建立醫(yī)療服務動態(tài)定價機制的思考

1、12013年11月廣州2主要內容3醫(yī)療服務價格是敏感又繞不開的問題，又是說不清道不明的問題但它又是一個評價醫(yī)院的剛性標準，也是醫(yī)院蒙羞的原因之一一本糊涂賬雙肩社會責任4 請問，它是怎么定出來的？ 來自成本核算？ 辦公室想出來的？ 長官意志？ 群眾承受能力？5醫(yī)療服務價格從來就不是醫(yī)療成本的反映 現(xiàn)行的醫(yī)療服務項目及價格形成于計劃經(jīng)濟時代，在幾十年的長期實踐中逐步演變形成，實際上就是計劃經(jīng)濟的產(chǎn)物 每一次的調整和每一項新項目的定價都有明顯的時代痕跡，就當時而言，有一定的依據(jù)X光CTMRPET-CT 計劃經(jīng)濟年代是包工資、包建設、包設備的，所以是不計人力和硬件成本的福利價6我國醫(yī)療價格政策的歷史演

2、變我國醫(yī)療價格政策的歷史演變第一階段： 1953-1957年，衛(wèi)生事業(yè)是福利性事業(yè)，向事業(yè)單位和企業(yè)職工提供免費醫(yī)療服務。實行差額預算補助第二階段：1958-1980年，由差額補助變?yōu)椤鞍べY”，政府承擔醫(yī)院的基本建設投資、設備購置和維修，實行“全額管理，定項補助，結余上繳”的政策。第三階段：1980-90年代，醫(yī)療機構補償不足的問題日趨嚴重，導致醫(yī)療服務的低質量與低效率。醫(yī)療服務價格經(jīng)歷多次調整 1983年價格實行“雙規(guī)制” 1985年對新項目和高新技術按不含工資的成本按不含工資的成本進行定價。 從1988年開始調整了4100項醫(yī)療服務的收費標準，1991年再次調整共6000多項，1992年

3、收費標準并軌，以后又對不同等級醫(yī)院實行不同的收費標準7我國醫(yī)療價格政策的歷史演變我國醫(yī)療價格政策的歷史演變第四階段：2000-目前，除少量財政補助外，采用藥品加成，醫(yī)院自負盈虧 2000年:計委、衛(wèi)生部關于改革醫(yī)療服務價格管理的意見的通知并發(fā)布全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（試行2001年版）； 2007年:對2001版進行修訂和新增, 其中新增204項，修訂141項； 2010年:為統(tǒng)一和規(guī)范全國醫(yī)療服務價格項目,發(fā)布全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范2010版，迄今未見具體的收費標準； 2012年:全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范(2012年版),預計2014年各省會陸續(xù)出臺服務價格明細8 現(xiàn)階段采用的價格基礎就

4、是計劃經(jīng)濟時代演變而來！ 沒有醫(yī)務人員的技術勞務的價值體現(xiàn) 也沒有醫(yī)院建設、設備投入的成本9醫(yī)療服務價格調整嚴重滯后2000年：國務院關于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見第九條：調整醫(yī)療服務價格。在總量控制幅度內，綜合考慮醫(yī)療成本、財政補助和藥品收入等因素，調整不合理的醫(yī)療服務價格，體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值調整不合理的醫(yī)療服務價格，體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值。要拉開不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)療服務價格檔次，引導患者合理分流。實際上到實際上到20062006年年才調整，而且幅度有限，有升有降才調整，而且幅度有限，有升有降，定價的基礎依然還是，定價的基礎依然還是計劃經(jīng)濟時代的。計劃經(jīng)濟時代的。中間有過藥

5、品順加作價。中間有過藥品順加作價。2009年：中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見指出基本醫(yī)療服務價格按照扣除財政補助的服務成本制定，體現(xiàn)醫(yī)療服務合理成本和技按照扣除財政補助的服務成本制定，體現(xiàn)醫(yī)療服務合理成本和技術勞務價值術勞務價值，實行分級定價2009年的文件什么時候能落實？101. 醫(yī)院外部環(huán)境是完全的市場經(jīng)濟運行成本逐年攀升人員工資人員工資水、電、油、保潔水、電、油、保潔等基本費用等基本費用建設維保費建設維保費用用設備采購設備采購112. 現(xiàn)行的服務價格嚴重低估了醫(yī)務人員的勞動價值項目名稱三級醫(yī)院價格縣級零差價價格普通門診掛號診查費310(含藥事服務)副高門診掛號診查費714(

6、含藥事服務)正高門診掛號診查費916(含藥事服務)住院診查費4/日15/日特級護理2.5/小時5/小時I級護理8/日20/日II級護理20/日III級護理20/日闌尾切除術510/次680/次1年內醫(yī)院發(fā)送年內醫(yī)院發(fā)送通知短信通知短信547萬萬條，每位病條，每位病人至少收到人至少收到2條條短信短信浙江省現(xiàn)行部分醫(yī)療服務價格表浙江省現(xiàn)行部分醫(yī)療服務價格表123. 醫(yī)療服務收費與社會經(jīng)濟發(fā)展、物價指數(shù)的不相適應2000-2011年CPI指數(shù)持續(xù)增長，2011年CPI達109.7%而醫(yī)療收費價格固化134. 4. 財政補助的相對比例逐年減少，醫(yī)院財政補助的相對比例逐年減少，醫(yī)院負擔逐年加重負擔逐年加

7、重政府攤派增加承擔一定的政府職能救災扶貧、對口支援慈善病人拖欠費健康宣教科研經(jīng)費的配套醫(yī)學生的培養(yǎng)政府和群眾要求提高高新醫(yī)療技術優(yōu)質護理工程醫(yī)療質量就醫(yī)環(huán)境14公立醫(yī)院的醫(yī)療收支虧損日益嚴重公立醫(yī)院的醫(yī)療收支虧損日益嚴重2010年浙江省醫(yī)療機構醫(yī)療收入332.98億元，占總收人的38.97；醫(yī)療支出409.82億元，收支虧損達到76.84億元多數(shù)醫(yī)院的財政投入不夠支付離退休人員費用15醫(yī)療服務價格改革的誤區(qū)片面強調衛(wèi)生事業(yè)的福利性 長期不變的不合理收費導致人們思維固化，習慣地認為醫(yī)療就應該是不漲價的、免費的福利，好像不調整或者往低調就是對人民負責。價格越低真的越能體現(xiàn)老百姓的利益嗎？ 結果：非

8、醫(yī)療服務的費用急劇上升，群眾個人負擔加重 醫(yī)院運行困難、醫(yī)療質量下降、忽視患者體驗 醫(yī)療資源浪費或不能充分利用 醫(yī)務人員積極性受挫過分強調平等而忽視不同承受能力的人群的不同需求，沒有需求層次細分，沒有服務層級細分16世界上但凡看病難大都是因為免費，中國卻集看病難與看病貴于一身 17主要內容18如何確保改革目的的實現(xiàn)？價格因素是關鍵！19醫(yī)療服務價格的思考 醫(yī)療服務價格實際上反映的是 A 群眾實際承擔 B 醫(yī)保承擔 C 政府的承擔 ABC三者比例結構發(fā)生變化，醫(yī)療價格隨著變化,實際上是國家、社會和個人為健康支付的比例標準變量的一個函數(shù)值。 P(價格）=F（Ax、By、Cz）,(x、y、z分別表示

9、三者的比例） 價格既然無法體現(xiàn)成本，建議改為“醫(yī)療服務收費標準”20醫(yī)療服務價格的思考 價格是合理配置資源的手段醫(yī)療服務價格過低，造成醫(yī)療資源浪費嚴重，如醫(yī)院床位費過低，造成住院難。我國醫(yī)院平均住院天數(shù)，遠超美國就是例證從經(jīng)濟學的角度說，科學合理的醫(yī)療服務價格體系是實現(xiàn)醫(yī)患雙方效用目標實現(xiàn)的關鍵環(huán)節(jié)21醫(yī)生在醫(yī)療費用上的主導作用 醫(yī)生控制整個醫(yī)療過程,決定治療的數(shù)量、質量和費用。 只有醫(yī)生，能夠開藥方,選擇藥物種類和品牌的，決定哪些病人需要住院，需要接受什么治療,在醫(yī)院住多久,何時出院 醫(yī)生可以在不影響治療效果的情況下,降低費用22強調醫(yī)療質量是醫(yī)療服務價格的重要依據(jù) 05年美國醫(yī)學會雜志公布

10、的一項調查結果顯示：l美國每年死于醫(yī)療差錯的有近10萬人l大約9萬人都是由醫(yī)院院內感染引起的，而這完全可以通過一些措施（如手衛(wèi)生手衛(wèi)生）加以預防 報告作者最后指出：l事實證明，建立一種安全文明的意識是一項龐大的工程，困難重重。而能否取得明顯成效取決于那些困難究竟被克服了多少l我們現(xiàn)在做的只是收錢治病，而我們應該做的是付我們現(xiàn)在做的只是收錢治病，而我們應該做的是付出關心的醫(yī)療質量出關心的醫(yī)療質量23抑制過高的醫(yī)療需求 資源永遠是有限應該盡可能有效地合理配置資源,利用一切手段發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源的作用 而人的欲望是無限的，求生的欲望更是無限的 醫(yī)療如果放任免費或低價將是無底洞24 “我們無法都像我

11、們希望的那樣健康，也無法擁有我們想要的全部醫(yī)療服務” “向所有人提供最高質量的服務”是一句不能保證實現(xiàn)的諾言 何況我們生活在一個“期望值高”但又缺乏耐心的時代 25讓差異造就和諧 商業(yè)領域經(jīng)常說：差異創(chuàng)造價值。這句話被廣泛地應用于社會各個領域 當前，在一片“看病難、看病貴”的埋怨聲中，我們必須考慮體制和機制創(chuàng)新,不能走老路,完全由政府或個人埋單 都走不通！26改變“千院一價”的醫(yī)療服務價格體系 不同醫(yī)院實行不同收費標準改變患者需求期望，充分發(fā)揮已有的醫(yī)療資源的積極性，提高服務品質政府重點支持低價位醫(yī)院，確保這類醫(yī)院維持基本的收費，在不降低醫(yī)療質量的前提下，保障群眾的的基本醫(yī)療問題 醫(yī)療的公平體

12、現(xiàn)在統(tǒng)一的醫(yī)保報銷比例和基本保障線即不在政府指定的醫(yī)療機構或超出基本保障線的醫(yī)療服務由個人負擔 有助于商業(yè)保險發(fā)展和民營醫(yī)院的生存空間，滿足不同層次患者的需求27差異化的現(xiàn)實基礎與解決途徑 病情的差異 醫(yī)療技術水平和醫(yī)療質量的差異 服務需求和個人承受能力的差異 地區(qū)經(jīng)濟水平的差異 拉開重癥、普通和康復床位、診查和護理費的階差 嚴格醫(yī)院等級評審，拉開服務價格和報銷比例差距 服務多元化，擴大特需服務反哺普通服務 定價引入地區(qū)因子，明確轉診條件28醫(yī)療服務價格是一個系統(tǒng)工程 必須與管理體制、補償機制、人事分配、藥品供應等統(tǒng)籌謀劃，協(xié)同推進 組建由相關部門參與的醫(yī)院管理協(xié)調機構 衛(wèi)生、發(fā)改、社會保障、

13、財政、保險等部門和機構組成 建立快速反應的動態(tài)調整機制 經(jīng)濟快速增長、物價指數(shù)持續(xù)增長 政府補助能力變化 醫(yī)療導向 標準制定要客觀、標準執(zhí)行要嚴格29醫(yī)療價格改革要充分認識醫(yī)生的作用 在醫(yī)療衛(wèi)生改革中醫(yī)生的行為和決策對整個體系來說，舉足輕重。不理解醫(yī)生的作用，就不可能明白醫(yī)療問題；不改變醫(yī)生的行為，也就不可能使醫(yī)療領域發(fā)生明顯的變化。 我們必須重視醫(yī)生的作用,建立對醫(yī)生行之有效的激勵和制約機制。30國外有關學者的忠告國外有關學者的忠告減少價格管制機構中政治家，增加具有專業(yè)知識專家類型的管制人員和社會學家的數(shù)量不應由醫(yī)生直接參與制定醫(yī)療服務價格采用有效的醫(yī)療價格管制辦法31個人之見偏頗之處，誠請

14、多提寶貴意見！323334公園路院區(qū)公園路院區(qū)35新院區(qū)新院區(qū)3637業(yè)務總收入業(yè)務總收入 同比增長同比增長 門急診總量門急診總量 人次人次 同比增長同比增長 出院病人出院病人 人次人次 同比增長同比增長 平均住院日平均住院日 同比下降同比下降 住院手術住院手術 例次例次 同比增長同比增長 3839 20122012年四川大學中國公立醫(yī)院社會貢獻度研究所根年四川大學中國公立醫(yī)院社會貢獻度研究所根據(jù)據(jù)醫(yī)療水平和社會服務能力、學術貢獻與醫(yī)學人才培養(yǎng)醫(yī)療水平和社會服務能力、學術貢獻與醫(yī)學人才培養(yǎng)2 2個一級指標體系，以及個一級指標體系，以及1111個二級核心指標進行評估。個二級核心指標進行評估。 我

15、院排全國第我院排全國第 3434 位位, ,浙江省第浙江省第 3 3 位。位。4019531953年年 林鏡平院長施行浙江首例開顱取子彈手術成功林鏡平院長施行浙江首例開顱取子彈手術成功19631963年年 在省內首次施行斷肢再植成功在省內首次施行斷肢再植成功19751975年年 錢禮教授錢禮教授腹部外科學腹部外科學 出版出版19781978年年 對數(shù)視力表獲國家科學大會獎對數(shù)視力表獲國家科學大會獎19851985年年 開展首例腎臟移植手術開展首例腎臟移植手術9090年代年代 開展異基因骨髓移植開展異基因骨髓移植20012001年年 衛(wèi)生部首批實施人類輔助生殖技術的醫(yī)療機構衛(wèi)生部首批實施人類輔助

16、生殖技術的醫(yī)療機構 開展首例肝移植開展首例肝移植20042004年年 開展首例心臟移植開展首例心臟移植20072007年年 浙江省首批血緣和非血緣造血干細胞移植和采集定點單浙江省首批血緣和非血緣造血干細胞移植和采集定點單位位2 2011011年年 中華骨髓庫干細胞移植全國列中華骨髓庫干細胞移植全國列1717位位20132013年年 開展心腎聯(lián)合移植開展心腎聯(lián)合移植4142 我院是溫州醫(yī)科大學的第一臨床醫(yī)學院，最大的臨床教我院是溫州醫(yī)科大學的第一臨床醫(yī)學院，最大的臨床教學基地，現(xiàn)擁有臨床醫(yī)學學基地，現(xiàn)擁有臨床醫(yī)學一級學科博士點一級學科博士點；有生物醫(yī)學工程、；有生物醫(yī)學工程、基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、

17、護理學、藥學等基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、護理學、藥學等五個一級學科碩士點五個一級學科碩士點；有生物醫(yī)學工程、臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學碩士、中西醫(yī)結合臨有生物醫(yī)學工程、臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學碩士、中西醫(yī)結合臨床等床等四個專業(yè)學位授予權四個專業(yè)學位授予權。 現(xiàn)有在院博碩士研究生現(xiàn)有在院博碩士研究生870870多人、本科生多人、本科生22002200多多人人 。4344衛(wèi)生支農開展輻射圖衛(wèi)生支農開展輻射圖45門診總人次門診總人次 36.3436.34萬萬 同比增長同比增長36.23%36.23%業(yè)務收入業(yè)務收入 1499814998萬元萬元 同比增長同比增長58.44%58.44%手術例數(shù)手術例數(shù) 20502050

18、人次人次 同比增長同比增長74%74%床位數(shù)增加床位數(shù)增加 9595張張床位使用率從床位使用率從73.57%73.57%升至升至95.26%95.26%46 醫(yī)院信息化建設緊緊圍繞醫(yī)院信息化建設緊緊圍繞“以以病人為中心病人為中心”。軟件開發(fā)、教學、軟件開發(fā)、教學、科研和軟硬件維護科研和軟硬件維護四位一體四位一體，同步，同步發(fā)展，相互促進。發(fā)展，相互促進。 全面的信息化建設促進了醫(yī)院全面的信息化建設促進了醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研、管理水平的提醫(yī)療、教學、科研、管理水平的提高，讓患者體驗到高，讓患者體驗到人性化人性化的就醫(yī)的就醫(yī)理念、理念、方便快捷方便快捷的就醫(yī)流程和高效的就醫(yī)流程和高效率、高質量的醫(yī)

19、療服務。率、高質量的醫(yī)療服務。20132013年年3 3月月2525日日健康報健康報專版報導專版報導47貫徹以人為本理念的行動準則： 以人為本01減少環(huán)節(jié)，簡便流程減少環(huán)節(jié)，簡便流程0203提高效率，增加效益提高效率，增加效益關注質量，兼顧全局關注質量，兼顧全局48“人”的概念包括：患者、家屬、職工“本”的內容包括：順應人性，規(guī)范行為 以人為本49 “面向業(yè)務管理”轉變?yōu)椤耙匀藶楸尽?過去的醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)局限于模仿和代替人工作業(yè)流程 現(xiàn)代的醫(yī)院信息管理朝著以人為本的理念逐步改變，用信息化的手段再塑造醫(yī)院管理的方方面面 通過把醫(yī)院的管理模式、業(yè)務流程與醫(yī)院信息化系統(tǒng)結合起來，取得1+ 1遠遠大

20、于2 的效果50以患者為中心 “七大系統(tǒng)”優(yōu)化服務流程 實名制預約預存系統(tǒng) 多功能自助服務系統(tǒng) 門診自動發(fā)藥及預配候取系統(tǒng) 手機門診系統(tǒng) 門診候診系統(tǒng) 電子導航系統(tǒng) 輸液中心管理系統(tǒng)51改善預約診療模式改善預約診療模式改善患者體驗改善患者體驗打造立體預約平臺 電話預約：電信114、移動12580和醫(yī)院電話預約 現(xiàn)場預約：門診醫(yī)生復診預約、門診會診預約、住院隨訪預約和自助預約 院內網(wǎng)絡預約：分診站、病區(qū)和辦公室電腦預約 院外網(wǎng)絡預約：登錄醫(yī)院網(wǎng)站預約、登錄衛(wèi)生系統(tǒng)聯(lián)合掛號平臺預約和對口社區(qū)醫(yī)院預約門診預約到接診醫(yī)生，就診時間細化到分鐘實現(xiàn)輔助檢查預約，預約內容細化到檢查時間與機器52我院預約特色

21、我院預約特色號源全開放，預約量大預約平臺內數(shù)據(jù)實時共享主推電信114、移動12580電話預約 可以預約兩周內門診 院方提供預約系統(tǒng)：靈活、方便、可控 院方提供輔助分診系統(tǒng)：解決話務員醫(yī)學知識缺乏問題 對于名醫(yī)，可采用“等候預約”的方式，約定“其他時間”就診 “會診預約”解決分診錯誤和疑難病診療問題以患者為中心，根據(jù)病人需求，以追求服務的最高境界和效益的最大化為以患者為中心，根據(jù)病人需求，以追求服務的最高境界和效益的最大化為出發(fā)點，簡化病人的就醫(yī)流程并使病人獲得價值最大化。出發(fā)點，簡化病人的就醫(yī)流程并使病人獲得價值最大化。53優(yōu)點：縮短病人排隊等候時間改善就醫(yī)環(huán)境提高醫(yī)院門診最大接診量，使醫(yī)院能

22、為更多的病人服務1. 趨勢：實現(xiàn)全面預約就診54實施效果（2012年1月-2013年9月）55預約診療帶來的變化20092009年門診大廳情況年門診大廳情況現(xiàn)在門診大廳情況現(xiàn)在門診大廳情況56預存結算模式患者不排隊，收費員不增加 在就診卡內以現(xiàn)金或銀聯(lián)卡轉賬方式預存一定金額的預存款，在就診過程中隨時用該預存款交納相關費用（診間結算），無需再到“收費處”排隊繳費。 多種預存途徑： 收費處和自助機現(xiàn)金預存 自助機銀聯(lián)卡刷卡轉賬預存 銀行柜臺轉賬和現(xiàn)金預存 網(wǎng)銀轉賬預存 電話銀行轉賬預存 手機銀行轉賬預存57實施效果（2012年1月-2013年9月）58多功能自助服務系統(tǒng)便捷服務、降低成本 260臺

23、醫(yī)院自主研發(fā)，由六家銀行提供的多功能自助服務機分布醫(yī)院各個角落，實現(xiàn)了醫(yī)療服務全程自助。 銀行提供人員，很好地解決了導醫(yī)和現(xiàn)金運送問題。第七代自主研發(fā)的自助服務機第七代自主研發(fā)的自助服務機59多功能自助機的功能 現(xiàn)金預存 銀聯(lián)卡轉賬預存 辦理就診卡 補辦病歷 繳費 預約醫(yī)生號 預約簽到 化驗單打印 特檢單打印 就醫(yī)指南打印預存查詢其它查詢小賣部和食堂消費門診預存轉住院預交款銀聯(lián)卡轉賬住院預交款住院費用查詢一日清單查詢、打印住院費用匯總查詢、打印60引入六家銀行，引入六家銀行，充分競爭充分競爭，提高銀行的服務意識，提高銀行的服務意識排除銀行業(yè)務的排除銀行業(yè)務的單點故障單點故障由六家銀行進行由六家

24、銀行進行錯時押款錯時押款，延長自助機現(xiàn)金預存服務時間，延長自助機現(xiàn)金預存服務時間銀行方提供引導員，節(jié)約醫(yī)院銀行方提供引導員，節(jié)約醫(yī)院人力成本人力成本項目成功之處61項目成功之處 病人反映良好 銀行方利益有保障 醫(yī)院實現(xiàn)設備零投入，甚至負投入 大幅減少醫(yī)療輔助人員,尤其是收費員的投入 省內外50余家醫(yī)院、銀行及衛(wèi)生行政管理部門前來參觀考察，目前已有多家省內外醫(yī)院效仿實施62手機門診系統(tǒng)方便病人、全天候服務 融入“家庭醫(yī)生”的概念，醫(yī)生可通過自己的手機隨時隨地門診，方便病人 功能涵蓋：診斷、下達醫(yī)囑、特檢預約、門診預約、查看歷史診療記錄、查詢傳染病報告卡等 溫州晚報、溫州商報、浙江日報、健康時報等

25、先后報導63【浙江日報】溫州附一醫(yī)開通手機門診系統(tǒng) 2013年4月10日 22版64手機門診系統(tǒng)實施效果 病人好處：方便、喜歡、滿意. 醫(yī)生好處：方便、自愿、創(chuàng)收. 醫(yī)院好處：收入、門診量、均次費用、藥品占比. 正在推出移動秘書臺功能使用更方便：全院一個號（）服務更到位：不止一位醫(yī)生為病人服務設置更靈活：醫(yī)生可設置多個服務時間段保護隱私：病人隱私、醫(yī)生隱私65自動發(fā)藥及預配候取系統(tǒng) 預配候取方式 引進德國自動發(fā)藥機和包藥機 將藥師從藥品調劑的機械勞動中解放出來,有更多的時間從事臨床藥學工作66智能生化檢驗流水線 實驗診斷中心省內首家通過ISO15189認證 設備投放、試劑和耗材集中招標67彈性排班,充分利用現(xiàn)有設備,發(fā)揮設備潛力 手術室:常規(guī)手術兩班制,逐步擴大周末手術量 放射影像科(CT、MR）:正常工作時間到21:00,周末開放 超聲影像科:周末正常排班 DSA:正常工作時間到21:00 開放周末門診68創(chuàng)造人性化溫馨服務氛圍,挖掘非主營業(yè)務收入 打造溫馨、人性化的就醫(yī)環(huán)境； 改變以往生硬、緊張、無奈的就醫(yī)體驗，提高患者的滿意度與忠誠度; 打造具有我院特色的醫(yī)療單位商業(yè)模式，增加醫(yī)院非醫(yī)療業(yè)