2021經(jīng)食管心臟電生理技術操作與診斷規(guī)范修訂版（全文）.docx

1、2021經(jīng)食管心臟電生理技術操作與診斷規(guī)范修訂版（全文）為了提高經(jīng)食管心臟電生理技術的安全性和規(guī)范性，浙江省醫(yī)學會心 電生理與起搏分會無創(chuàng)心電學組在2015年發(fā)表的浙江省食管法心臟電 生理技術操作與診斷規(guī)范（試用版）基礎上，結合本專業(yè)領域新的研究 發(fā)展和經(jīng)驗，起草、討論、修訂了浙江省經(jīng)食管心臟電生理技術操作與 診斷規(guī)范（2021修訂版）。本次修訂內容更趨細致,包括5部分：適應證與禁忌證、安全性與人 員要求、操作與檢查流程、臨床應用（診斷與風險評估）、經(jīng)食管心臟電 生理檢查報告內容。經(jīng)食管心臟電生理是一項無創(chuàng)傷的臨床心臟電生理技術,簡單易行、 安全可靠，目前已在國內各級醫(yī)院廣泛應用。近年來技術不

2、斷創(chuàng)新，臨床 應用更趨成熟，臨床價值日益體現(xiàn)。為了該項技術的操作與檢查流程、臨床評估更趨規(guī)范,浙江省醫(yī)學會 心電生理與起搏分會無創(chuàng)心電學組于2015年制定了浙江省食管法心臟 電生理技術操作與診斷規(guī)范（試用版），現(xiàn)結合浙江省內多家醫(yī)院臨床應 用具體情況和國內外學術交流資料、文獻等，經(jīng)過多次討論后，制定了浙 江省經(jīng)食管心臟電生理技術操作與診斷規(guī)范（2021修訂版），具體如下。 行S2S3間期步長以每次-10 ms掃描至心房有效不應期或220 ms。評 估心臟各部位不應期的變化及提高心動過速誘發(fā)率。3.5.4 S1S1 刺激選用快于竇性心律約10次/min的S1S1開始刺激，逐漸增加刺激頻 率（詳見

3、4.2、4.3 ）檢測竇房傳導時間、竇房結恢復時間、房室結文氏阻 滯點、2 : 1阻滯點，誘發(fā)與終止心動過速。檢查中也可按上述、的順序進行,以利于 按小于房室文氏阻滯點的頻率來設置S1S2刺激的基礎周長。刺激期間測 量血壓1 2次。所有刺激完成后,再測量血壓1次。必要時加測血壓, 并根據(jù)血壓變化評估心律失常。有關此項診療技術的房屋空間、儀器設備、耗材、患者和醫(yī)務人員消 毒隔離防控管理遵循相應規(guī)范進行。4臨床應用：診斷與風險評估4.1檢測心臟不應期常見的有心房有效不應期,房室交接區(qū)順傳有效 不應期，房室結慢徑路順向有效不應期，顯性房室旁道順向有效不應期， 束支傳導阻滯程度和QRS波群變化,房間（

4、內）傳導時間等。對分析電 生理現(xiàn)象和心律失常危險分層有一定作用。測量方法常規(guī)選用2次不同S1S1基礎周長的S1S2刺激檢查， 必要時加S1S2S3刺激，以觀察不同前周期長度對心臟不應期的影響。要 求S1S1順傳的R1R1間期必須T亙定,避免R1R1間期改變而影響其后 S1S2檢測不應期的正確性。心臟有效不應期測量標準心房有效不應期P2波消失時的最長S1S2 ( P1P2 )間期。房室交接區(qū)順傳有效不應期R2波消失時最長的S1S2( P1P2) 間期。房室結快徑路順向有效不應期S2R2間期突然跳躍性延長時 的最長S1S2(P1P2 )間期。房室結慢徑路順向有效不應期即房室交接區(qū)順向有效不應期。顯

5、性房室旁道順向有效不應期R2波由心室預激圖形突然轉 為窄QRS波群(可伴有心室內差異性傳導)，提示房室旁道順向有效不應 期大于房室交接區(qū)順傳不應期；或呈預激圖形的R2波突然消失時的最長S1S2(P1P2)間期。4.2竇房結功能4.2.1 竇房傳導時間（sinus atrial conduction time z SACT ）檢查方法（1 ）采用S1S1定數(shù)刺激（10次/陣），刺激頻率在自身頻率+10次 （四舍五入取整數(shù)計算末次刺激脈沖終末或P波（P2 ）起始至刺激后 第1次竇性P波（P3 ）起始的距離減去基礎的竇性P0P0間期再除以 2 （ P2P3- POPO ）/2。重復3次，取適用值。（

6、2 ）采用RS2刺激，在竇性頻率穩(wěn)定時，計算竇房結重整區(qū)（II區(qū)） 內的S2刺激至刺激后第1次竇性P波起始的距離減去基礎的竇性POPO 間期，結果相加后取平均值并除以2。4.2.1.2診斷參考值正常SACT < 150 ms。因受到諸多因素影響,如 基礎竇性心率、心房不應期等，使SACT測量判定復雜，須結合臨床資料， 如動態(tài)心電圖、心房大小、心室收縮和舒張功能等。臨床意義需綜合評定。4.2.2 竇房結恢復時間(sinus node recovery time , SNRT )檢查方法主要采用S1S1分級遞增刺激，同上S1S1刺激頻率開始，每次刺激 30 s ,間歇1 min后每級遞增10

7、-20次/min，直至130次/min ,測量 竇房結恢復時間,無特殊情況應至少采用3次30 s以上的定時刺激。測量方法每陣末次刺激脈沖至刺激后第1次竇性P波起始的距離取最大值。在其他刺激檢查中如果發(fā)現(xiàn)有異常的竇房結反應現(xiàn)象，也可采用起搏刺激 檢測過程中末次刺激脈沖至刺激后第1次竇性P波起始的距離的最大值 為 SNRTe校正的竇房結恢復時同 corrected sinus node recovery time , CSNRT ）采用最大的竇房結恢復時間（SNRTmax ）減去該陣刺激前的基 礎竇性周期，即CSNRT=SNRTmax-竇性周期。竇房結總恢復時間（total recovery ti

8、me , TRT ）系指刺激停止后恢復到竇性基本周期的時間。竇房結總恢復時間測量：末次刺激脈沖至竇性周長恢復到竇性基本周 期（或試驗刺激前I也有人用刺激終止后的5個恢復周期的時間來表達, 即 PPc1- 5O最 長值SNRT有時也會出現(xiàn)在S1S1. S1S2. S1S2S3刺激或RS2 刺激后。在竇房結功能障礙者中，行上述檢測時可能出現(xiàn)代償間期過度延 長（超過正常范圍）或竇性停搏，提示竇房結自律性或傳導性下降，需要 進一步檢測SNRT和SACT還須仔細確認竇性基本周期，最終確定CSNRT。診斷參考值SNRT正常范圍1 500 ms。CSNRT正常范圍550 ms老年人 600 msoTRT正常

9、范圍 5 000 ms , PPc1- 5正常范圍5 800 ms。評估竇房結功能需結合基礎竇性心 律、房間（內）傳導時間、SACT、SNRT和其他房性心律失常綜合進行 判斷。在竇房結功能檢測中，如發(fā)現(xiàn)竇房結（竇交結）恢復時間 5 s ,應及 時行心房起搏，以避免心臟停搏。4.3房室傳導功能檢測房室傳導文氏阻滯點與房室傳導2： 1阻滯點檢測竇房結 恢復時間時可同時觀察房室傳導情況，S1S1分級遞增刺激到達130次 /min仍未出現(xiàn)房室文氏阻滯點的受試者，在此基礎上可改用S1S1定數(shù) 刺激，每陣10-20次，每陣遞增10-20次/min ,每陣刺激間歇30 s , 直至觀察到2 : 1房室傳導，

10、最高刺激頻率可遞增至220次/min。房室交接區(qū)順向傳導有效不應期（effectiverefractory period of the atrial- ventricular, AVERP ）采用心房 RS2、S1S2、S1S2S3 程 控期前刺激，出現(xiàn)R2波消失時最長期前刺激偶聯(lián)間期為房室交接區(qū)順向 有效不應期。因不應期與前心動周長密切相關，診斷不應期時需注明基礎 刺激周長。診斷參考值出現(xiàn)文氏型房室傳導阻滯時的最低刺激頻率即為文氏阻滯點， 正常值2130次/min。出現(xiàn)2 ： 1房室傳導阻滯時的最低刺激頻率即為2 : 1阻滯點, 正常值X 70次/min。4.33.3 AVERP 正常值 &

11、lt; 440 ms （基礎周長 500 900 ms 時 房室結傳導加速現(xiàn)象S1S1分級遞增刺激頻率到達200次 /min仍呈房室1 ：1傳導，并且PR間期比竇性心律時增量< 100 ms。評估房室傳導阻滯和阻滯部位：正常心臟不應期具有自適應性調節(jié)功 能。心室（希浦系統(tǒng)）不應期和心房不應期與心動周期前周長呈正比；房 室結不應期與前周長呈反比。因此程控刺激方案調整前周期長度，觀察房 室傳導和束支傳導不應期的變化用于判斷傳導的機制和阻滯部位。4.4診斷房室結雙徑路檢查方法(1 ) RS2、S1S2、S1S2S3程控期前刺激；(2 )心 房S1S1刺激。診斷參考值心房S1S2刺激(1 )S1

12、S2偶聯(lián)間期縮短10ms，刺激脈沖落入快徑路有效不應期時, S2R2間期突然延長 60 ms (跳躍現(xiàn)象),可立即或S2R2間期繼續(xù)延長 到一定程度后誘發(fā)慢快型房室結折返性心動過速。(2 )心房期前刺激時S2R2間期雖然無跳躍現(xiàn)象,但能誘發(fā)慢快型 房室結折返性心動過速(食管導聯(lián)RP-間期 70 ms，體表心電圖RP間 期 90 ms X(3 )當存在頻發(fā)期前收縮無法行有效S1S2刺激檢查時,可以改用 RS2S3或RS2刺激方法替代S1S2刺激法。凡能誘發(fā)房室結折返性心動過 速現(xiàn)象即可診斷房室結雙徑路。心房S1S1刺激(1 )S1S1刺激周長短于快徑路順傳有效不應期時，激動從快徑路傳 導變?yōu)榻?jīng)慢

13、徑路傳導，表現(xiàn)為SR間期突然顯著或成倍延長。如果慢徑路至快徑路間反復存在隱匿性傳導，則可造成SR間期持續(xù)延長。(2 )心房激動分別從房室結快、慢徑路順傳時,可交替出現(xiàn)短、長 兩種SR間期或不同比例的房室傳導。但需與單純的房室結文氏傳導鑒別, 能誘發(fā)快徑路折返性心房回波或AVNRT時可明確診斷。跳躍現(xiàn)象的定義在心房基礎刺激周長穩(wěn)定時,S1S2偶聯(lián)間期 縮短10 ms時，S2R間期延長的增量超過60 ms，則診斷房室結傳導發(fā) 生了跳躍現(xiàn)象。如果其后(1 2個周期)R2波消失，則應認為是房室結 處于功能不應期,而不是慢徑路傳導；如果其后仍然是S2R2間期延長, 則可認為是慢徑路傳導,可以診斷房室結雙

14、徑路傳導現(xiàn)象。在竇性心律或 S1S1刺激時單獨采用房室傳導增量> 60 ms ,或僅有心房S1S2刺激中 跳躍現(xiàn)象需謹慎診斷房室結雙徑路，如果不能排除PR間期延長是由房室 結遞減傳導所致時,則不能用房室結雙徑路解釋。需要兩者(跳躍現(xiàn)象+折 返機制)結合在一起才診斷房室結雙徑路現(xiàn)象。房室1 ： 2傳導的非折返傳導現(xiàn)象如果S2R2間期特另蜒長 (>550 ms),存在快、慢徑路傳導時間差特別巨大時(大于心室有效不 應期),可誘發(fā)房室結雙徑路參與的1 :2傳導的非折返傳導現(xiàn)象。4.5檢測房室旁道的電生理特性(1 )提高顯性預激旁道診斷的準確性，確診可疑心室預激；(2 )診斷隱匿性房室旁道

15、；(3)診斷房室多旁道；(4 )診斷高危旁道。檢查方法(1 ) RS2、S1S2、S1S2S3程控期前刺激；(2)心房S1S1刺激。診斷標準根據(jù)心房起搏造成的最大預激進一步明確顯性旁道部位(1 )起搏點距房室旁道越近，心室預激程度越大,反之則越小。食 管心房起搏更有利于顯示左側顯性旁道。右側顯性旁道行心房刺激時提高 刺激頻率，增加心室預激成分后,再給予旁道定位診斷。房室旁道定位時 最好選擇心室預激程度最長時，因有利于降低房室結傳導對心室預激融合波圖形的影響。(2) 房室結傳導速度越慢，心室預激程度將越大，有利于房室旁道 心室端定位。心房起搏頻率增快或縮短期前刺激的偶聯(lián)間期都造成房室結 傳導速度

16、減慢，有利于顯示隱性(潛在性)房室旁道。(3) 隱匿性房室旁道無順傳功能，心房起搏不會顯示心室預激，但 通過誘發(fā)順向型房室折返性心動過速或心房回波或心搏能證實隱匿性房 室旁道的存在與房室旁道心房端的定位。隱匿性房室旁道定位根據(jù)逆行P波(P-波)在各導聯(lián)的不同 形態(tài)及V1與食管導聯(lián)的RP-間期對比，可初步判斷隱匿性旁道的心房端 所在部位。(1) IP-波倒置、V1P-波直立,食管導聯(lián)P-波早于V1 ,房室旁 道心房端為左側。(2) 1 P-波直立、V1P-波倒置，食管導聯(lián)P-波晚于V1 ,為右側 旁道參與折返。(3 ) n、m、aVF P-波深倒置為后間隔旁道參與折返。4.6誘發(fā)與終止心動過速1

17、適應證與禁忌證1.1適應證竇性心動過緩原因不明的黑朦、暈厥患者,進行竇房結功能和房室結功能的評估。陣發(fā)性心悸發(fā)作呈突發(fā)突止，未能記錄到發(fā)作時心電圖的患者，了解心悸的原因。1.13陣發(fā)性室上性心動過速進行電生理檢查以明確心動過速的類型與機制，評估室上性心動過速的臨床意義。顯性心室預激了解房室旁道的電生理特性和（或）誘發(fā)心動過速；檢出高危房室旁道（高危房室旁道檢出時因易誘發(fā)惡性室性心律失常故需謹慎終止折返性室上性心動過速、部分房性心動過速、典型心房撲誘發(fā)心動過速4.6.1.1常用RS2、S1S2、S1S2S3. S1S1刺激在檢測房室傳導及不 應期的同時，觀察心動過速誘發(fā)情況。如有特別情況（如誘發(fā)

18、室性心動過速、心房顫動或患者癥狀明顯不宜 反復誘發(fā)者），誘發(fā)出心動過速可以作為檢查終點。在刺激方法誘發(fā)心動 過速時，仍需結合心臟不應期等基本電生理參數(shù)，以免漏診房室結多徑路、 多旁道或房室結雙徑路合并房室旁道等復雜特殊病例。4.6.1.2對部分病史典型但難以誘發(fā)者，還應根據(jù)情況反復調整基礎 刺激周期或加做S1S1定數(shù)刺激、S1S2S3刺激等方法提高誘發(fā)率。其中 采用出現(xiàn)房室文氏阻滯點頻率的S1S1刺激定數(shù)34次誘發(fā)率最高。還 可以通過適當運動,改變心肌組織的電興奮性能而改變心臟不應期，亦能 改善或抑制房室和室內傳導，而運動時升高的兒茶酚胺可加速沖動的傳導 及折返，可以提高心動過速誘發(fā)率20。有

19、必要時可在心電、血壓監(jiān)測下 使用藥物來誘發(fā)心動過速。測定誘發(fā)窗口能誘發(fā)心動過速時最長與最短期前刺激偶聯(lián) 間期的差值。窗口較寬時易誘發(fā)心動過速，反之不易誘發(fā)。4.6.1.4誘發(fā)房室結折返性心動過速（電生理特征略）4.6.1.5誘發(fā)房室折返性心動過速（電生理特征略）終止心動過速心房超速刺激可終止折返機制引起的心動過速。采用心房超速刺激終止自發(fā)的心動過速不能確定刺激閾值時, 先根據(jù)食管導聯(lián)P波形態(tài)確定導管位置，然后用16 18 V的電壓開始刺 激，根據(jù)刺激時的反應適當增減刺激電壓，調整電極導管位置。對房室結 折返性心動過速、房室折返性心動過速及房性心動過速推薦使用比自身心 動過速頻率快20% 30%

20、的3 5次S1S1定數(shù)刺激,如不能終止，可再 次發(fā)放，也可適當調整刺激頻率及次數(shù)。每次發(fā)放的刺激脈沖次數(shù)不宜超 出0次，防止心動過速終止后再次被誘發(fā)。終止心房撲動終止心房撲動前應充分做好臨床風險評估（血 液動力學穩(wěn)定情況,抗心律失常藥物,血栓風險）,前期充分行抗凝/抗栓 治療或行經(jīng)食管超聲檢查確定無左心房附壁血栓。另外前期應行竇房結功能評估，以避免終止心房撲動過程中發(fā)生血栓 脫落或竇性停搏等并發(fā)癥。超速刺激的頻率可選擇在350 500次/min ,刺激時間不宜過長， 根據(jù)心房撲動波頻率加50次/min開始，每次遞增50次/min ,直至心 房撲動終止。部分心房撲動在超速刺激治療后轉為心房顫動并

21、有望在數(shù)秒內恢復竇性心律（適用于心房撲動的發(fā)作時間 48 h或者經(jīng)食管心臟超 聲顯示無心房血栓者X超速刺激終止典型（峽部依賴性）心房撲動成功率70% 80% ,非 典型心房撲動的終止成功率非常低。終止分支折返型室性心動過速應用食管心房超速刺激來終止 部分分支折返型室性心動過速。當患者房室結順向不應期比較短，傳導功 能好時,心房超速刺激才能通過房室結順傳心室并終止心動過速。終止時 應選擇比心動過速略快的心房刺激頻率，避免刺激頻率過快發(fā)生房室傳導 延緩或阻滯，保證心房激動能通過房室結1 ：1 （或適時）順傳至心室，起 到對心室超速抑制作用達到終止心動過速的目的。當反復不能終止室性心 動過速時，需要

22、結合臨床，應用藥物等其他臨床措施處理。5經(jīng)食管心臟電生理檢查報告內容經(jīng)食管電生理檢查完畢后,需仔細整理和詳細分析記錄結果并作出食 管心臟電生理檢查的診斷。5.1必須報告的內容5.1.1 一般情況受試者姓名、性別、年齡、病歷號及就診病史等。心臟電生理檢查前的基礎心電圖，如心律、心率、房室傳導等 狀況。心臟不應期檢查中各部位出現(xiàn)的電生理與心電圖變化均與不應 期有關,應分別描述心臟各部位的有效不應期。因不應期與前心動周長密 切相關，在出具報告時還應注明測量不應期的刺激方式及基礎刺激周長。5.2心臟各部位功能檢測竇房結功能竇房結恢復時間、竇房傳導時間。受檢時竇性心律 情況。房室交接區(qū)傳導功能房室交接區(qū)

23、不應期，房室交接區(qū)文氏阻滯 點，房室交接區(qū)2 : 1阻滯點。房室結雙徑路功能快徑路順傳不應期，慢徑路順傳不應期。顯性房室旁道功能顯性旁道順傳不應期。5.3有心律失?；蛐膭舆^速患者的報告內容5.3.1 V1與食管導聯(lián)同步記錄時可了解到心房激動順序及房室傳導關系：(1) 房間傳導阻滯；(2) 房性異位激動及心動過速的初步定位；(3) 房室折返性心動過速與房室結折返性心動過速的鑒別；(4) 旁道的初步定位；(5 )寬QRS波群心動過速的鑒別診斷。心動過速的類型及誘發(fā)與終止窗口詳細描述心動過速的心臟電生理與心電圖特征并診斷心動過速的類型:(1 )竇性心動過速；(2 )房內折返性心動過速；(3)心房撲動

24、或心房顫動；(4)房室結折返性心動過速：(5) 房室折返性心動過速：根據(jù)順向型房室折返性心動過速時食管 導聯(lián)與V1的RP間期及體表導聯(lián)P-波的形態(tài)初步給隱匿性房室旁道定 位；(6) 室性(束支或分支折返性)心動過速；(7) 描述誘發(fā)與終止心動過速的方式以及窗口，并注明刺激方式與 基礎刺激周長。根據(jù)上述內容詳細描述發(fā)生的電生理特征，在電生理診斷中各 部位功能應從竇房結開始自上而下順序排列，應注明誘發(fā)出的心動過速類 型，誘發(fā)與終止窗口及刺激方式，并附典型圖。動、少數(shù)室性心動過速（頻率較慢的束支或分支折返性室性心動過速）;評價心律失常風險。復制某些心電現(xiàn)象，研究其形成機制；對復雜心律失常進行鑒 別診

25、斷。射頻導管消融術前病例篩選及術后判斷療效或評估等。1.2禁忌證食管疾病如食管癌、嚴重食管靜脈曲張等。嚴重的鼻腔疾?。ǚ磸捅乔怀鲅? 鼻腔及咽喉部腫瘤陣發(fā)性心房顫動檢查前近3 d內有陣發(fā)性心房顫動發(fā)作，且持續(xù)時間 4 h ,未進行 經(jīng)食管心臟超聲檢查或抗凝/抗栓治療者。嚴重心臟擴大、重度心功能不全（心功能m級以上心電圖有嚴重心肌缺血改變、近期未控制的不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死。急性心肌炎、心內膜炎、心包炎以及肥厚型梗阻性心肌病等。嚴重高血壓,血壓200/110 mmHg ,且未被控制者。嚴重電解質紊亂、尖端扭轉型室性心動過速等。1.3非加證起搏器植入者,尤其是起搏依賴患者。已確定有陣發(fā)性室性心動

26、過速者，尤其是多形性室性心動過速 者。13.3心電圖QT間期明顯延長，二度以上房室傳導阻滯，頻發(fā)多源 性室性期前收縮。持續(xù)性心房顫動。需要說明的是，上述1.2.3 、1.3因緊急治療需要終止心動過 速或需要食管導聯(lián)心電圖標測，鑒別心律失常類型時不受此限，應根據(jù)情況權衡。2安全性與人員要求經(jīng)食管心臟電生理相關的致死率罕見報道，估計v 0.01 %。其他并發(fā) 癥或嚴重不良事件，如長時間心臟停搏，惡，性室性心律失常，鼻咽部或食 管損等偶有發(fā)生。因此檢查時需要嚴密觀察，嚴格把控適應證和禁忌證。操作人員為具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的心電醫(yī)師、心血管醫(yī)師，掌握急救知 識和技能，并且已通過經(jīng)食管心臟電生理的臨床培訓，

27、每人應至少參與或 在監(jiān)督下完成50例,以確保此項操作臨床應用的熟悉度和安全性，并且 每年至少做30例以維持這種熟悉度。診療室要求備有狀態(tài)良好的搶救基本藥物和器材，必須配置（或能及 時取得）除顫儀，并備有急救快速轉運和緊急處理的流程（預案I3操作與檢查流程3.1 一般操作簽署知情同意書檢查前與受試者進行談話，告知受試者檢查、 治療目的及檢查過程中會出現(xiàn)的不適、并發(fā)癥、意外風險及防范措施，并 簽署知情同意書。3.2檢查前準備仔細詢問病史醫(yī)師應重視詢問病史，了解檢查目的,排除禁忌證。如無特殊情況, 至少禁食2 h以上進行檢查。相關抗心律失常藥物一般停用5 7個半衰 期。急救設備與藥品必須齊全且狀態(tài)良

28、好，也可按所在醫(yī)院規(guī)定，配備好 急救設備和藥品。臨床風險評估根據(jù)病史、12導聯(lián)心電圖、血壓情況，進行臨床風險評估,必要時 檢查前預置靜脈通道。3.3儀器評估建議使用心臟電生理刺激記錄一體機。每次插管前再次確認檢測儀器 是否正常。3.4導管選擇與插管導管選擇使用一次性食管電極導管,防止交叉感染和降低起搏閾值，提高食管 導聯(lián)心電圖記錄準確性及改善患者的舒適度。插管插管方法(1 )詳細向受試者解釋配合方法。通常經(jīng)鼻腔先插至咽喉部，大概 1520 cm在導管前端遇有阻力時，囑受試者做吞咽動作，輕輕推送即可 順利通過咽部。必要時旋轉導管改變頭部方向，或回退導管，有助于電極 導管進入食管。(2)注意手法須輕柔，減少插管對咽喉部的刺