急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序

1、急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序應(yīng)急預(yù)案（一） 立即通知醫(yī)生的同時(shí)，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量。盡量使用靜脈留置針或選用大號(hào)針頭，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。（二） 遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血?jiǎng)⑿迈r血或706代血漿。如患者繼續(xù)出血，出血量1000ml，心率120/min，血壓80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，說(shuō)明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速連接一次性三通靜脈推注液體。（三） 備好各種搶救用品，如三腔二囊管、負(fù)壓吸引器等。如為肝硬化食道靜脈曲張破裂出血，應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，同時(shí)準(zhǔn)備100：8冰鹽水正腎素協(xié)助洗胃。（四） 靜脈應(yīng)用垂體后葉素或生長(zhǎng)抑素時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制

2、滴速，防止速度過(guò)快而引起心悸、胸悶、頭暈等不良反應(yīng)。（五） 遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持在4oC，一次灌注250ml，然后吸出，反復(fù)多次，直至吸出液清澈為止；對(duì)于采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素（100ml冰鹽水內(nèi)加8mg去甲腎上腺素），30min后抽出，每小時(shí)1次，可根據(jù)出血程度的改善，逐漸減少頻度，直至出血停止。（六） 嚴(yán)密觀察病情變化：大出血期間每15 30min測(cè)量生命體征一次，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測(cè)量生命體片變化，必要時(shí)進(jìn)行心電血壓監(jiān)護(hù)。（七） 注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、顏色，同時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量。密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色，警惕再次出血。（

3、八） 保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物。嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時(shí)給予氧氣吸入。（九） 患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持室內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮，及時(shí)更換污染的被褥。注意為患者保暖，避免受涼。（十） 患者大出血期間，應(yīng)嚴(yán)禁禁食，出血停止后，可遵醫(yī)囑給予溫冷流食，逐漸過(guò)渡到高糖、低蛋白、無(wú)刺激的少渣食物。注意保持口腔衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理。（十一） 做好患者的心理護(hù)理，大出血時(shí)陪伴患者，使其有安全感。聽(tīng)取并解答患者或家屬的疑問(wèn)，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。程序立即通知醫(yī)生開(kāi)放靜脈通道配合搶救觀察病情變化保持呼吸道通暢絕對(duì)臥床休息清除血跡、污物做好心理護(hù)理準(zhǔn)

4、確記錄出入量十七、糖尿病酮癥酸中毒患者應(yīng)急預(yù)案及程序風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案（一）當(dāng)患者發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)，患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、嗜睡或煩躁，呼吸加深。后期血壓下降，四肢厥冷，重者昏迷。因此應(yīng)立即采取措施，醫(yī)護(hù)配合，爭(zhēng)分奪秒搶救患者。（二）通知醫(yī)生的同時(shí)，迅速為患者建立靜脈通路（全部使用套管針），補(bǔ)充液體，必要時(shí)開(kāi)通雙通路。（三）吸氧、心電監(jiān)護(hù)。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，液體輸入量應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，常規(guī)應(yīng)用微量泵泵入胰島素。備好各種用品及藥品，如吸痰器、開(kāi)口器、舌鉗、搶救車(chē)等。（四）有譫妄、煩躁不安者加床擋，每1h查血糖一次并做好記錄。（五）按時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、出入

5、液量，并詳細(xì)記錄，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（六）患者病情好轉(zhuǎn)，逐漸穩(wěn)定后，向患者及家屬了解發(fā)生酮癥酸中毒的誘因，協(xié)助制定有效的預(yù)防措施。（七）按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，在搶救結(jié)束6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)備地記錄搶救過(guò)程。程序立即搶救保持呼吸道通暢建立靜脈通路吸氧、監(jiān)護(hù)觀察生命體征告知家屬記錄搶救過(guò)程十八、閉合性腹部外傷患者的應(yīng)急預(yù)案及程序風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案（一） 立即通知醫(yī)生的同時(shí)，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量。盡量使用套管針或選用9號(hào)頭皮針，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。（二） 遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血藥物，706代血漿、全血等。（三） 嚴(yán)密觀察生命體征變化，用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度，根據(jù)生命體征情況，遵醫(yī)

6、囑應(yīng)用升壓藥物，必要時(shí)微量泵注入。（四） 協(xié)助醫(yī)生腹腔穿刺，以明確診斷。（五） 遵醫(yī)囑行胃腸減壓并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量，囑患者禁飲食。（六） 患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平臥床，以保持腦部供血。保持室內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮。注意為患者保暖。（七） 遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備、備皮、注射術(shù)前藥物，待手術(shù)。（八） 做好患者心理護(hù)理，陪伴病情危重的患者，使其有安全感。聽(tīng)取并解答患者或家屬的疑問(wèn)，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。程序立即通知醫(yī)生開(kāi)放靜脈通路配合搶救監(jiān)測(cè)生命體征腹穿胃腸減壓絕對(duì)臥床休息做好術(shù)前準(zhǔn)備做好心理護(hù)理十九、急性腸梗阻患者的應(yīng)急預(yù)案及程序風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案（一） 立即通知醫(yī)生，取半臥位，頭偏向一側(cè)

7、，保持呼吸道通暢。（二） 迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液及抗生素。（三） 禁飲食，遵醫(yī)囑行胃腸減壓，并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量。（四） 嚴(yán)密觀察生命體征變化，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取措施。（五） 病室保持安靜，空氣流通，避免不良刺激加重病情變化。（六） 安慰患者及家屬，給患者提供心理護(hù)理服務(wù)，使其減輕恐懼焦慮心情，取得配合。（七） 做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理等。（八） 遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、注射術(shù)前藥物，等待手術(shù)。程序立即通知醫(yī)生建立靜脈通路行胃腸減壓注意病情及生命體征變化做好術(shù)前準(zhǔn)備做好患者及家屬心理護(hù)理二十二、自發(fā)性氣胸的應(yīng)急

8、預(yù)案及程序應(yīng)急預(yù)案（一） 發(fā)生氣胸時(shí)立即給予氧氣吸入，通知其他醫(yī)護(hù)人員。（二） 用1216號(hào)無(wú)菌針頭于鎖骨中線(xiàn)第二肋穿入胸膜腔，簡(jiǎn)易放氣。首次放氣不要過(guò)多、過(guò)快，一般不超過(guò)800ml。（三） 建立靜脈通道，準(zhǔn)備胸腔閉式引流裝置。（四） 遵醫(yī)囑，給予鎮(zhèn)咳劑和鎮(zhèn)痛劑。（五） 觀察病人呼吸困難改善情況、血壓的變化。（六） 病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)，指導(dǎo)病人：1 臥床休息，保持室內(nèi)清新。2 注意用氧安全，指導(dǎo)病人勿擅自調(diào)節(jié)氧流量。3 咳嗽劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)咳劑。4 保持胸腔引流管的通暢，指導(dǎo)病人下床活動(dòng)時(shí)引流管勿高于穿刺點(diǎn)，引流管勿脫出等注意事項(xiàng)。5 做好病人心理準(zhǔn)備，告知?dú)怏w一般24周內(nèi)可吸

9、收。程序立即吸氧排氣搶救吸氧、靜脈用藥繼續(xù)搶救病情觀察健康指導(dǎo)二十三、宮外孕失血性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序應(yīng)急預(yù)案（一） 立即通知醫(yī)生的同時(shí)，給予抗休克處理，置患者頭訓(xùn)抬高15o，下肢抬高20o。（二） 迅速擴(kuò)容，選擇916號(hào)針頭快速進(jìn)行靜脈穿刺，若因失血多，血管癟陷難穿刺者，配合醫(yī)生立即行靜脈切開(kāi)術(shù)，保證液體的充分補(bǔ)充。（三） 氧氣吸入，吸氧過(guò)程中注意保持患者呼吸道通暢，及時(shí)觀察生命體征和給氧效果。氧流量調(diào)至24L/min。（四） 嚴(yán)密觀察病情變化，每1030min測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，認(rèn)真觀察患者意識(shí)改變，皮膚粘膜的顏色、溫度、尿量的變化。若脈搏、呼吸快而急促，血壓在12kpa以下，

10、躁動(dòng)不安，尿量少，考慮液體量不足，此時(shí)應(yīng)加快補(bǔ)液。（五） 積極主動(dòng)協(xié)助醫(yī)師做好后穹隆穿刺，尿試驗(yàn)等輔助檢查，以明確診斷，避免因誤診而延誤病情。（六） 術(shù)間準(zhǔn)備：抗休克的同時(shí)，必須及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按剖腹探查太前準(zhǔn)備對(duì)待，抽血送實(shí)驗(yàn)室急查血常規(guī)、出凝血時(shí)間，備皮、配血、留置尿管等，盡快護(hù)送患者進(jìn)手術(shù)室。（七） 嚴(yán)格查對(duì)制度，防止差錯(cuò)發(fā)生：宮外孕破裂失血性休克的患者發(fā)病急、病情變化快，可在短時(shí)間內(nèi)大量出血，搶救人員明確分工，默契配合，應(yīng)緊張而有序地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑與操作。做好三查七對(duì)，所有搶救藥品應(yīng)經(jīng)兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，保留藥瓶與安瓿，以備查對(duì)，從而杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。（八） 心理護(hù)理：由于該病變化快

11、，還需手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)有恐懼感，不知所措。因此護(hù)士應(yīng)耐心開(kāi)導(dǎo)患者，說(shuō)明搶救、治療與手術(shù)對(duì)阻止內(nèi)出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手術(shù)治療。程序立即通知醫(yī)生迅速擴(kuò)容氧氣吸入嚴(yán)密觀察病情配合醫(yī)師做好各項(xiàng)檢查術(shù)前準(zhǔn)備必要時(shí)及時(shí)手術(shù)密切配合作好術(shù)后護(hù)理二十四、妊高征的應(yīng)急預(yù)案及程序應(yīng)急預(yù)案（一） 通知醫(yī)師，建立靜脈通道。（二） 安置單人房間，加床檔，光線(xiàn)暗淡。（三） 備好各種搶救用品，如發(fā)生子癇，即刻將壓舌板放于兩臼齒之間，防舌后墜。（四） 嚴(yán)密觀察患者病情及血壓變化，注意有無(wú)先兆子癇、子癇等癥狀。（五） 觀察全身癥狀，警惕胎盤(pán)早剝、心衰、腎衰的發(fā)生。（六） 按醫(yī)囑給解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、脫水藥物，

12、并觀察療效。（七） 按醫(yī)囑詳細(xì)記錄出入量，必要時(shí)限制水、鈉的攝入。（八） 勤聽(tīng)胎心，注意產(chǎn)兆，如宮縮規(guī)律及時(shí)送待產(chǎn)室待產(chǎn)。（九） 做好各項(xiàng)化驗(yàn)及術(shù)前準(zhǔn)備。（十） 保持呼吸道通暢，必要時(shí)給氧氣吸入。（十一） 協(xié)助孕婦左側(cè)臥位。（十二） 做好心理護(hù)理。程序立即通知醫(yī)師建立靜脈通路注意病情及生命體征的變化備好搶救物品保持呼吸道通暢記錄出入量做好心理護(hù)理二十五、產(chǎn)后出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序應(yīng)急預(yù)案（一） 立即通知醫(yī)師，吸氧、補(bǔ)充血容量，使用靜脈留置針或選用大針頭，必要時(shí)建立兩條靜脈通道。（二） 遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血?jiǎng)?、新鮮血或706代血漿。如患者繼續(xù)出血，出血量1000ml,心率120/min，血壓

13、80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，說(shuō)明患者已出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速開(kāi)放靜脈輸液，作腔靜脈插管。（三） 備好各種搶救藥物及器械，如為子宮收縮乏力，及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，如為軟產(chǎn)道裂傷，及時(shí)配合縫合止血。（四） 若發(fā)生子宮破裂，配合醫(yī)生迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。（五） 當(dāng)班者應(yīng)嚴(yán)密觀察子宮收縮及陰道流血情況，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、神志及瞳孔變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取有效措施。（六） 病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑送回病房，與當(dāng)班護(hù)士病情交接并做記錄。程序立即通知醫(yī)師吸氧建立靜脈通道配合搶救保持呼吸道通暢做好術(shù)前準(zhǔn)備觀察病情變化嚴(yán)格交接記錄搶救過(guò)程二十六、新生兒缺氧性腦?。℉IE）的應(yīng)急預(yù)案及程序應(yīng)急預(yù)案（一） 及

14、時(shí)通知醫(yī)生的同時(shí)，迅速為患兒建立靜脈通道，持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔、鼻腔內(nèi)分泌物，注意保暖。（二） 遵醫(yī)囑靜脈給予鎮(zhèn)靜止咳藥，如驚厥頻發(fā)或持續(xù)狀態(tài)時(shí)，可采用靜脈負(fù)荷量、苯巴比妥鈉每日1015mg/kg。有腦水腫，顱內(nèi)壓增高時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用20%甘露醇、速尿、氟美松等利尿脫水劑，嚴(yán)格限制入量。（三） 準(zhǔn)備好各種搶救用品及藥品，監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、心肌酶等。（四） 維持良好的通氣，換氣功能。使血?dú)夂蚿H值保持在正常范圍，窒息復(fù)蘇后低流量吸氧，糾正酸中毒。重度呼吸性酸中毒、血氧飽和度低于50%可考慮用呼吸機(jī)作人工通氣。（五） 診斷為缺氧性心肌損害者，應(yīng)用多巴胺及果糖時(shí)，應(yīng)注意液體滴速

15、勿外滲。（六） 病情好轉(zhuǎn)后繼續(xù)監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征：1 每1530min測(cè)生命體征一次，必要時(shí)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度，并注意體溫及尿量變化。2 觀察有無(wú)意識(shí)障礙及意識(shí)障礙發(fā)生的時(shí)間，是否存在易激惹，對(duì)刺激反應(yīng)程度，有無(wú)肌張力改變、驚厥等，原始反射的減弱或消失。3 注意神態(tài)的變化，如面色、前鹵飽滿(mǎn)，腦性尖叫，雙側(cè)瞳孔大小及肢體活動(dòng)等。（七） 病情完全平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)給患者：1 保持患兒安靜，專(zhuān)人護(hù)理，盡量減少不必要的醫(yī)護(hù)干擾，出生后前3天禁止沐浴。2 保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位，及早清除口、鼻內(nèi)分泌物，喂奶后注意面色變化，防止嗆奶。給予氧氣吸入，及早吸痰。3 鎮(zhèn)靜、注意保暖，視病情采用暖水袋

16、或暖箱保溫。4 室內(nèi)空氣新、光線(xiàn)充足、溫濕度適宜，保持床鋪清潔干燥。5 及時(shí)抽血化驗(yàn)及留取標(biāo)本，并及時(shí)送檢。程序立即搶救通知醫(yī)生繼續(xù)搶救及時(shí)清理分泌物觀察生命體征告知家屬記錄搶救過(guò)程目 錄序號(hào)名 稱(chēng)頁(yè)碼一、急性食物中毒病人的搶救應(yīng)急預(yù)案與程度二、突然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案及程序三、住院患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序四、藥物收起過(guò)敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序五、使用呼吸機(jī)過(guò)程中突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案及程序六、患者住院期間出現(xiàn)摔傷的應(yīng)急預(yù)案及程序七、住院患者發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案及程序八、緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的應(yīng)急預(yù)案及程序九、入院前急救途中發(fā)生猝死的應(yīng)急預(yù)案及程序十、急診患者突發(fā)呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及程序十一、洗胃過(guò)程中洗胃機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序十二、急性心肌梗死并心律失常時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案及程序十三、腦出血