臨床科室綜合目標(biāo)管理考核細(xì)則

1、臨床科室綜合目標(biāo)管理考核細(xì)則為了充分調(diào)動(dòng)科室管理的積極性和提高科室職工的質(zhì)量管理意識(shí)和醫(yī)療安全意識(shí)，并將科主任的“責(zé)、權(quán)、利”有機(jī)的統(tǒng)一起來(lái)，醫(yī)院特制定臨床科室綜合目標(biāo)管理考核細(xì)則。通過(guò)考核，建立起職責(zé)明確，相互協(xié)作、上下一致、高效運(yùn)行的管理機(jī)制，提高科室管理效益，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作有序開展。一、科室行政管理（100分）標(biāo) 準(zhǔn)考 核 細(xì) 則項(xiàng) 目基 本 要 求標(biāo)準(zhǔn)分扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分理由1、日常管理 60分1、全科人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)工作制度和醫(yī)院人員崗位職責(zé)，積極完成院各管理、職能部門的各向指令性工作，不得發(fā)生拒絕執(zhí)行現(xiàn)象20違反制度、未履行職責(zé)扣5-20分；每發(fā)現(xiàn)一起拒絕完成院部指揮性工作任

2、務(wù)或拒絕因工作需要臨時(shí)抽調(diào)科室工作人員現(xiàn)象扣10-20分；敷衍、不能按時(shí)完成者扣5-10分2、加強(qiáng)科室基礎(chǔ)管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，按照要求認(rèn)真做好行政查房相關(guān)工作。 20按照各管理、職能部門管理要求做好各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)不到位的每次扣5-20分3、按要求參加醫(yī)院安排的各種會(huì)議，參會(huì)率達(dá)90%。并及時(shí)傳達(dá)落實(shí)，做好記錄，科室的知曉率和落實(shí)率達(dá)100%。醫(yī)務(wù)科、門診部主持的科主任例會(huì)按相應(yīng)考核細(xì)則執(zhí)行20不履行請(qǐng)假手續(xù)無(wú)故遲到-缺席者每次扣1-5分；參會(huì)率、知曉率、落實(shí)率每下降1%，扣1分。2、考核考勤15分1、嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，每月對(duì)科內(nèi)人員按規(guī)定進(jìn)行考勤上報(bào)，主治以上人員離開本市（外出），

3、須向醫(yī)務(wù)科、門診部等相關(guān)職能部門履行請(qǐng)假手續(xù)。2、科內(nèi)不發(fā)生曠工、脫崗、遲到、早退現(xiàn)象15考勤表須科室人員均簽字后上報(bào)辦公室。遲到、早退每次扣2分；每發(fā)現(xiàn)一個(gè)人次脫崗扣5分，發(fā)現(xiàn)曠工現(xiàn)象扣15分。離開本市未請(qǐng)假扣2分/次。3、科室建設(shè)25分1、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，構(gòu)建和諧科室2、指導(dǎo)并支持護(hù)士長(zhǎng)做好科室管理、醫(yī)護(hù)合作良好3、每月2次科務(wù)會(huì)，較好解決工作分配和科內(nèi)問題251、科室有爭(zhēng)吵等不和諧現(xiàn)象扣5-10分2、科務(wù)會(huì)每少1次扣5分，工作安排不好，出現(xiàn)問題不有效解決扣10分二、質(zhì)量安全管理（400分）標(biāo) 準(zhǔn)考 核 細(xì) 則項(xiàng) 目基 本 要 求標(biāo)準(zhǔn)分扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分理由1、 醫(yī)療質(zhì)量管理（300分）1、

4、熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：首科首診負(fù)責(zé)制度，查房制度，討論制度，值班及交接班制度，會(huì)診制度，查對(duì)制度，分級(jí)護(hù)理制度、手術(shù)分級(jí)分類管理制度，危重病人搶救、報(bào)告和登記制度，新技術(shù)、新項(xiàng)目審批與管理制度，臨床用血審核制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行危急值管理，手術(shù)安全核查，藥物不良反應(yīng)報(bào)告流程3、完成臨床路徑管理，大科增加20%，其他科室增加10%4、嚴(yán)格抗菌藥物管理，各種指標(biāo)達(dá)標(biāo)2001、違反任何一項(xiàng)醫(yī)療核心制度根據(jù)情節(jié)扣10-20分/次2、藥物不良反應(yīng)，危急值報(bào)告，手術(shù)安全核查一例根據(jù)情節(jié)扣10-20分/次3、臨床路徑管理每半年考核1次，少1病種扣5分4、抗生素管理指標(biāo)1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣5分，年終考核達(dá)標(biāo)后回歸，

5、但年終考核不達(dá)標(biāo)加倍扣分5、醫(yī)療文書合格率：住院病歷甲級(jí)率達(dá)90%，杜絕丙級(jí)病歷。病歷及時(shí)歸檔率95%，門診病歷合格率95%，門診處方合格率98%，具檢查單合格率98%。6、資料上報(bào)及時(shí)如雙向轉(zhuǎn)診等規(guī)定資料每月登記上報(bào)醫(yī)教科。染病、慢性病、腫瘤上報(bào)填寫及時(shí)、正確率100%；501、 醫(yī)療文書合格率每下降1%扣5分，出現(xiàn)重大缺陷或丙級(jí)病歷不得分2、 規(guī)定資料不及時(shí)上報(bào)或正確率每一張扣5分7、科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理臺(tái)賬資料齊全持續(xù)改進(jìn)有成效50未及時(shí)完成科室臺(tái)帳扣10分科室臺(tái)賬資料不規(guī)范扣5分存在問題無(wú)改進(jìn)措施扣10分年終缺持續(xù)改進(jìn)案例扣20分2、 醫(yī)療安全管理（100分）醫(yī)療糾紛發(fā)生率低于同

6、期，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。主動(dòng)報(bào)告不良事件每100張床位不得少于20%，1001、糾紛發(fā)生率每增加1起扣5-10分2、發(fā)生一起醫(yī)療糾紛有效投訴，經(jīng)討論按照完全，主要，次要，輕微責(zé)任扣50、40、30、20分（賠款性糾紛另按糾紛處理辦法處置）3、醫(yī)患溝通記錄缺一項(xiàng)扣5分4、按規(guī)定必須有書面告知記錄并簽字而未予以書面告知并簽字或無(wú)手術(shù)替代方案的病歷每次扣20分（賠款性糾紛另按糾紛處理辦法處置）5、拒絕配合職能部門處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定以及法庭應(yīng)訴工作，發(fā)生一次不得分三、科研及繼續(xù)教育（50分）標(biāo) 準(zhǔn)考 核 細(xì) 則項(xiàng) 目基 本 要 求標(biāo)準(zhǔn)分扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分理由1、科研管理（10分）1、各科室在省級(jí)

7、以上雜志發(fā)表論文數(shù)不少于一篇2、新技術(shù)，新項(xiàng)目每年1項(xiàng)，內(nèi)外婦每年2項(xiàng)。101、新技術(shù)，新項(xiàng)目及論文未達(dá)標(biāo)不得分2、省級(jí)以上論文每增加1篇加20分，新技術(shù)新項(xiàng)目每增加1項(xiàng)加10分。 積極參與國(guó)家、省、廳、市級(jí)科研課題合作研究加分 1、獲得省級(jí)以上科研成果.4等獎(jiǎng)，分別加100分.80分.60分.40分；獲得省級(jí)以上的立項(xiàng)加30分2、獲得市級(jí)科研成果.4等獎(jiǎng)，加50分.40分.30分.20分3、以合作單位申報(bào)并獲得市級(jí)科研成果獎(jiǎng)，獎(jiǎng)勵(lì)20-30分2、繼續(xù)教育（40分）1、繼續(xù)教育覆蓋率100%2、年度合格率100%3、積極參與繼續(xù)教育活動(dòng)，院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科室參會(huì)率應(yīng)>85%4、科內(nèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)按

8、計(jì)劃完成40分繼續(xù)教育覆蓋率不達(dá)標(biāo)扣20分年度合格率每下降1%扣1分參會(huì)率每下降1%扣2分，個(gè)人無(wú)辜不參加每人次扣5分未完成學(xué)術(shù)活動(dòng)計(jì)劃扣10-20分四、醫(yī)院感染管理（80分）標(biāo) 準(zhǔn)考 核 細(xì) 則項(xiàng) 目基 本 要 求標(biāo)準(zhǔn)分扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分理由醫(yī)院感染管理與控制（80分） 1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度及傳染病防治的法律、法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度，做好科室醫(yī)院感染管理工作，主動(dòng)配合院感科開展相關(guān)工作20科室醫(yī)院感染管理小組成員認(rèn)真履行相應(yīng)職責(zé)，及時(shí)填寫院感監(jiān)控手冊(cè)，做不到扣5-10分；按要求參加院感知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)率100%，每低于1%扣1分；不配合相關(guān)工作扣5-10分2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度

9、20無(wú)菌技術(shù)操作不規(guī)范一人扣5分；消毒隔離（詳見感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)）一項(xiàng)做不到扣2分；手衛(wèi)生一項(xiàng)一人次做不到扣2分，熟練掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念及措施，正確使用防護(hù)用品，一人次做不到扣2分；發(fā)生職業(yè)暴露后及時(shí)正確并上報(bào)，一人次做不到扣2分3、規(guī)范使用無(wú)菌物品20無(wú)標(biāo)示扣3分；一人一用一滅菌，做不到扣2-5分；一次性物品若重復(fù)使用，每次扣20分4、按要求上報(bào)醫(yī)院感染病例及傳染病病例20正確（完整）填寫報(bào)告卡、登記本并及時(shí)上報(bào)（甲類6小時(shí)內(nèi)，乙類12小時(shí)內(nèi)，丙類傳染病在20小時(shí)內(nèi)，有關(guān)特殊傳染病種按國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行），一人次做不到扣5分；醫(yī)院感染漏報(bào)率20%，>20%時(shí)漏報(bào)一例扣2分；醫(yī)院感染病例送檢

10、率>80%，每下降10%扣2分；I類切口手術(shù)部位感染率<0.5%，做不到扣10分注：發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)、流行，隱瞞不報(bào)并給醫(yī)院造成不良影響的事件，則本項(xiàng)考核實(shí)行一票否決五、醫(yī)保管理部分（120分）標(biāo) 準(zhǔn)考 核 細(xì) 則項(xiàng) 目基 本 要 求標(biāo)準(zhǔn)分扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分理由1、就醫(yī)管理（25分）、參保身份核實(shí)。審核參?；颊哚t(yī)療保險(xiǎn)證、卡；核實(shí)門診、住院病人的參保身份5年度內(nèi)查實(shí)一例冒名頂替者扣5分、就醫(yī)情況核實(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行出、入院、重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)；不推諉、拒診參?；颊?；歸口收治病人；按醫(yī)保規(guī)定收治病種20未按規(guī)定執(zhí)行收治標(biāo)準(zhǔn)；未及時(shí)將符合出院者辦理出院和分解住院的；發(fā)生推諉、拒診參?；颊?；

11、發(fā)生傳染病等未歸口收治；病種不按相應(yīng)科室收治。以上情況年度內(nèi)查實(shí)一例者扣10分。外傷病人經(jīng)查不符合醫(yī)保報(bào)銷政策年度內(nèi)查實(shí)一例者扣20分2、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理（55分）處方管理。書寫規(guī)范、清晰、準(zhǔn)確、完整；藥品使用符合用藥原則；門特處方使用專用處方、有病種標(biāo)識(shí)；符合醫(yī)保管理規(guī)定。居民醫(yī)保病人門診處方、診療項(xiàng)目嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行15未按管理規(guī)定執(zhí)行的，年度內(nèi)查實(shí)一例者扣5分。（醫(yī)保門診病人藥量標(biāo)準(zhǔn)為：普通門診急性病3天、慢性病7天，門特給藥30天）病歷管理。病歷書寫記錄規(guī)范、清晰、完整；疾病診斷與檢查治療及病程記錄相符；特例申請(qǐng)?jiān)诔鲈?天內(nèi)完成；按醫(yī)囑施治，按規(guī)定保管，按醫(yī)保合理用藥。20未按管理規(guī)定執(zhí)

12、行的，年度內(nèi)查實(shí)一例者扣10分質(zhì)量控制管理。合理檢查，合理治療，合理用藥，防止服務(wù)過(guò)度或服務(wù)不足。執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理技術(shù)常規(guī)、用藥指南等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。平均住院日、重復(fù)住院率、出入院診斷符合率、門診處方合格率、人均住院費(fèi)用、門特項(xiàng)目費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支付比例、平均住院日費(fèi)用、住院費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支付比例、個(gè)人自付比例、自費(fèi)藥品占藥品費(fèi)用比例、藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例等不得超過(guò)醫(yī)保處相關(guān)規(guī)定數(shù)值。20未按管理規(guī)定執(zhí)行的，年度內(nèi)查實(shí)一例者扣5分3、相關(guān)醫(yī)保主管部門管理（40分）醫(yī)保質(zhì)量指標(biāo)完成情況。嚴(yán)格執(zhí)行市醫(yī)保部門相關(guān)管理規(guī)定，積極配合相關(guān)醫(yī)保主管部門工作40被醫(yī)保處等部門查實(shí)一例違反相關(guān)醫(yī)保規(guī)定扣40分。情節(jié)嚴(yán)

13、重、對(duì)醫(yī)院造成一定影響或被醫(yī)保部門扣款數(shù)額較大者，扣醫(yī)保管理全分120分，并取消年終評(píng)優(yōu)資格。年度內(nèi)發(fā)生拒絕配合醫(yī)保主管部門工作一次扣10分六、經(jīng)濟(jì)成本控制與管理（150分）標(biāo) 準(zhǔn)考 核 細(xì) 則項(xiàng) 目基 本 要 求標(biāo)準(zhǔn)分扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分理由1、業(yè)務(wù)收入90分1、以上年度業(yè)務(wù)收入為基數(shù)，本年度業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)要求在10%以上 （物價(jià)調(diào)整因素除外）2、各科各類手術(shù)例數(shù)比上年度增加10-20%，（其中重大手術(shù)占5%）3、婦科手術(shù)增加5%，產(chǎn)婦分娩增加10%。60每增減1% 獎(jiǎng)勵(lì)加減30分（該分值按照每季度獎(jiǎng)金實(shí)際數(shù)換算，但不重復(fù)記入考核總分）中藥收入：全年完成中草藥費(fèi)（不包含中成藥）占總藥費(fèi)的510%

14、。（中藥配方包括內(nèi)服、外用等）30每增減1% 獎(jiǎng)勵(lì)加減30分（該分值按照每季度獎(jiǎng)金實(shí)際數(shù)換算，但不重復(fù)記入考核總分）2、科室消耗35分1、水電及衛(wèi)生易耗材料消耗：遵守院節(jié)能消耗管理規(guī)定15違反院節(jié)能消耗管理規(guī)定扣1分/次，一月連續(xù)發(fā)生3次違規(guī)加扣10分，情節(jié)嚴(yán)重經(jīng)討論另行政處罰2、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料費(fèi)用：以上年度衛(wèi)生材料消耗與醫(yī)療收入之比為考核基數(shù)20衛(wèi)生材料消耗與醫(yī)療收入之比比要求下降2%，未達(dá)<2% 不得分，達(dá)下降3% 每下降1% 獎(jiǎng)勵(lì)30分（該分值按照每季度獎(jiǎng)金實(shí)際數(shù)換算，但不重復(fù)記入考核總分）3、藥占比25分以院定指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)（按每季度各診療組藥占比的平均值考核）25科室內(nèi)各診療

15、組超出3% 內(nèi)每超1% 扣1分超出3-5% 每超1% 扣2分超出5% 每超1% 扣3分七、文明創(chuàng)建與行風(fēng)建設(shè)（100分）標(biāo) 準(zhǔn)考 核 細(xì) 則項(xiàng) 目基 本 要 求標(biāo)準(zhǔn)分扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分理由1、文明創(chuàng)建30分1、努力創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織，積極參加管理知識(shí)培訓(xùn)并達(dá)到規(guī)定要求，科室政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)正常開展，管理水平不斷提高10每缺少一次學(xué)習(xí)扣2分2、強(qiáng)化科室職業(yè)道德建設(shè)，積極參加文明創(chuàng)建，禮貌文明，服務(wù)規(guī)范；自覺遵守院?jiǎn)T工基本守則實(shí)行民主管理、科務(wù)公開，科室團(tuán)結(jié)和諧10酌情扣分3、積極支持和配合院部工作，完成院部各項(xiàng)工作任務(wù)10酌情扣分2、行風(fēng)建設(shè)70分1、 科室病員綜合滿意度評(píng)價(jià)科內(nèi)人員遵守職業(yè)道德和執(zhí)業(yè)

16、紀(jì)律，不發(fā)生吃拿卡要和紅包等現(xiàn)象科室病員滿意度（包括出院患者、電話回訪）90%2、規(guī)范出院病人隨訪20做不到酌情扣分滿意度每下降1%，扣10分病人隨訪結(jié)果無(wú)記錄，匯總，整改扣10分，3、科室投訴率的控制與管理嚴(yán)格執(zhí)行首問負(fù)責(zé)制，無(wú)生、冷、硬、推現(xiàn)象病員越級(jí)有效投訴率為零20每發(fā)生一起院級(jí)有效投訴（投訴到院職能部門）扣5分；每發(fā)生一起上級(jí)投訴（投訴到上級(jí)部門）扣10分發(fā)生投訴后，科內(nèi)積極配合調(diào)查、整改，或妥善解決后上級(jí)未予扣分的則酌情扣1-5分；發(fā)生投訴后，科內(nèi)不配合調(diào)查或整改不力酌情扣5-10分年內(nèi)因發(fā)生多期患者投訴，扣分超過(guò)該項(xiàng)分值的，從總得分中扣除4、科室人員對(duì)行風(fēng)建設(shè)綜合評(píng)價(jià)（1） 科室

17、人員對(duì)科室行風(fēng)建設(shè)等綜合管理評(píng)價(jià)好、較好90%（2）科室人員對(duì)科主任自身行風(fēng)建設(shè)評(píng)價(jià)好、較好90%20< 90% 不得分5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院病員意見收集、處理有關(guān)規(guī)定，做好科室病員意見登記、處理、反饋、整理等相關(guān)工作10意見箱（簿）未按規(guī)定設(shè)置或缺失，每發(fā)現(xiàn)一次扣5分；受到患者投訴意見或建議未按未定要求處理，每發(fā)現(xiàn)一次扣5分注：在院“科室行風(fēng)建設(shè)工作考評(píng)”中得分低于70分，則本項(xiàng)考核實(shí)行一票否決八、一票否決內(nèi)容1、科室發(fā)生上級(jí)對(duì)醫(yī)院一票否決的行為和事件；2、發(fā)生二級(jí)甲等及以上醫(yī)療事故（科室負(fù)完全責(zé)任）或重大安全生產(chǎn)事故；3、推諉行政指令性任務(wù)，造成嚴(yán)重后果的；4、自身發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)院集體利益或嚴(yán)重影響醫(yī)院聲譽(yù)的惡性