老年退行性心臟瓣膜病

1、老年退行性心臟瓣膜病賈玲定 義心臟瓣膜因增齡而發(fā)生變性鈣化性改變的病變,稱為老年退行性心臟瓣膜病 (senile degenerative valvular heart disease ,SDVHD) 。亦稱老年鈣化性心臟瓣膜病。 臨床特征 是老年人特有的心臟 瓣膜病 病理變化為瓣膜結(jié)締組織 退行性變、纖維化、增厚及鈣化 可引起瓣膜及其支架的功能異常 同時(shí)合并傳導(dǎo)系統(tǒng)、乳頭肌及冠狀動(dòng)脈的鈣化時(shí)稱老年心臟鈣化綜合征 常見并發(fā)癥是心律失常和心力衰竭流行病學(xué) 在所有老年心臟瓣膜病中約占25% 在老年非風(fēng)濕性心臟瓣膜病中占80% 國(guó)外報(bào)道：老年人尸檢檢出率60%80%超聲檢出率74% 國(guó)內(nèi)報(bào)道：老年人

2、尸檢檢出率46.1%，超聲檢出率38.8 % 60.2%危險(xiǎn)因素 年齡 性別 吸煙 高血壓 高脂血癥 糖尿病 1.年齡 Wong和Bloor 報(bào)道：60歲以上主動(dòng)脈瓣病變占70%以上，是30歲以下者的15倍，而90歲以上者近100%。 諸俊仁報(bào)道： 60歲 23.07% 60 64歲 15.9 % 80 84歲 58.3% 解放軍總院1986 1992年尸檢心臟瓣膜病110 例，顯示中青年組未見或罕見鈣化，老年前期有輕度瓣膜鈣化，而60歲以后瓣膜鈣化檢出率呈明顯的隨齡增高趨勢(shì)。其中主動(dòng)脈瓣鈣化為主合并二尖瓣環(huán)鈣化者為 67.7 %，二尖瓣環(huán)鈣化為主合并主動(dòng)脈瓣鈣化者為 77.8 %，60歲以后

3、聯(lián)合瓣膜病變明顯隨齡增高，而在老年前期未見有聯(lián)合瓣膜病變。110例退行性鈣化檢出率年齡組主動(dòng)脈瓣二尖瓣（歲）受檢數(shù) 鈣化檢出數(shù) 受檢數(shù) 鈣化檢出數(shù) 15371 (2.7)232 (8.7) 506326 (41.3)4119 (46.3) 606447 (73.4)4024 (60.6) 708267 (81.7)5837 (63.8) 80956863 (92.7)4841 (85.4) 合計(jì)314204 (65.0)210123 (58.6)主動(dòng)脈瓣鈣化程度與年齡的關(guān)系年齡(歲)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)合計(jì) 151(100.0)0001 5011(42.2)13(50.0)1(3.9)1(3.9)26 6

4、09(19.2)23(48.9)10(21.3)5(10.6)47 709(13.4)32(47.8)12(17.9)14(20.9)67 80954(6.4)24(38.1)21(33.3)14(22.9)63 合計(jì)34(16.6)92(45.1)44(21.6)34(16.7)204二尖瓣鈣化程度與年齡的關(guān)系年齡(歲)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)合計(jì) 152(100.0)0002 5012(63.2)6(31.6)1(5.3)019 608(33.3)11(45.8)4(16.7)1(4.2)24 7014(37.8)17(46.0)3(8.1)3(8.1)37 80954(9.8)20(48.8)13(31

5、.7)4(9.8)41 合計(jì)40(9.8)50(43.9)21(17.1)8(6.5)1232.性別 男性以主動(dòng)脈瓣鈣化多見，女性以二尖瓣環(huán)鈣化為主。 國(guó)外 國(guó)內(nèi)主動(dòng)脈瓣鈣化 男:女 4:1 2:1二尖瓣環(huán)鈣化 男:女 1:4或2:3 1:2危險(xiǎn)因素3.吸煙 使危險(xiǎn)性增加35%4.高血壓 使危險(xiǎn)性增加20%5.高脂血癥 高Lp（a）和高LDL水平6.糖尿病7.冠心病發(fā)病機(jī)理 衰老變性學(xué)說 機(jī)械壓力學(xué)說 代謝障礙學(xué)說 慢性炎癥學(xué)說 粥樣硬化學(xué)說 異位鈣化學(xué)說1.衰老變性學(xué)說： 認(rèn)為該病實(shí)際上代表了年齡過程的變化，是一種與年齡密切相關(guān)的退行性變。2.機(jī)械壓力學(xué)說 壓力增加,引起膠原纖維斷裂,形成間

6、隙而利于鈣鹽沉積 約20%50%伴有高血壓 主要累及左心瓣膜 多見于主動(dòng)脈瓣下狹窄、主動(dòng)脈口狹窄、二尖瓣脫垂等 瓣膜置換術(shù)后數(shù)年即可發(fā)生鈣化3.代謝障礙學(xué)說 多見于高脂血癥、糖尿病患者。 患者LDL-C130mg/dl時(shí)，冠狀動(dòng)脈與主動(dòng)脈瓣鈣化迅速而顯著。 體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)膽固醇濃度與心臟瓣膜和血管鈣化有關(guān)。 降低LDL-C可阻止或逆轉(zhuǎn)瓣膜鈣化。 調(diào)節(jié)糖代謝可明顯減輕瓣膜鈣化程度。4.慢性炎癥學(xué)說 在病變瓣膜上找到了肺炎支原體。 瓣膜早期損害中可觀察到巨嗜細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等慢性炎性細(xì)胞侵潤(rùn)。 瓣膜終末期損害中可見炎性細(xì)胞定位于損害表面。 炎性細(xì)胞 通過釋放炎性介質(zhì)、細(xì)胞趨化因子和水解酶等發(fā)揮活性作

7、用，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和心臟瓣膜的鈣化。5.粥樣硬化學(xué)說： 瓣膜鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化有著相同的病理生理機(jī)制。 食管UCG發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣鈣化、二尖瓣環(huán)鈣化、主動(dòng)脈根部鈣化與主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、外周動(dòng)脈粥樣硬化緊密相關(guān)。 老年人UCG檢測(cè)到主動(dòng)脈瓣鈣化對(duì)識(shí)別其存在冠狀動(dòng)脈疾病是一種有效、無(wú)創(chuàng)的指標(biāo)。6.異位鈣化學(xué)說： 鈣化瓣膜內(nèi)缺少骨橋蛋白 鈣化瓣膜內(nèi)發(fā)現(xiàn)骨基質(zhì)蛋白,有成熟骨板 鈣化瓣膜內(nèi)可見 新生血管 鈣化瓣膜內(nèi)可見凋亡小體和成纖維細(xì)胞 鈣化瓣膜內(nèi)堿性磷酸酶表達(dá)增高 鈣化瓣膜內(nèi)沉積的鈣鹽主要來(lái)源于椎骨脫鈣病理改變 解剖學(xué)特征 組織學(xué)改變 瓣膜鈣化程度分級(jí) 瓣膜鈣化程度分度 病理生理特點(diǎn)解剖學(xué)特征1.

8、主動(dòng)脈瓣鈣化： 病變主要在瓣膜主動(dòng)脈側(cè)內(nèi)膜下 由瓣膜基底部開始，逐漸向游離緣擴(kuò)展 瓣膜間一般不發(fā)生粘連、融合及固定 無(wú)冠瓣與右冠瓣較嚴(yán)重 重度主動(dòng)脈瓣鈣化常合并二尖瓣環(huán)鈣化 2.二尖瓣環(huán)鈣化： 病變主要累及二尖瓣環(huán)、后葉及相應(yīng)左心室內(nèi)膜間 可沿瓣環(huán)形成“C”形鈣化環(huán) 可累及左心房、左心室和二尖瓣環(huán)周圍，形成僵硬的支架 通常瓣環(huán)鈣化重于瓣葉組織學(xué)改變 病變主要累及纖維層，由淺層向深層擴(kuò)展 病變包括瓣膜膠原纖維增生、排列紊亂及黏液變性，內(nèi)部有脂質(zhì)積聚 鈣鹽顆粒沉積于膠原增生、黏液變性及脂質(zhì)聚集部位，并隨之?dāng)U展 嚴(yán)重時(shí)累及整個(gè)瓣膜纖維層，形成多灶性、無(wú)定形鈣斑 周圍有纖維組織包繞、血管增生及出血、炎

9、性細(xì)胞侵潤(rùn)瓣膜鈣化程度分級(jí)：級(jí)：局灶性細(xì)小粉塵狀鈣鹽沉積。級(jí)：局灶性密集粗大粉塵狀沉積或多 灶性粉 塵狀鈣鹽沉積。級(jí)：彌漫性或多灶性密集粗大粉塵狀 鈣鹽沉積，部分融合成小片狀。級(jí)：無(wú)定形鈣斑形成。瓣膜鈣化程度分度：輕度：瓣膜輕度增厚、變硬、局灶性點(diǎn)片 狀鈣鹽 沉積。中度；瓣膜增厚、硬化，瓦氏竇有彌漫性斑點(diǎn)狀鈣鹽沉積，瓣環(huán)呈多灶性鈣化。重度：瓣膜明顯增厚，僵硬變形或瓣葉間粘連，瓦氏竇內(nèi)結(jié)節(jié)狀鈣鹽沉積，瓣環(huán)區(qū)域鈣化灶融合成“C”形，或鈣化累及周圍組織。病理生理特點(diǎn) 好發(fā)部位：主動(dòng)脈瓣、二尖瓣環(huán)、二尖瓣后葉、三尖瓣環(huán)、左室乳頭肌腱索 可單一部位鈣化或兩處以上同時(shí)鈣化 鈣化可導(dǎo)致心臟瓣膜功能改變，引起

10、血流動(dòng)力學(xué)障礙及心功能不全 二閉在SDVHD中約占60% 主狹在老年人主狹中占90%，在SDVHD中占30% 主閉在老年人主閉中約占50% 二狹在SDVHD中約占15%，程度一般較輕臨床特點(diǎn) 進(jìn)展緩慢，亞臨床期可達(dá)幾十年。 引起瓣膜狹窄或關(guān)閉不全多不嚴(yán)重，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。 不易引起重視，常因體檢或其他疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。 一旦進(jìn)入臨床期 ，平均病程4-5年。癥 狀 以心衰癥狀多見 少數(shù)可有腦供血不足癥狀 少數(shù)可有猝死 半數(shù)以上合并高血壓、冠心病、糖尿病 可出現(xiàn)體循環(huán)栓塞癥狀與其他心臟病并存情況 病名檢出數(shù)檢出率(%) 級(jí)心衰檢出率 高心234836 冠心132513 肺心61150 高心+冠

11、心23.8100 高心+肺心47.7100 冠心+肺心43.8100體 征 主狹時(shí)SM最佳聽診部位在心尖部，可呈樂音樣 鈣化累及二尖瓣后葉時(shí)，可致二閉，心尖部聞及SM，應(yīng)與前者鑒別 主動(dòng)脈瓣返流性雜音很少出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)說明病變嚴(yán)重 若聞及心尖DM,說明二尖瓣環(huán)鈣化嚴(yán)重實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖 胸部X線 超聲心動(dòng)圖 CT心電圖： 輕度鈣化者心電圖正常 約1/3患者有AVB、LAB、LBBB或RBBB 主動(dòng)脈瓣病變者可有左室肥大 二尖瓣環(huán)鈣化者可有左房大、房早、房顫等房性心律失常胸部X線： 普通胸片可見主動(dòng)脈結(jié)鈣化，檢出率僅3%4% 高壓攝影或斷層攝影可提高檢出率超聲心動(dòng)圖： 特征性改變?yōu)榘昴ぞ植棵黠@增

12、厚、回聲增強(qiáng)、活動(dòng)度減低、啟閉功能障礙 主動(dòng)脈瓣鈣化時(shí)可伴有左室增大、主動(dòng)脈根部增寬、運(yùn)動(dòng)僵硬等 二尖瓣環(huán)鈣化時(shí)可見房室交界處前方有一強(qiáng)回聲團(tuán)，與左室后壁同向運(yùn)動(dòng)CT: 具報(bào)道靈敏性和特異性高于超聲檢查，對(duì)某些超聲未能檢出的早期病變，可提高檢出率。 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)年齡在60歲以上超聲心動(dòng)圖有典型的瓣膜鈣化或瓣環(huán)鈣化，病變 主要累及瓣環(huán)、瓣膜基底部和瓣體，而瓣尖和瓣 葉交界處甚少波及。X 線檢查包括影像增強(qiáng)透視、高壓攝片或心血管 造影，可有瓣環(huán)或瓣膜的鈣化影。具有瓣膜功能障礙的臨床或其他檢查依據(jù)。除外其他原因所致的瓣膜病變，如風(fēng)濕性、梅毒 性心臟病、乳頭肌功能不全以及感染性心內(nèi)膜炎 等，無(wú)先天性

13、結(jié)締組織異常和鈣磷代謝異常的疾 病或病史。鑒別診斷 風(fēng)濕性心臟瓣膜病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 高血壓性心臟病鑒 別 診 斷鑒別點(diǎn)風(fēng)濕性瓣膜病退行性瓣膜病年齡青、中年老年常見癥狀心絞痛呼吸困難血壓常低正?；蛟龈唠s音性質(zhì)粗糙柔和、樂性主動(dòng)脈瓣鈣化罕見常見二尖瓣環(huán)鈣化罕見常見冠脈病變常無(wú)相當(dāng)常見傳導(dǎo)障礙常無(wú)相當(dāng)常見冠心?。?有心絞痛或心肌梗死病史 心電圖有節(jié)段性ST-T改變 UCG有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱 心律失常者可做ECT或冠脈造影鑒別 退行性瓣膜病可與冠心病并存高血壓性心臟?。?有高血壓病史多年 心力衰竭時(shí)往往有較嚴(yán)重的血壓升高 心電圖有左室肥厚及勞損 UCG示左室向心性肥厚 可與退行性瓣膜病并

14、存治療原則 對(duì)心功能代償和臨床無(wú)癥狀者，可動(dòng)態(tài)觀察病情變化，一般不予治療。對(duì)于各種易患因素如高血壓、冠心病和糖尿病等進(jìn)行積極治療，并積極防止各種合并癥如心衰、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、栓塞等。對(duì)已發(fā)生嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征等應(yīng)及時(shí)安裝起搏器，對(duì)癥狀期病人應(yīng)定期隨防，以免發(fā)生意外。對(duì)瓣膜嚴(yán)重鈣化有明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙的有癥狀病人，應(yīng)勸其手術(shù)或進(jìn)行介入性治療。一、內(nèi)科治療: 可應(yīng)用改善鈣磷代謝的和 / 或鈣拮抗劑，如硫酸軟骨素A 、硝苯吡啶 ，但能否阻止鈣化在瓣膜或瓣環(huán)的沉著，尚無(wú)足夠資料證明其療效 發(fā)生心力衰竭可用強(qiáng)心、利尿和血管擴(kuò)張劑 心絞痛發(fā)作可給予硝酸甘油、鈣拮抗劑和受體阻滯劑 并存高

15、血壓者應(yīng)酌情應(yīng)用CCB、ACEI、ARB、受體阻滯劑等 并存高脂血癥、冠心病者須應(yīng)用他汀類降脂藥 對(duì)于嚴(yán)重緩慢型心律失常，特別是暈厥者，應(yīng)及時(shí)安裝人工心臟起搏器 二.瓣膜置換術(shù)： 目前公認(rèn)為一種有效的治療方法 目前全球老年人接受該手術(shù)者約70余萬(wàn) 老年人換瓣術(shù)后成功率達(dá)85%95% 75歲者五年存活率為70.8% 合并嚴(yán)重冠心病者同時(shí)行CABG術(shù),效果更好手術(shù)指征 瓣口面積0.75cm 跨瓣壓差50mmHg 射血分?jǐn)?shù)0.5 頻發(fā)暈厥與心絞痛影響換瓣術(shù)預(yù)后的因素: 心功能：術(shù)前心功能明顯減退者，病死率是正常心功能者的520倍 年齡:高齡者病死率高。 70歲者術(shù)后一年內(nèi)病死率是70歲的2.5倍 冠

16、心病：嚴(yán)重冠脈病變者,術(shù)后病死率較非冠心病者增高 2.7 倍 跨瓣壓差：手術(shù)存活率一般與跨瓣壓差呈反向關(guān)系圍手術(shù)期主要死亡原因： 低心輸出量綜合征 嚴(yán)重室性心律失常 人工瓣心內(nèi)膜炎 腦部并發(fā)癥 腎功能障礙死亡重要相關(guān)因素: 心臟阻斷時(shí)間120min或體外循環(huán)時(shí)間160min 既往有瓣膜手術(shù)史 心胸比0.7 術(shù)前心功能、級(jí)換瓣術(shù)有待解決的問題： 換瓣術(shù)使鈣化性瓣膜的老年人壽命延長(zhǎng)，術(shù)后生存期可達(dá)10年以上，但是80歲的病人術(shù)后生物瓣再發(fā)生退行性變，是否需要再手術(shù)是有待解決的問題。 老年人常并存多種疾病，采用機(jī)械瓣膜需終身抗凝，而一些病人往往具有抗凝禁忌證。 三.球囊瓣膜成形術(shù): 適于不能耐受瓣膜

17、置換術(shù)者 手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全且費(fèi)用低 合并冠心病者同時(shí)行PCI術(shù)，療效更顯著 術(shù)后療效好 術(shù)后再狹窄發(fā)生率高，遠(yuǎn)期效果差四.主動(dòng)脈瓣鈣化摘除術(shù)： 采用高頻超聲消融瓣膜上的鈣化斑塊 術(shù)后瓣口面積擴(kuò)大，跨瓣壓力階差降低 亦存在再狹窄問題預(yù)防與康復(fù) SDVHD是一種與年齡相關(guān)的心臟退行性變,已成為影響老年人日常生活并威脅其生命的一種重要的心血管疾病。本病常見并發(fā)癥是心律失常與心力衰竭，預(yù)后不佳。主狹一旦出現(xiàn)心力衰竭，病情往往急劇進(jìn)展，猝死率高。出現(xiàn)癥狀平均壽命4年，出現(xiàn)暈厥為3年，發(fā)生心衰僅2年。預(yù)防措施： 注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律化 定期體檢，尤為UCG，早發(fā)現(xiàn)早治療 積極治療與本病發(fā)病密切相關(guān)的疾

18、病 積極控制心律失常、心衰等并發(fā)癥康復(fù)： 在醫(yī)生指導(dǎo)下適量活動(dòng)， 保持樂觀情緒，合理休息，充足睡眠 飲食注意營(yíng)養(yǎng)、合理搭配，如伴有高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病要堅(jiān)持飲食及藥物治療 注意避免氣候、環(huán)境變化對(duì)機(jī)體的不良影響Thanks流行病學(xué) 在所有老年心臟瓣膜病中約占25% 在老年非風(fēng)濕性心臟瓣膜病中占80% 國(guó)外報(bào)道：老年人尸檢檢出率60%80%超聲檢出率74% 國(guó)內(nèi)報(bào)道：老年人尸檢檢出率46.1%，超聲檢出率38.8 % 60.2%4.慢性炎癥學(xué)說 在病變瓣膜上找到了肺炎支原體。 瓣膜早期損害中可觀察到巨嗜細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等慢性炎性細(xì)胞侵潤(rùn)。 瓣膜終末期損害中可見炎性細(xì)胞定位于損害表面。 炎性細(xì)胞 通過釋放炎性介質(zhì)、細(xì)胞趨化因子和水解酶等發(fā)揮活性作用，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和心臟瓣膜的鈣化。瓣膜鈣化程度分度：輕度：瓣膜輕度增厚、變硬、局灶性點(diǎn)片 狀鈣鹽 沉積。中度；瓣膜增厚、硬化，瓦氏竇有彌漫性斑點(diǎn)狀鈣鹽沉積，瓣環(huán)呈多灶性鈣化。重度：瓣膜明顯增厚，僵硬變形或瓣葉間粘連，瓦氏竇內(nèi)結(jié)節(jié)狀鈣鹽沉積，瓣環(huán)區(qū)域鈣化灶融合成“C”形，或鈣化累及周圍組織。病理生理特點(diǎn) 好發(fā)部位：主動(dòng)脈瓣、二尖瓣環(huán)、二尖瓣后葉、三尖瓣環(huán)、左室乳頭肌腱索 可單一部位鈣化或兩處以上同時(shí)鈣化 鈣化可導(dǎo)致心臟瓣膜功能改變，引起血流動(dòng)力學(xué)障礙及心功能不全治療原則 對(duì)心功能代償和臨床無(wú)癥狀者，可動(dòng)態(tài)觀察病情變