糖尿病的血糖監(jiān)測(cè)指南解讀

1、糖尿病的血糖監(jiān)測(cè)指南解讀血糖監(jiān)測(cè)的意義 評(píng)估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度 為制訂、調(diào)整降糖方案提供依據(jù) 反映降糖治療效果血糖監(jiān)測(cè)方法有哪些？ 毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè) 糖化血紅蛋白（HbA1c） 糖化白蛋白（GA） 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè) 包括患者自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）及醫(yī)院內(nèi)床邊快速血糖檢測(cè)（POCT） 反映實(shí)時(shí)血糖水平 評(píng)估餐前、餐后高血糖、生活事件以及藥物對(duì)血糖的影響 發(fā)現(xiàn)低血糖特別提醒 POCT方法只能用于糖尿病患者血糖的監(jiān)測(cè)，不能用于診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)中的血糖是指靜脈血漿血糖各時(shí)間點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)的適用范圍時(shí)間時(shí)間適用范圍適用范圍餐前血糖空腹血糖高，或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（老年人、血糖控制較

2、好者）餐后2h血糖空腹血糖已控制良好，但HbA1c仍不達(dá)標(biāo)；需了解飲食、運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響者睡前血糖注射胰島素患者，特別是晚餐前注射胰島素患者夜間血糖經(jīng)治療血糖已接近達(dá)標(biāo)，但空腹血糖仍高者；或疑有夜間低血糖者其他出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖POCT影響因素 血糖儀準(zhǔn)確性因素 干擾因素 毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖差異的因素 操作者技術(shù)因素血糖儀準(zhǔn)確性因素 準(zhǔn)確性血糖，95%的結(jié)果在以內(nèi)血糖，95%的結(jié)果在15%以內(nèi) 精確性血糖，標(biāo)準(zhǔn)差血糖 ，變異系數(shù)7.5%POCT影響因素 血糖儀準(zhǔn)確性因素 干擾因素 毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖差異的因素 操作者技術(shù)因素干擾因素 血糖儀檢測(cè)技術(shù)葡

3、萄糖氧化酶（GOD）強(qiáng)生穩(wěn)豪系列葡萄糖脫氫酶（GDH）羅氏卓越系列 紅細(xì)胞比容（HCT） 維生素C、水楊酸、尿酸、膽紅素、甘油三酯POCT影響因素 血糖儀準(zhǔn)確性因素 干擾因素 毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖差異的因素 操作者技術(shù)因素毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖的差異 血糖儀采血：毛細(xì)血管全血 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：靜脈血清或血漿 血漿校準(zhǔn)的血糖儀（強(qiáng)生穩(wěn)豪、羅氏卓越）空腹：兩者數(shù)值較接近餐后：血糖儀數(shù)值略高于實(shí)驗(yàn)室數(shù)值 全血校準(zhǔn)的血糖儀空腹：血糖儀較實(shí)驗(yàn)室數(shù)值低12%左右餐后：兩者數(shù)值較接近POCT影響因素 血糖儀準(zhǔn)確性因素 干擾因素 毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖差異的因素 操作者技術(shù)因素操作者技術(shù)因素 操作不當(dāng) 血量不足

4、 局部擠壓 更換試紙批號(hào)校正碼未換 試紙保存不當(dāng)毛細(xì)血管血糖的局限性 采血部位循環(huán)差：休克、重度低血壓、DKA、重度脫水、水腫等情況下，不建議使用 針刺采血引起患者不適感 操作不規(guī)范可能影響測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性 監(jiān)測(cè)頻率不足時(shí)，對(duì)于平均血糖、血糖波動(dòng)或低血糖發(fā)生率的判斷應(yīng)謹(jǐn)慎 監(jiān)測(cè)過(guò)于頻繁時(shí)，可能導(dǎo)致患者焦慮情緒糖化血紅蛋白（HbA1c） 是血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物 反映既往2-3個(gè)月平均血糖水平的指標(biāo) 評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)” 正常值：4%-6%HbA1c的臨床應(yīng)用 2010年，ADA將HbA1c 6.5%納入糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于HbA1c存在種族差異，中國(guó)人群HbA1

5、c診斷糖尿病的切點(diǎn)可能有別于國(guó)外標(biāo)準(zhǔn) 有證據(jù)顯示，在中國(guó)成人中，HbA1c診斷糖尿病的最佳切點(diǎn)為6.2%-6.4% 目前HbA1c檢測(cè)在我國(guó)尚不夠普遍，且檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不高，尚未列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中HbA1c檢測(cè)的優(yōu)勢(shì) 無(wú)需空腹，任意時(shí)間采血，不受進(jìn)餐影響 較靜脈血糖更能反映長(zhǎng)期的血糖情況，且不受飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式變化的影響 HbA1c實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法正在開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)化 一些非血糖因素影響HbA1c而引起的誤差少見(jiàn)，如血紅蛋白病影響HbA1c檢測(cè)結(jié)果的因素 血紅蛋白更新速度紅細(xì)胞平均壽命 ， HbA1c （脾切除后紅細(xì)胞清除率下降）紅細(xì)胞壽命 ， HbA1c （溶血性貧血、尿毒癥） 維生素C

6、、E，水楊酸、利巴韋林等，使HbA1c 高甘油三酯血癥、高膽紅素血癥，HbA1c HbA1c的局限性 存在“延遲效應(yīng)” 不能精確反映患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn) 不能反映血糖波動(dòng)的特征糖化白蛋白（GA） 血中葡萄糖與蛋白（約70%為白蛋白）發(fā)生非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物 反映患者檢測(cè)前2-3周的平均血糖水平 目前缺乏公認(rèn)的正常值上海：10.8%-17.1%北京：11.9%-16.9%GA的臨床應(yīng)用 評(píng)價(jià)短期糖代謝控制情況鑒別急性應(yīng)激如外傷、感染及急性心腦血管事件所導(dǎo)致的應(yīng)激性高血糖GA聯(lián)合 HbA1c測(cè)定，有助于判斷高血糖的持續(xù)時(shí)間 篩查糖尿病 GA與糖尿病并發(fā)癥GA檢測(cè)的優(yōu)勢(shì) 對(duì)于進(jìn)行血液透析等影響到紅細(xì)胞壽命的

7、糖尿病患者， HbA1c 測(cè)定常被低估，而此時(shí)GA測(cè)定不受影響影響GA檢測(cè)結(jié)果的因素 血白蛋白更新速度血白蛋白更新加快，GA 體脂含量BMI升高，GA 甲狀腺激素甲亢，GA 甲減，GA GA檢測(cè)的局限性 目前缺乏有關(guān)GA與糖尿病慢性并發(fā)癥的大樣本、前瞻性研究，因此臨床上對(duì)于長(zhǎng)期血糖控制水平的監(jiān)測(cè)，GA的使用應(yīng)該謹(jǐn)慎 GA不能反映血糖波動(dòng)的特征動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM） 是通過(guò)葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度，而間接反映血糖水平的監(jiān)測(cè)技術(shù) 提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息（288個(gè)血糖值），了解血糖波動(dòng)的趨勢(shì) 發(fā)現(xiàn)隱匿性高血糖和低血糖 分回顧性和實(shí)時(shí)兩種血糖控制指標(biāo)理想理想一般一般欠佳欠佳空腹血糖4-68以下10以上餐后2h血糖8以下10以下12以上HbA1c6.5以下7.5以下8.5以上口服降糖藥血糖監(jiān)測(cè)方案 每周監(jiān)測(cè)2-4次空腹或餐后2h血糖 就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)3天，每天監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖（三餐前后和睡前）多次胰島素治療血糖監(jiān)測(cè)方案血糖血糖監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)空腹空腹早餐早餐后后午餐午餐前前 午餐午餐后后晚餐晚餐前前晚餐晚餐后后睡前睡前未達(dá)標(biāo)XXXXX已達(dá)標(biāo)XXXX基礎(chǔ)胰島素治療血糖監(jiān)測(cè)方案血糖監(jiān)血糖監(jiān)測(cè)測(cè)空腹空腹 早餐早餐后后午餐午餐前前午餐午餐后后晚餐晚餐前前晚餐晚餐后后睡前睡前未達(dá)標(biāo)每周3天 X復(fù)診前1天XXXX