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1、1 1 / / 5 5單位名稱（公章）申請(qǐng)日期年 月 日丹東市衛(wèi)生局制公共場(chǎng)所經(jīng)營單位基本情況單位名稱地址投資總額經(jīng)營面積（m m）床位（衣柜）數(shù)（飲用水）衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書2 2 / / 5 5經(jīng)濟(jì)性質(zhì)是否使用集中空調(diào)法定代表人負(fù)責(zé)人法人身份證號(hào)單位電話衛(wèi)生負(fù)責(zé)人職工總、人數(shù)直接為顧客服務(wù)人員數(shù)（1 1）賓館（）旅館（）招待所（）渡假村（）咖啡館（）酒店( )飯館（）食堂（）酒吧（） 茶座（）水吧（）（2 2）公共浴室（）桑拿?。ǎ┳阍。ǎ厝。ǎ┰?chǎng)（）美甲店（）嬰幼兒洗?。ǎ├戆l(fā)店（）美容店（）照相館（）影樓（）（3 3）影劇院（）禮堂（）會(huì)館（）錄像廳（）舞廳（）歌廳（）音樂廳（） 游

2、藝廳（） 網(wǎng)吧（）臺(tái)球廳（）（4 4）體育館（）健身館（）俱樂部（）游泳場(chǎng)（）（5 5）展覽館（）博物館（）美術(shù)館（）圖書館（）（6 6）商場(chǎng)（店）（）超市（）書店（）（7 7）候診室（）候車（船、機(jī)）室（）公共交通工具（）（8 8）二次供水（）集中供水（)申請(qǐng)屬于 （在內(nèi)打2）:申請(qǐng)新證口 變更法人代表（負(fù)責(zé)人） 變更名稱申請(qǐng)延續(xù)證增加項(xiàng)目 申請(qǐng)復(fù)核其他 保證書本申請(qǐng)人承諾：本申請(qǐng)中申報(bào)的內(nèi)容及提供的資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本申請(qǐng)人愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：（公章）年 月日3 3 / / 5 5材料及現(xiàn)場(chǎng)審查意見審查人員：年月日核 準(zhǔn)項(xiàng) 目科室負(fù)責(zé)人意見：簽字：年月日領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽字：年月日許可證編號(hào)：衛(wèi)證字 第號(hào)發(fā)證日期：年月日許可證有

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