電復(fù)律與電除顫培訓(xùn)課件

1、電復(fù)律與電除顫培訓(xùn)課件電復(fù)律與電除顫培訓(xùn)課件v 1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生。年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生。v 1775年，年，Abelard實驗研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而死亡，再電擊又可飛實驗研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而死亡，再電擊又可飛走。走。 v 1889年年provost證實狗室顫能被電擊而復(fù)跳。證實狗室顫能被電擊而復(fù)跳。 v 1947年德國鮑克于開胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，年德國鮑克于開胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺除顫器誕生。世界上第一臺除顫器誕生。v 1956年到年到60年代德國醫(yī)生朱爾（年代德國醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫）證明電擊還可以

2、用于室顫以外的其他心律失常。以外的其他心律失常。v 80年代以后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫的最有效的方法。年代以后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫的最有效的方法。v 現(xiàn)已開發(fā)出自動體外除顫、經(jīng)靜脈或經(jīng)食管電極導(dǎo)管直流電復(fù)律現(xiàn)已開發(fā)出自動體外除顫、經(jīng)靜脈或經(jīng)食管電極導(dǎo)管直流電復(fù)律/除顫除顫以及埋藏式自動復(fù)律以及埋藏式自動復(fù)律/除顫除顫(ICD)技術(shù)技術(shù) 電復(fù)律/除顫發(fā)展史電電復(fù)律復(fù)律/除顫的基本原理除顫的基本原理在短時間內(nèi)將高電壓、適當(dāng)強度的電流通過心臟，使心肌各部在瞬間同在短時間內(nèi)將高電壓、適當(dāng)強度的電流通過心臟，使心肌各部在瞬間同時除極，消除心肌細胞電活動的散亂狀態(tài)或打斷折返環(huán)，使異位心時除極，消除心肌細

3、胞電活動的散亂狀態(tài)或打斷折返環(huán)，使異位心律暫時消除，律暫時消除，使使心臟起搏系統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結(jié)恢復(fù)心臟起搏系統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結(jié)恢復(fù)其其主主導(dǎo)導(dǎo)地位。地位。非同步電除顫非同步電除顫v 指電流與指電流與QRS波群非同步波群非同步v 應(yīng)用于心室顫動應(yīng)用于心室顫動同步電同步電復(fù)律復(fù)律v 必須將電流放在病人必須將電流放在病人QRS波群波群R波降支或波降支或R波開始后波開始后30ms以內(nèi)的心室絕對不以內(nèi)的心室絕對不應(yīng)期中，才能達到心肌整應(yīng)期中，才能達到心肌整體除極的目的體除極的目的v 單向電擊定義為單向波單向電擊定義為單向波v 雙向電擊為雙向波雙向電擊為雙向波 （雙向波電流在一個特定的時

4、限是正向，而在剩余的數(shù)毫秒內(nèi)其電流方（雙向波電流在一個特定的時限是正向，而在剩余的數(shù)毫秒內(nèi)其電流方向改變?yōu)樨撓颍┫蚋淖優(yōu)樨撓颍﹩蜗虿ㄅc雙相波電復(fù)律電復(fù)律/除顫的適應(yīng)癥除顫的適應(yīng)癥電復(fù)律/除顫公認(rèn)的適應(yīng)證共五類：1 心房顫動心房顫動(房顫房顫)2 心房撲動心房撲動(房撲房撲)3 室上性心動過速室上性心動過速(室上速室上速)4 室性心動過速室性心動過速(室速室速)5 心室顫動心室顫動/心室撲動心室撲動(室顫室顫/室撲室撲) 傳統(tǒng)觀點室顫/室撲為其絕對適應(yīng)證，其余為相對適應(yīng)證。電復(fù)律電復(fù)律/除顫的適應(yīng)癥除顫的適應(yīng)癥按需復(fù)律的緊急程度分類，包括：v擇期復(fù)律擇期復(fù)律：主要是房顫v急診復(fù)律急診復(fù)律：室上速

5、伴心絞痛或血流動力學(xué)異常，房顫伴預(yù)激前傳、藥物無效的室速；v即刻復(fù)律即刻復(fù)律：任何引起意識喪失或重度低血壓者。能量選擇能量選擇雙向波雙向波 心律失常心律失常 推薦能量推薦能量 v 體內(nèi)除顫體內(nèi)除顫 10-20-30J v 小兒除顫小兒除顫 初始初始 2-4J/Kg 再次再次4-10J/Kgv 小兒同步復(fù)律小兒同步復(fù)律 0 .5-1J/Kg,1-2J/Kg 能量的選擇能量的選擇電極的位置電極的位置 1)1)左右位：左右位：標(biāo)有標(biāo)有ApexApex的電極板放置在的電極板放置在患者胸部左側(cè)鎖骨中患者胸部左側(cè)鎖骨中線第線第4545肋間（心肋間（心尖）。另一電極板放尖）。另一電極板放置在患者胸骨右緣置在

6、患者胸骨右緣2323肋間。肋間。 2)2)前后位：胸骨前后位：胸骨除顫電極板放在左肩除顫電極板放在左肩胛下區(qū)，心尖除顫電胛下區(qū)，心尖除顫電極板置于左乳頭下極板置于左乳頭下（左腋前線第（左腋前線第5 56 6肋肋間）間）心室顫動與撲動 v 此兩者的臨床表現(xiàn)及處理基本相同，均為心臟電除顫的絕對適應(yīng)癥。此兩者的臨床表現(xiàn)及處理基本相同，均為心臟電除顫的絕對適應(yīng)癥。v 時間強調(diào)爭分奪秒時間強調(diào)爭分奪秒v 目前主張心臟驟停時，即使無法確認(rèn)是否系室顫所致，均應(yīng)迅速目前主張心臟驟停時，即使無法確認(rèn)是否系室顫所致，均應(yīng)迅速“盲盲目除顫目除顫”。2022-3-2014無無CPR 延遲除顫延遲除顫早期早期 CPR延

7、遲除顫延遲除顫早期早期 CPR早期除顫早期除顫早期早期 CPR及早除顫及早除顫.早期早期 ACLSCPRCPRCPR除顫除顫0 -2%生存生存2 -8%生存生存20%生存生存30%生存生存%minutes22446 68 81010ACLS 除顫除顫 除顫除顫 除顫除顫2022-3-2015100100808060604040202000除顫時間（分鐘）除顫時間（分鐘）0 0 5 10 15 20 5 10 15 20 每分鐘存活率減少每分鐘存活率減少10% 存活率（存活率（%）v 打開電源打開電源v 取出手枘取出手枘v 涂導(dǎo)電糊涂導(dǎo)電糊v 選擇能量選擇能量v 充電充電v 將電極置于合適位置并

8、大聲叫將電極置于合適位置并大聲叫“閃開閃開”v 除顫除顫除顫流程除顫流程病人復(fù)律前準(zhǔn)備及注意事項：病人復(fù)律前準(zhǔn)備及注意事項： 1)1)病人知情：病人知情： 2)2)經(jīng)食管心臟超聲：擇期復(fù)律且經(jīng)食管心臟超聲發(fā)現(xiàn)血栓者，則進行嚴(yán)格抗凝治療后再行復(fù)律。經(jīng)食管心臟超聲：擇期復(fù)律且經(jīng)食管心臟超聲發(fā)現(xiàn)血栓者，則進行嚴(yán)格抗凝治療后再行復(fù)律。3)3)抗凝藥物的應(yīng)用：房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律引發(fā)的栓塞率約為抗凝藥物的應(yīng)用：房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律引發(fā)的栓塞率約為1%5%1%5%，栓塞常發(fā)生于復(fù)律后的頭，栓塞常發(fā)生于復(fù)律后的頭1010天內(nèi)。一般認(rèn)為房顫持天內(nèi)。一般認(rèn)為房顫持續(xù)續(xù)48h48h即有血栓形成，經(jīng)食管超聲心動圖即有血

9、栓形成，經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)(TEE)甚至在更短的時間內(nèi)檢測到血栓的形成。房顫病程不清楚或超過甚至在更短的時間內(nèi)檢測到血栓的形成。房顫病程不清楚或超過48h48h者，轉(zhuǎn)復(fù)前充分口服華法林者，轉(zhuǎn)復(fù)前充分口服華法林3 3周，復(fù)律后繼續(xù)周，復(fù)律后繼續(xù)4 4周。周。TEETEE檢查無血栓跡象者可以直接復(fù)律，復(fù)律前給一次靜脈肝素，檢查無血栓跡象者可以直接復(fù)律，復(fù)律前給一次靜脈肝素，TEETEE顯示有血栓或有自發(fā)混濁顯影則應(yīng)正規(guī)口服華法林。血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要立即復(fù)律，之前也需給肝素一次，顯示有血栓或有自發(fā)混濁顯影則應(yīng)正規(guī)口服華法林。血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要立即復(fù)律，之前也需給肝素一次，轉(zhuǎn)復(fù)后都需繼續(xù)抗

10、凝轉(zhuǎn)復(fù)后都需繼續(xù)抗凝4 4周。周。4)4)抗心律失常藥物的應(yīng)用：電復(fù)律前使用抗心律失常藥能提高復(fù)律成功率，減少所需電能，防止抗心律失常藥物的應(yīng)用：電復(fù)律前使用抗心律失常藥能提高復(fù)律成功率，減少所需電能，防止早期復(fù)發(fā)，并能了解患者對藥物的耐受性，以利復(fù)律后維持藥物的選擇。早期復(fù)發(fā)，并能了解患者對藥物的耐受性，以利復(fù)律后維持藥物的選擇。5)5)糾正電解質(zhì)及酸堿失衡：酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂可影響電復(fù)律效果，有時可導(dǎo)致電復(fù)律失敗，甚至引起更嚴(yán)重的心律糾正電解質(zhì)及酸堿失衡：酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂可影響電復(fù)律效果，有時可導(dǎo)致電復(fù)律失敗，甚至引起更嚴(yán)重的心律失常。失常。vv 6)6)電能量及同步選擇電能量及同步

11、選擇v 7)7)電極板的安置：即一個電極板放在患者背部左肩胛下區(qū)，另一個放電極板的安置：即一個電極板放在患者背部左肩胛下區(qū)，另一個放在胸骨左緣第在胸骨左緣第3434肋間，此種部位通過心臟的電流較多，電能量需要減肋間，此種部位通過心臟的電流較多，電能量需要減少約少約1/21/2，成功率高于前者，成功率高于前者(87%(87%比比76%)76%)，并發(fā)癥亦可減少，這種電極板，并發(fā)癥亦可減少，這種電極板放置方法是公認(rèn)的擇期復(fù)律患者的最佳方式。放置方法是公認(rèn)的擇期復(fù)律患者的最佳方式。v 8)8)麻醉前吸氧及麻醉方法：目前主張電復(fù)律麻醉前常規(guī)吸入麻醉前吸氧及麻醉方法：目前主張電復(fù)律麻醉前常規(guī)吸入100%

12、100%純氧純氧515min515min，朦朧狀態(tài)，睫毛反射消失，即可電擊。麻醉切忌過深，以免，朦朧狀態(tài)，睫毛反射消失，即可電擊。麻醉切忌過深，以免引起呼吸抑制。引起呼吸抑制。(3)操作步驟：操作步驟：v 1)患者仰臥于硬木板床上，常規(guī)測血壓，做心電圖以留作對照?；颊哐雠P于硬木板床上，常規(guī)測血壓，做心電圖以留作對照。v 2)吸氧吸氧515min，開通靜脈輸液通道，并使復(fù)蘇搶救設(shè)備處于備用，開通靜脈輸液通道，并使復(fù)蘇搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)。狀態(tài)。v 3)連接好電復(fù)律器，再次檢查其同步性能是否完好，并充電到所需能連接好電復(fù)律器，再次檢查其同步性能是否完好，并充電到所需能量水平。量水平。v 4)靜脈緩

13、慢注射安定靜脈緩慢注射安定1020mg，囑患者報數(shù)直至其睫毛反射消失。，囑患者報數(shù)直至其睫毛反射消失。v 5)放置電極板。擇期復(fù)律以前后位為宜，電極板應(yīng)均勻涂以導(dǎo)電糊或放置電極板。擇期復(fù)律以前后位為宜，電極板應(yīng)均勻涂以導(dǎo)電糊或墊墊46層濕鹽水紗布。前側(cè)位時，兩電極板之間至少相距層濕鹽水紗布。前側(cè)位時，兩電極板之間至少相距10cm，操，操作者應(yīng)將電極板緊貼皮膚，每只電極板施以作者應(yīng)將電極板緊貼皮膚，每只電極板施以12kg的壓力。的壓力。v 6)選擇同步或非同步。同步復(fù)律時強調(diào)與選擇同步或非同步。同步復(fù)律時強調(diào)與R波同步，并且放電時同步波同步，并且放電時同步的的R與其前與其前R波間期至少應(yīng)波間期至

14、少應(yīng)300ms，以免脈沖波落入前，以免脈沖波落入前R波的波的T波上。波上。這種功能在有些體外復(fù)律器上已具備。這種功能在有些體外復(fù)律器上已具備。v 7)按下按鈕進行電擊。按下按鈕進行電擊。v 8)立即聽診心臟并記錄心電圖，如未能轉(zhuǎn)復(fù)可再次進行電擊。立即聽診心臟并記錄心電圖，如未能轉(zhuǎn)復(fù)可再次進行電擊。v 9) 如果轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，應(yīng)立即測血壓，聽心率，記錄心電圖與術(shù)前如果轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，應(yīng)立即測血壓，聽心率，記錄心電圖與術(shù)前對照，觀察有無對照，觀察有無ST段抬高及段抬高及T波變化。連續(xù)監(jiān)護波變化。連續(xù)監(jiān)護8h，觀察患者的生命，觀察患者的生命體征及心率、心律情況，直至病情穩(wěn)定。體征及心率、心律情況，

15、直至病情穩(wěn)定。室性心動過速室性心動過速(室速室速) 室速電復(fù)律成功率達98%100%(1)適應(yīng)證：v 室速不伴血流動力學(xué)障礙時用藥物治療，如果藥物不能很快終止室速或血流動力學(xué)受到嚴(yán)重影響時，采用同步電復(fù)律；v 發(fā)生室速后病情危急，如伴意識障礙、嚴(yán)重低血壓、急性肺水腫等，應(yīng)首選電復(fù)律治療，不可因選用藥物處理而延誤搶救；v 室速頻率很快，QRS波寬大畸形，甚至T波與QRS波難以區(qū)分，呈現(xiàn)心室撲動型室速時，放電難以同步，非同步電除顫。(2)禁忌證：洋地黃中毒的室速不宜行電復(fù)律治療。特殊情況下的電復(fù)律特殊情況下的電復(fù)律1. 1. 洋地黃中毒所致的心律失常洋地黃中毒所致的心律失常 洋地黃中毒時常見的心律

16、失常包洋地黃中毒時常見的心律失常包括室早二聯(lián)律或三聯(lián)律、交界性心動過速以及各種不同程度的傳導(dǎo)阻括室早二聯(lián)律或三聯(lián)律、交界性心動過速以及各種不同程度的傳導(dǎo)阻滯。此時心肌興奮性增高，對電擊的敏感性增加，電擊可引起惡性心滯。此時心肌興奮性增高，對電擊的敏感性增加，電擊可引起惡性心律失常。因此，原則上洋地黃中毒時禁忌電復(fù)律律失常。因此，原則上洋地黃中毒時禁忌電復(fù)律/ /除顫治療，若快速心除顫治療，若快速心律失常伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙需緊急電復(fù)律律失常伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙需緊急電復(fù)律/ /除顫時，應(yīng)從低電能除顫時，應(yīng)從低電能(5J)(5J)開始，無效時逐漸加大電能，必要時可于復(fù)律前靜脈注射利多卡因或開始，

17、無效時逐漸加大電能，必要時可于復(fù)律前靜脈注射利多卡因或苯妥英鈉，盡量減少或避免嚴(yán)重室性心律失常的發(fā)生。苯妥英鈉，盡量減少或避免嚴(yán)重室性心律失常的發(fā)生。2. 2. 安置心臟起搏器的患者安置心臟起搏器的患者 盡可能用最低有效電能量；電極板的盡可能用最低有效電能量；電極板的放置位置應(yīng)距離起搏器不少于放置位置應(yīng)距離起搏器不少于10cm10cm；盡量用前后位置電極板；電擊后；盡量用前后位置電極板；電擊后立即測試起搏器的功能，重新程控起搏器。立即測試起搏器的功能，重新程控起搏器。3. 3. 懷孕期間的電復(fù)律懷孕期間的電復(fù)律/ /除顫除顫 電復(fù)律電復(fù)律/ /除顫時，到達胎兒心臟的電除顫時，到達胎兒心臟的電能

18、很小，引起胎兒室顫的機率很低。懷孕期間電復(fù)律能很小，引起胎兒室顫的機率很低。懷孕期間電復(fù)律/ /除顫是安全的。除顫是安全的。但實施電復(fù)律時仍應(yīng)監(jiān)測胎兒心電圖，盡量選擇低有效電能量。但實施電復(fù)律時仍應(yīng)監(jiān)測胎兒心電圖，盡量選擇低有效電能量。電復(fù)律并發(fā)癥（電復(fù)律并發(fā)癥（1）v 電復(fù)律電復(fù)律/ /除顫并發(fā)癥的發(fā)生率約為除顫并發(fā)癥的發(fā)生率約為14.5%14.5%，主要與基礎(chǔ)心臟疾患和電，主要與基礎(chǔ)心臟疾患和電擊所用能量大小有關(guān)。除心室顫動強調(diào)一次除顫成功而首次電擊能量擊所用能量大小有關(guān)。除心室顫動強調(diào)一次除顫成功而首次電擊能量較大以外，電復(fù)律宜盡量利用低水平的有效能量。較大以外，電復(fù)律宜盡量利用低水平的

19、有效能量。（一）（一） 誘發(fā)各種心律失常：誘發(fā)各種心律失常：v 期前收縮：期前收縮期前收縮：期前收縮( (早搏早搏) )發(fā)生率最高，認(rèn)為與疾病本身和電刺激發(fā)生率最高，認(rèn)為與疾病本身和電刺激有關(guān)。有關(guān)。v 室性心動過速或室顫：室速或室顫的發(fā)生可因同步裝置不良、放電室性心動過速或室顫：室速或室顫的發(fā)生可因同步裝置不良、放電能量不足、心肌本身病變、洋地黃過量、低鉀、酸中毒等因素引起，能量不足、心肌本身病變、洋地黃過量、低鉀、酸中毒等因素引起，應(yīng)予以靜脈注射利多卡因或心律平、溴卡胺、應(yīng)予以靜脈注射利多卡因或心律平、溴卡胺、5%5%碳酸氫鈉，立即再行碳酸氫鈉，立即再行電復(fù)律電復(fù)律/ /除顫。除顫。v 緩

20、慢型心律失常：最常見的是竇性心動過緩、竇性停搏和房室傳導(dǎo)緩慢型心律失常：最常見的是竇性心動過緩、竇性停搏和房室傳導(dǎo)阻滯，這與直流電刺激迷走神經(jīng)、復(fù)律前應(yīng)用抗心律失常藥物、本身阻滯，這與直流電刺激迷走神經(jīng)、復(fù)律前應(yīng)用抗心律失常藥物、本身已存在的潛在竇房結(jié)功能不良、房室阻滯等有關(guān)，多在短時間內(nèi)消失，已存在的潛在竇房結(jié)功能不良、房室阻滯等有關(guān)，多在短時間內(nèi)消失，持續(xù)時間長或癥狀嚴(yán)重者可靜脈注射阿托品持續(xù)時間長或癥狀嚴(yán)重者可靜脈注射阿托品0.51mg0.51mg或靜脈滴注異丙腎或靜脈滴注異丙腎上腺素，每分鐘上腺素，每分鐘12g12g，必要時行臨時心臟起搏。，必要時行臨時心臟起搏。電復(fù)律并發(fā)癥（電復(fù)律并

21、發(fā)癥（2） （二（二) ) 栓塞：慢性房顫電復(fù)律成功后心房恢復(fù)有節(jié)律的收縮可使心栓塞：慢性房顫電復(fù)律成功后心房恢復(fù)有節(jié)律的收縮可使心房內(nèi)的附壁血栓脫落，引起動脈栓塞，發(fā)生率約為房內(nèi)的附壁血栓脫落，引起動脈栓塞，發(fā)生率約為1%5%1%5%。（三（三) ) 低血壓：低血壓的發(fā)生率約為低血壓：低血壓的發(fā)生率約為1%3%1%3%，尤其多見于，尤其多見于高能量電擊后，大部分持續(xù)短暫，在數(shù)小時內(nèi)可自動恢復(fù)，如高能量電擊后，大部分持續(xù)短暫，在數(shù)小時內(nèi)可自動恢復(fù)，如果血壓持續(xù)降低，嚴(yán)重影響重要臟器血流灌注時，可靜脈滴注果血壓持續(xù)降低，嚴(yán)重影響重要臟器血流灌注時，可靜脈滴注升壓藥物多巴胺。升壓藥物多巴胺。（四（

22、四) ) 急性肺水腫：急性肺水腫常在電擊后急性肺水腫：急性肺水腫常在電擊后13h13h內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為為0.3%3%0.3%3%。以左心房及左心室功能不良的解釋較為合理。個別患者則。以左心房及左心室功能不良的解釋較為合理。個別患者則可能與肺栓塞有關(guān)。發(fā)生肺水腫后應(yīng)立即予以相應(yīng)處理?？赡芘c肺栓塞有關(guān)。發(fā)生肺水腫后應(yīng)立即予以相應(yīng)處理。電復(fù)律并發(fā)癥（電復(fù)律并發(fā)癥（3）（五（五) ) 心肌損傷：心肌損多因使用過大電擊能量或反心肌損傷：心肌損多因使用過大電擊能量或反復(fù)多次電擊所致，發(fā)生率約為復(fù)多次電擊所致，發(fā)生率約為3%3%，表現(xiàn)為心電圖，表現(xiàn)為心電圖ST-TST-T改改變，肌鈣蛋白及心肌酶變，肌鈣蛋白及心肌酶(CK-MB(CK-MB、LDHLDH等等) )輕度升高，歷時輕度升高，歷時數(shù)小時或數(shù)天，輕者密切觀察，嚴(yán)重者予以相應(yīng)處理。數(shù)小時或數(shù)天，輕者密切觀察，嚴(yán)重者予以相應(yīng)處理。 （六（六) ) 皮膚灼傷：皮膚灼傷系電極板按壓不緊或皮膚灼傷：皮膚灼傷系電極板按壓不緊或?qū)щ姾康锰倩虿痪鶆蛩?，也與多次重復(fù)高能導(dǎo)電糊涂得太少或不均勻所致，也與多次重復(fù)高能量電擊有關(guān)，表現(xiàn)為局部紅斑或輕度腫脹，無需特量電擊有關(guān)，表現(xiàn)為局部紅斑或輕度腫脹，無需特殊處理即可自行恢復(fù)。殊處理即可自行恢復(fù)。電復(fù)律的注意事項（電復(fù)律的注意事項（1）v 進行除顫操作時要根據(jù)患者適應(yīng)證，選擇同步除