表格式護理文書書寫規(guī)范

1、表格式護理文書書寫規(guī)范乳腺二病區(qū)乳腺二病區(qū) 杜文文杜文文一.什么是護理文書？1.是病歷資料的重要組成部分。2.是護士在護理活動中對獲得的患者客觀資料進行歸納、分析、整理形成的文字。3.包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等。護理文書書寫要求1.書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。2.書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.書寫應(yīng)當規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語。4. 一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間。5.須由本醫(yī)療機構(gòu)具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護士簽名。若有暫未注冊護士或進修人員簽名時，

2、老師名字作為分母，學生名字作為分母。二.體溫單的繪制體溫單主要由護士填寫。體溫單排列在住院病歷的首頁,以便于查閱。記錄的內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸的曲線，以及出入水量、入院、出院、手術(shù)、轉(zhuǎn)入科或死亡時間。大便、小便、體重、血壓、藥物過敏等資料。1.眉欄病人姓名、性別、年齡、科室、床號、診斷、住院號。有多個診斷時，只填寫第一診斷?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2.日期欄每頁日期欄的第一日填寫格式為年-月-日。其余六天，只填寫日期。遇到新的月份，應(yīng)填寫月-日。遇到新的年度，應(yīng)填寫年-月-日。住院天數(shù)，以患者住院日為“1”，連續(xù)寫至出院或死亡。3.手術(shù)日期欄用紅筆填寫手術(shù)后日期，以手術(shù)

3、次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。手術(shù)當日，手術(shù)日期欄相應(yīng)時間內(nèi)40-42 之間，紅筆縱行定格填寫“手術(shù)”。若在14日內(nèi)患者行第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當日填寫“手術(shù)2”，并將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，以此類推。4.時間在相應(yīng)的時間內(nèi)，40-42 之間紅筆縱行定格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩。除手術(shù)、分娩和出院不寫具體時間，其余時間均采取24小時制，精確到分鐘。40以上填寫內(nèi)容- 入入 手手 手手 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 死死 請請 候候 院院 術(shù)術(shù) 術(shù)術(shù) 入入 亡亡 假假 床床 于于 2 于于 于于 九九 十十 十十 時時 時時 四四 十十 四四 時時 分分 十十 分分

4、-5.體溫曲線繪制用藍色筆繪制，“”：腋溫， “”：口溫，“ ”：肛溫。相鄰體溫之間以藍筆相連。藥物或物理降溫后測得的體溫用“”表示，畫在體溫的同一縱隔內(nèi)，并以紅虛線與降溫的體溫相連，下次測得的體溫用藍線與降溫前的體溫相連。體溫低于35（含35）時，為體溫不升，在35橫線下，測量時間點定格用黑筆縱行填寫“不升”，不再與前次及下次測得的體溫相連。6.脈搏曲線繪制“”：脈搏，“”：心率。 脈搏或心率間用紅線相連。脈搏于體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈脈搏短絀時，相鄰脈搏與呼吸以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。呼吸曲線的繪制“”：呼吸，相鄰呼吸之間以黑線相連吸。呼吸與脈搏重疊時，在呼吸

5、符號外劃紅圈。7.體溫單底單欄填寫要求填寫大小便次數(shù)、出入液量、尿量、體重、血壓、藥物過敏等內(nèi)容，數(shù)據(jù)以阿拉伯數(shù)字記錄，僅填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。大便以次數(shù)為單位?！啊保捍蟊闶Ы?，“E”:灌腸。 灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。如：灌腸后排便一次，用“1/E”表示。灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次，用：“1 1/E”表示,灌腸2次后排便4次，用“4/2E”表示。小便以次數(shù)為單位?！啊保菏Ы癈”：留置尿管。如：“1500/C”：留置尿管的患者排尿1500ml。留置尿管當日記錄患者小便次數(shù)，按1次尿量約300ml。次日記錄尿量ml數(shù)。拔除尿管當日記錄尿量ml，

6、次日記錄小便次數(shù)。出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時的出入水量。血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應(yīng)的日期欄內(nèi)。每日3次以上的血壓，須記錄在護理記錄單上。體重以kg為單位。新入院患者必須測量體重，不能測量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量1次體重。病情危重或臥床患者，體重欄注明“臥床”。藥物過敏欄填寫患者過敏的藥物名稱。兩種及以上藥物過敏，應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，在當天日期欄填寫。藥物過敏史應(yīng)在患者床頭卡、一覽表、病歷夾上注明。8.加測入院患者加測3天Bid體溫、脈搏、呼吸，正常后改為1天1次（14時）請假或候床超過1周者,加測3天Bi

7、d體溫、脈搏、呼吸。體溫在 及以上者、手術(shù)患者，每天加測4次體溫、脈搏、呼吸（6、10、14、18時），直至體溫連續(xù)3天均正常。體溫達到39 及以上者，每4小時加測1次體溫、脈搏、呼吸，24小時體溫未超過39 ，改為每日測4次，直至體溫連續(xù)3天均正常后。體溫高者，凡采取藥物、物理方法降溫者，半小時后需測體溫并記錄。手術(shù)患者，術(shù)前一天18時開始加測體溫，1日4次，體溫均正常時，至術(shù)后第3天。三.入院患者首次護理記錄單 入院時間必須與體溫單一致。入院診斷可寫多個診斷。有多種藥物過敏史，需注明“1、2”帶管道的新入院患者，需注明管道的名稱、部位、是否通暢，有多個管道書寫不下，可在?？魄闆r中說明。70歲或以上病人，危險評估應(yīng)為：跌倒、墜床，所采取的安全措施：加床檔、警示牌、陪護一人。?？魄闆r：術(shù)前新輔助化療：患者確診X乳癌X月余，行第X周期化療后XX天，查體：腫塊大小及情況，未訴不適。術(shù)后化療：患者行X乳癌術(shù)后X月余，刀口情況，（已或未）拆線，患側(cè)上肢情況。行X周期化療后XX天。未訴不適。手術(shù)：患者X乳腫塊X時間，查體：腫塊大小及情況。 患者X頭溢液X時間，查體：顏色及量。治療原則：擬行手術(shù)治療 ，或，擬行第X周期化療。護理