建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施三同時(shí)檢查表

1、附件1建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”檢查表（試行）檢查單位： 檢查時(shí)間： 年 月 日建設(shè)單位名稱項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地址工程類別工程造價(jià)萬(wàn)元 設(shè)計(jì)工期 個(gè)月建設(shè)性質(zhì)新建 改建 擴(kuò)建政府監(jiān)管部門施工單位資質(zhì)等級(jí)安全生產(chǎn)許可證號(hào)監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí)設(shè)計(jì)單位資質(zhì)等級(jí)評(píng)價(jià)單位資質(zhì)等級(jí)檢查時(shí)建設(shè)項(xiàng)目的實(shí)施階段 基建期 試生產(chǎn)期建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”秩序執(zhí)行情況1未有取得規(guī)劃許可和未通過(guò)安全設(shè)立審查，擅自進(jìn)行安全設(shè)施設(shè)計(jì)、施工的建設(shè)項(xiàng)目。 是 否2未通過(guò)安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查，擅自進(jìn)行施工的建設(shè)項(xiàng)目。 是 否3未按照通過(guò)的安全設(shè)施設(shè)計(jì)施工的建設(shè)項(xiàng)目。 是 否4施工資質(zhì)不符合法定要求的建設(shè)項(xiàng)目。 是 否5按照規(guī)定需要實(shí)行監(jiān)理

2、的，沒(méi)有實(shí)施監(jiān)理或者監(jiān)理資質(zhì)不符合法定要求的建設(shè)項(xiàng)目。 是 否6改變安全設(shè)施設(shè)計(jì)，未經(jīng)審查或備案而擅自進(jìn)行施工的建設(shè)項(xiàng)目。 是 否7未進(jìn)行試生產(chǎn)（使用）方案?jìng)浒付M(jìn)行試生產(chǎn)（使用）的建設(shè)項(xiàng)目。 是 否8基建期和試生產(chǎn)期已過(guò)，未進(jìn)行安全設(shè)施竣工驗(yàn) 收而進(jìn)行生產(chǎn)（使用）或以建代采的建設(shè)項(xiàng)目。 是 否9竣工驗(yàn)收通過(guò)后，未取得安全生產(chǎn)許可證進(jìn)行生產(chǎn)的建設(shè)項(xiàng)目。 是 否建設(shè)項(xiàng)目的管理及制度落實(shí)情況相 關(guān) 單 位建設(shè)施工監(jiān)理備 注1是否建立了安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)是否是否檢查基建期的建設(shè)項(xiàng)目時(shí)，填寫(xiě)施工單位和監(jiān)理單位，檢查試生產(chǎn)期或竣工驗(yàn)收期的建設(shè)項(xiàng)目時(shí)，填寫(xiě)建設(shè)單位。2是否建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制是否是否是否3安

3、全生產(chǎn)規(guī)章制度是否建立健全是否是否是否4主要安全設(shè)施、特種設(shè)備是否做到了定期檢驗(yàn)合格是否是否5是否按規(guī)定配備作業(yè)人員勞動(dòng)防護(hù)用品是否是否是否6主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員是否按規(guī)定上崗是否是否是否7特種作業(yè)人員是否做到持證上崗是否是否8對(duì)其他從業(yè)人員是否按規(guī)定開(kāi)展安全培訓(xùn)是否是否是否9是否制定安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案并定期演練是否是否是否10.是否定期組織隱患排查并建立臺(tái)賬是否是否是否基建期、試生產(chǎn)期或竣工驗(yàn)收期時(shí)均應(yīng)填寫(xiě)11是否進(jìn)行安全技術(shù)交底是否是否是否生產(chǎn)安全事故情況重大以上事故起數(shù)死亡人數(shù)較大事故起 數(shù)死亡人數(shù)一般事故起 數(shù)死亡人數(shù)已批復(fù)的事故結(jié)案報(bào)告（個(gè)）處理人數(shù)存在突出問(wèn)題執(zhí)法措施與建議檢查人

4、（簽字）： 被檢查單位負(fù)責(zé)人（簽字）：注：一式三份，一份檢查單位存檔，一份送被檢查單位，一份送直接監(jiān)管行政部門設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”基本情況調(diào)查表填報(bào)單位（蓋章）： 填報(bào)日期： 年 月 日建設(shè)單位法人代表項(xiàng)目名稱開(kāi)工日期竣工（投產(chǎn)）日期項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項(xiàng)目批準(zhǔn)（審批、核準(zhǔn)、備案）單位項(xiàng)目批準(zhǔn)文件名稱和文件號(hào)項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證書(shū)編 號(hào)項(xiàng)目施工單位資質(zhì)證書(shū)編 號(hào)項(xiàng)目生產(chǎn)能力項(xiàng)目總投資預(yù)算安全設(shè)施預(yù) 算安全預(yù)評(píng)價(jià)單位資質(zhì)證書(shū)編 號(hào)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒笝C(jī)關(guān)備案文號(hào)安全專篇編制單位資質(zhì)證書(shū)編 號(hào)安全專篇備案機(jī)關(guān)備案文號(hào)安全驗(yàn)收評(píng)價(jià)單位資質(zhì)證書(shū)編 號(hào)驗(yàn)收評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒笝C(jī)關(guān)備案文號(hào)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”專項(xiàng)檢查表序號(hào)項(xiàng)目開(kāi)工日期項(xiàng)目建成日期項(xiàng)目試用行日期項(xiàng)目總投資（萬(wàn)元）安全設(shè)施專項(xiàng)投資安全預(yù)評(píng)價(jià)初