不用藥，嚴(yán)密暫不用藥，嚴(yán)密(ynm)(ynm)觀察；如觀察；如220/120mmHg220/120mmHg，則應(yīng)緩降血壓。，則應(yīng)緩降血壓。出血性腦梗死：維持在收縮壓出血性腦梗死：維持在收縮壓180mmHg180mmHg或舒張壓或舒張壓105mmHg105mmHg。溶栓治療前后：當(dāng)收縮壓溶栓治療前后：當(dāng)收縮壓180mmHg180mmHg或舒張壓或舒張壓105mmHg105mmHg時，應(yīng)

10、降壓治療防出血。輸液泵靜注硝普時，應(yīng)降壓治療防出血。輸液泵靜注硝普鈉可迅速平穩(wěn)地降血壓至所需水平，也可用利息定鈉可迅速平穩(wěn)地降血壓至所需水平，也可用利息定（壓寧定）、卡維地洛等。（壓寧定）、卡維地洛等。腦梗死恢復(fù)期：按高血壓病常規(guī)治療。腦梗死恢復(fù)期：按高血壓病常規(guī)治療。第十頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編11腦出血的血壓腦出血的血壓(xuy)(xuy)處理處理收縮壓收縮壓200200或舒張壓或舒張壓110mmHg110mmHg以上者，脫水治療以上者，脫水治療及慎重平穩(wěn)降血壓，使血壓略高于發(fā)病前水平及慎重平穩(wěn)降血壓，使血壓略高于發(fā)病前水平(shupng)(shupng)或在或在180/105

11、mmHg180/105mmHg左右為宜。左右為宜。收縮壓收縮壓170170200mmHg200mmHg或舒張壓或舒張壓100100110mmHg110mmHg，僅脫水降，僅脫水降低顱內(nèi)壓，并嚴(yán)觀血壓。如血壓繼續(xù)升，按前者處理。低顱內(nèi)壓，并嚴(yán)觀血壓。如血壓繼續(xù)升，按前者處理。收縮壓收縮壓165mmHg165mmHg或舒張壓或舒張壓95mmHg95mmHg，僅降低顱內(nèi)壓，僅降低顱內(nèi)壓，不降血壓治療。不降血壓治療。1.1.進(jìn)入恢復(fù)期后，積極治療高血壓病，使血壓降進(jìn)入恢復(fù)期后，積極治療高血壓病，使血壓降至正常范至正常范圍圍。第十一頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編12蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓蛛網(wǎng)膜下腔出

12、血的血壓(xuy)(xuy)處理處理 血壓高時，應(yīng)及時降至正常水平。血壓高時，應(yīng)及時降至正常水平。2. 2. 常規(guī)靜脈點滴尼莫地平，既降血壓又防常規(guī)靜脈點滴尼莫地平，既降血壓又防腦動脈痙攣。腦動脈痙攣。3. 3. 脫水降顱壓治療達(dá)到抑制反射性血壓脫水降顱壓治療達(dá)到抑制反射性血壓(xuy)(xuy)升高的效果。升高的效果。第十二頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編13肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)及肺水腫的處理及肺水腫的處理吞咽困難者通過鼻飼防吸入性肺炎吞咽困難者通過鼻飼防吸入性肺炎(fiyn)(fiyn)、誤吸和窒息。、誤吸和窒息。適當(dāng)體位，保持呼吸通暢?？蓚?cè)臥為佳。平臥時，頭側(cè)偏。適當(dāng)體位

13、，保持呼吸通暢?？蓚?cè)臥為佳。平臥時，頭側(cè)偏。常改變體位，翻身和拍背。常改變體位，翻身和拍背。肺炎治療包括氧療和抗生素治療。藥敏試驗有助于抗生素肺炎治療包括氧療和抗生素治療。藥敏試驗有助于抗生素的選擇。的選擇。神經(jīng)源性肺水腫以降顱內(nèi)壓為主。神經(jīng)源性肺水腫以降顱內(nèi)壓為主。對癥治療包括面罩吸氧，靜注嗎啡和速尿等。對癥治療包括面罩吸氧，靜注嗎啡和速尿等。如嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳潴留，需氣管插管以輔助如嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳潴留，需氣管插管以輔助通氣。通氣。第十三頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編14血糖血糖(xutng)(xutng)變化的處理變化的處理血糖超過血糖超過11.1mmol/L11.1m

14、mol/L，立即給予胰島素治，立即給予胰島素治療，控制在療，控制在8.3mmol/L8.3mmol/L以下。以下。開始使用開始使用(shyng)(shyng)胰島素時，應(yīng)胰島素時，應(yīng)1 12h2h監(jiān)測血監(jiān)測血糖一次。糖一次。血糖太低時，口服或注射血糖太低時，口服或注射10%10%20%20%葡萄糖。葡萄糖。建議：應(yīng)監(jiān)測血糖，如血糖升高明顯，用建議：應(yīng)監(jiān)測血糖，如血糖升高明顯，用胰島素控制在胰島素控制在8.3mmol/L8.3mmol/L以下；如低血糖，以下；如低血糖，及時糾正。及時糾正。 第十四頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編15吞咽困難的處理吞咽困難的處理(chl)(chl)注意進(jìn)食方式

15、：如坐著進(jìn)食；以軟食、注意進(jìn)食方式：如坐著進(jìn)食；以軟食、糊狀或凍狀食物為主；甚至可將食物做糊狀或凍狀食物為主；甚至可將食物做成成“中藥丸中藥丸”大小，將其置于舌根后部大小，將其置于舌根后部以利于吞咽；食后坐立半小時以上。以利于吞咽；食后坐立半小時以上。輕度和中度吞咽困難可用鼻胃管過渡輕度和中度吞咽困難可用鼻胃管過渡(gud)(gud)。嚴(yán)重長期吞咽困難，應(yīng)行胃造瘺。嚴(yán)重長期吞咽困難，應(yīng)行胃造瘺。第十五頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編16上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)的處理的處理胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水加去甲腎上腺素口服；仍不能胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水加去甲腎上腺素口服；仍不能

16、止血者，再加入凝血酶。也可用其他止血藥。止血者，再加入凝血酶。也可用其他止血藥。 制酸止血藥物：可用甲氰咪胍或洛賽克，口服、制酸止血藥物：可用甲氰咪胍或洛賽克，口服、靜脈或胃管內(nèi)注入。靜脈或胃管內(nèi)注入。防治休克：如出現(xiàn)循環(huán)衰竭，應(yīng)補(bǔ)充血容量；也可靜脈防治休克：如出現(xiàn)循環(huán)衰竭，應(yīng)補(bǔ)充血容量；也可靜脈輸全血或紅細(xì)胞。輸全血或紅細(xì)胞。 胃鏡下止血：上述胃鏡下止血：上述(shngsh)(shngsh)無效下，仍頑固性大出無效下，仍頑固性大出血，在胃鏡下進(jìn)行高頻電凝止血。血，在胃鏡下進(jìn)行高頻電凝止血。手術(shù)治療：胃鏡下止血無效，危及生命時，手術(shù)止血。手術(shù)治療：胃鏡下止血無效，危及生命時，手術(shù)止血。第十六頁

17、，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編17尿失禁與尿路感染的處理尿失禁與尿路感染的處理(chl)(chl)解小便訓(xùn)練，如每解小便訓(xùn)練，如每2 2小時小時(xiosh)(xiosh)排尿排尿1 1次。次。留置尿管，采用小型號，每月更換一次。留置尿管，采用小型號，每月更換一次。酸化尿液。酸化尿液。尿路感染，及時用抗生素，作尿培養(yǎng)加藥敏尿路感染，及時用抗生素，作尿培養(yǎng)加藥敏 試驗，以指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。試驗，以指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。第十七頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編18腦卒中后抑郁腦卒中后抑郁(yy)(yy)與焦慮與焦慮的處理的處理加強(qiáng)心理加強(qiáng)心理(xnl)(xnl)護(hù)理及心理護(hù)理及心理(xnl)(xnl

18、)治療。治療。2. 2. 可用第一代經(jīng)典抗抑郁藥，即三環(huán)可用第一代經(jīng)典抗抑郁藥，即三環(huán)類抗抑郁藥（類抗抑郁藥（TCATCA）或五羥色胺再攝）或五羥色胺再攝取抑制劑（取抑制劑（SSRIsSSRIs）。）。第十八頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編19心臟心臟(xnzng)(xnzng)損害的處理損害的處理積極治療積極治療(zhlio)(zhlio)腦血管病。腦血管病。減輕心臟負(fù)荷：避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)減輕心臟負(fù)荷：避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān) 的藥物。如避免補(bǔ)液過多過快，尤其是甘的藥物。如避免補(bǔ)液過多過快，尤其是甘 露醇。露醇。藥物治療：針對性治療心肌缺血、心肌梗藥物治療：針對性治療心肌缺血、心肌梗

19、死、心律紊亂或心功能衰竭等。死、心律紊亂或心功能衰竭等。第十九頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編20急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(shuiji)(shuiji)的處理的處理減少或停止使用甘露醇減少或停止使用甘露醇避免用對腎功能有損害的藥物避免用對腎功能有損害的藥物控制補(bǔ)液量，保持出入量平衡?？刂蒲a(bǔ)液量，保持出入量平衡。應(yīng)用應(yīng)用(yngyng)(yngyng)速尿利尿。速尿利尿。少或無尿者，應(yīng)透析治療。少或無尿者，應(yīng)透析治療。積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。第二十頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編21水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂(wnlun)(wnlun)的處理的

20、處理預(yù)防：監(jiān)測水電及酸堿平衡。記出入量，使用等滲性溶預(yù)防：監(jiān)測水電及酸堿平衡。記出入量，使用等滲性溶液，補(bǔ)鉀、鈉離子。中心靜脈壓保持在液，補(bǔ)鉀、鈉離子。中心靜脈壓保持在5 512mmHg12mmHg，肺動，肺動脈楔壓保持在脈楔壓保持在101014mmHg14mmHg。低鉀血癥：血鉀低鉀血癥：血鉀2.72.73.5mmol/L3.5mmol/L，口服氯化鉀，口服氯化鉀6 68g/d8g/d，低于低于2.7mmol/L2.7mmol/L或有肌無力或心律失常，加靜脈補(bǔ)鉀?；蛴屑o力或心律失常，加靜脈補(bǔ)鉀。低鈉血癥：限制水?dāng)z入，成人每日液體限低鈉血癥：限制水?dāng)z入，成人每日液體限5005001000ml

21、1000ml之內(nèi)，直至血鈉正常之內(nèi)，直至血鈉正常(zhngchng)(zhngchng)。高鈉血癥：限鈉攝入，補(bǔ)充水分，嚴(yán)重者靜滴高鈉血癥：限鈉攝入，補(bǔ)充水分，嚴(yán)重者靜滴5%5%葡萄糖溶液。但糾正不過快，以免引起腦水腫葡萄糖溶液。但糾正不過快，以免引起腦水腫。第二十一頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編22深靜脈深靜脈(jngmi)(jngmi)血栓與肺栓塞血栓與肺栓塞的處理的處理預(yù)防：早活動、腿抬高、穿彈性長統(tǒng)襪；避預(yù)防：早活動、腿抬高、穿彈性長統(tǒng)襪；避免癱瘓的下肢輸液。免癱瘓的下肢輸液。如已發(fā)生時，臥床休息、避免用力如已發(fā)生時，臥床休息、避免用力(yng l)(yng l)；低；低分子肝素

22、抗凝治療或行溶栓治療。分子肝素抗凝治療或行溶栓治療。出血性疾病或有出血傾向者慎用抗凝與溶栓出血性疾病或有出血傾向者慎用抗凝與溶栓治療治療第二十二頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編23繼發(fā)癲癇繼發(fā)癲癇(dinxin)(dinxin)的處理的處理偶發(fā)者，觀察偶發(fā)者，觀察(gunch)(gunch)，不急于用抗癲藥。，不急于用抗癲藥。頻繁發(fā)作者，應(yīng)正規(guī)使用抗癲藥頻繁發(fā)作者，應(yīng)正規(guī)使用抗癲藥出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，按其治療原則進(jìn)行出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，按其治療原則進(jìn)行處理。處理。卒中后卒中后3 3個月再發(fā)者，按癲癇的常規(guī)治個月再發(fā)者，按癲癇的常規(guī)治療方法進(jìn)行。療方法進(jìn)行。第二十三頁，共二十六頁。腦卒中并發(fā)癥處理匯編24褥瘡褥瘡(rchung)(rchung)的處理的處理1 1. .預(yù)防性護(hù)理：預(yù)防性護(hù)理：1 12 2小時翻身小時翻身1 1次，保持皮膚清潔，可放置氣枕次，保持皮膚清潔，可放置氣枕或氣圈。或氣圈。2.2.褥瘡的護(hù)理：褥瘡的護(hù)理：皮膚紅腫時，涂皮膚紅腫時，涂2%2