雇主責(zé)任險風(fēng)險評價表

1、雇主責(zé)任險風(fēng)險評估表、投保人及被保險人根本資料1. 投保人名稱及地址：2. 被保險人名稱及地址：3. 被保險人所屬行業(yè)類別：請打勾選擇；假設(shè)為“其他，請注明具體營業(yè)性質(zhì)金融保險業(yè)郵政電信業(yè)商務(wù)效勞業(yè)電子效勞業(yè)運輸效勞業(yè)建筑、安裝及相關(guān)行業(yè)影音效勞業(yè)其他效勞業(yè)公共效勞業(yè)食品加工業(yè)機械制造業(yè)金屬及非金屬制造業(yè)普通制造業(yè)農(nóng)林牧漁業(yè)化工制造業(yè)資源生產(chǎn)供給業(yè)石油化工加工業(yè)金屬冶煉及加工業(yè)石油、天然氣及礦山開采業(yè)公共效勞業(yè)其他：4.雇員信息：可另附表格補充信息雇員工種分類工種名稱雇員人數(shù)預(yù)估工資員工中最高收入額ABC二、風(fēng)險評估信息1. 請說明和描述被保險人的營業(yè)性質(zhì)、經(jīng)營范圍：特別注明是否存在影響雇員平

2、安生產(chǎn)或健康的特別危險，如在工作程序中使用有公害的材料等2. 是否與雇員簽訂了正式勞工合同？ 是 / 否3. 是否在國內(nèi)其他地區(qū)或其他國家設(shè)有分支機構(gòu)、有業(yè)務(wù)工作？ 是/ 否如有，請具體說明：4. 雇員是否要經(jīng)常到外地岀差？ 是 / 無如是，請?zhí)峁┻@些城市的名稱：5. 如在生產(chǎn)、經(jīng)營過程中存在可能造成雇員傷害的有害材料、污染等，是否已經(jīng)采用了相關(guān)保護措施，如防護服、防護 設(shè)備？6. 是否在工序中使用可能造成切、夾、壓傷害的機器？ 有 / 無如是，請說明對機器是否認期維護？是否有防護措施，如制定平安使用手冊、員工上崗培訓(xùn)等？7. 在生產(chǎn)、經(jīng)營場所的應(yīng)急搶救措施，如有無醫(yī)務(wù)室?8. 生產(chǎn)、經(jīng)營場所

3、附近有無醫(yī)療機構(gòu)、消防機構(gòu)？距離消防機構(gòu)米;距離醫(yī)療機構(gòu)米，醫(yī)療機構(gòu)的等級是幾級？級9.有無專門的平安管理機構(gòu)或人員？ 有/ 無如有請詳細說明機構(gòu)或人員的職責(zé)等10.是否曾經(jīng)買過此類保險？如有，請告知：保險公司名稱保險期間(1)年月日-年月日(2)年月日-年月日(3)年月日-年月日是否向保險人要求擴展保險責(zé)任？是/ 否如是，請說明擴展保險責(zé)任的條款名稱和保障內(nèi)容。11.近三年來工傷事故發(fā)生情況:年度出險次數(shù)主要出險原因賠付金額個案最高金額個案最低金額年年12.參加社會醫(yī)療、工傷保險情況:三、投保需求1. 保險期間：自年 月 日 時起至 年 月 日 時止2. 賠償限額：2.1保單賠償限額：工程幣

4、種累計賠償限額萬元每次事故賠償限額萬元保單賠償限額22每人賠償限額：按工資投保單位：月數(shù)/元工種死亡'傷殘誤工費用意外醫(yī)療費用工種A個月工資個月工資工種B個月工資個月工資工種C個月工資個月工資按限額投保單位：元工種幣種死亡傷殘誤工費用意外醫(yī)療費用工種A工種B工種C3. 免賠額：每人每次事故免賠額 元或?qū)嶋H發(fā)生醫(yī)療費用的 %，二者以高者為準(zhǔn)4. 費率及保險費：按工資投保：工種費率o幣種保費元工種A工種B工種C保費合計按限額投保:工種責(zé)任費率0幣種保費元工種A死亡/傷殘誤工/醫(yī)療工種B死亡/傷殘誤工/醫(yī)療工種C死亡/傷殘誤工/醫(yī)療保費合計.5.假設(shè)擴展投保附加疾病醫(yī)藥保險，請?zhí)顚懸韵滦畔?5.1保單賠償限額：工程幣種累計賠償限額萬元每次事故賠償限額萬元保單賠償限額5.2指定醫(yī)院:5.3每人賠償限額、費率、保險費及免賠額:工種責(zé)任類型幣種賠償限額元/次費率0保費元免賠額工種A疾病醫(yī)藥費其中：門診其中:住院門診次數(shù)工種B疾病醫(yī)藥費其中：門診其中:住院門診次數(shù)工種C疾病醫(yī)藥費其中：門診其中:住院門診次數(shù)保費 合計6. 保單保費總計：大寫：小寫：7. 附加條款:8. 備注:9. 付費日期：投保人應(yīng)于 年_月_日含前支付全額保費。10. 爭議處理方式：訴訟仲裁 仲裁地:四、雇員清單投保本險種時請務(wù)必提供員工清單，格式如下請另附電子文檔清單姓名證件類型證件號碼工種保險責(zé)任主險、附加險