高危妊娠與監(jiān)護(hù)復(fù)習(xí)課程

1、仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新高危妊娠管理與監(jiān)護(hù)仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新 高危因素有很多，從發(fā)生時間上分為：固定的高危因素，指孕前已有的高危因素；動態(tài)的高危因素，指妊娠期間逐漸出現(xiàn)的高危因素。從危險程度上分為：絕對高危和相對高危。 高危因素包括：1）基本情況：年齡、身高（1.4米）、體重、步態(tài)、胎產(chǎn)次、家族史等；2）既往史；3）妊娠分娩史；4）本次妊娠有異常情況；5）產(chǎn)程中異常情況。前三項為絕對高危、固定的高危因素，后兩項為動態(tài)的高危因素。高危因素仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新 因此，對高危妊娠的篩查應(yīng)進(jìn)行全面仔細(xì)的動態(tài)監(jiān)測，按危險程度給予不同的監(jiān)測和管理。孕早期：如不宜妊娠

2、的應(yīng)終止妊娠。孕28周以后：全面評估、注意高危因素的發(fā)展及胎兒發(fā)育。孕足月：鑒定、制定分娩時間和方式。高危因素仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新l 生物學(xué)因素生物學(xué)因素（1）特殊基本情況：年齡18歲或35歲、體重40kg或80kg、 身高 145Cm、胸廓畸形、產(chǎn)道（軟、骨）畸形、骨盆狹小。（2）異常妊娠分娩史：流產(chǎn)2次，3次自然流產(chǎn)史、早產(chǎn)2次、多年不孕、有死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡史、陰道難產(chǎn)史、產(chǎn)后出血史、畸形兒史、新生兒溶血病史、輸卵管吻合術(shù)后再孕者。（3）孕早期有病毒感染、職業(yè)毒物接觸、吸煙及服用過孕婦禁忌藥物史、接受放射線等。高危因素分類高危因素分類仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新l

3、妊娠合并癥妊娠合并癥：妊娠合并心臟病、糖尿病、高血壓、腎臟病、肝病、肺結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、血液病、貧血、腫瘤等。l妊娠并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)前出血、胎位不正、先兆早產(chǎn)、過期妊娠、羊水量異常、雙胎、巨大兒、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、母子血型不合、胎膜早破等。l社會環(huán)境、心理因素：經(jīng)濟(jì)困難、交通不便、酗酒、焦慮、恐懼、精神障礙、抑郁癥等高危因素分類高危因素分類仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新 孕早期保健是指懷孕1-3月時的保健。這個時期是受精卵胚胎層分化發(fā)育形成各器官的重要階段，對來自各方面的影響特別敏感，如不注意保健，可致流產(chǎn)或新生兒畸形。孕早期要注意預(yù)防遺傳病和先天性畸形，異常胎兒應(yīng)終

4、止妊娠；經(jīng)過產(chǎn)前篩查、診斷的正常胎兒可繼續(xù)妊娠。孕早期保健仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新 重點(diǎn)為高危妊娠的篩查及管理預(yù)防。1、系統(tǒng)產(chǎn)前檢查。其目的為：指導(dǎo)孕期生活對此次分娩做出估計，根據(jù)骨盆情況、胎位及胎兒發(fā)育情況，估計分娩方式和時間；及時發(fā)現(xiàn)異常并予處理。孕中期保健仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新 每次產(chǎn)前檢查內(nèi)容包括：孕婦體重、腹圍、宮高、四步觸診、血壓、尿蛋白及浮腫情況，必要時繪制妊娠圖。產(chǎn)前檢查一般為早孕時檢查一次，孕5個月左右查一次。此次應(yīng)詢問胎動開始日期，做B超了解胎兒發(fā)育情況及有無先天發(fā)育異常等。孕2836周，每2周檢查一次，孕36周至分娩，每周檢查一次。產(chǎn)前檢查總次數(shù)不能

5、少于10次。孕中期的保健孕中期的保健仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新 2、高危妊娠篩查。通過對孕婦既往妊娠史、本次妊娠史、家庭史及全面體格檢查和產(chǎn)科檢查，篩查有無對妊娠結(jié)局、母嬰健康的不利因素，以其嚴(yán)重程度分嚴(yán)重、一般高危，并加以系統(tǒng)管理。孕中期的保健孕中期的保健仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新 孕晚期高危妊娠需要住院的患者除了一般性的治療之外，需要針對病因治療。要注意胎兒生長發(fā)育進(jìn)行安危監(jiān)護(hù)，檢測胎兒、胎盤功能和胎兒成熟度綜合判斷、適時計劃分娩。孕晚期高危妊娠的保健仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新 孕早期高危因素的處理原則1、年齡35歲：常規(guī)產(chǎn)前檢查，35歲進(jìn)行絨毛或羊水或臍血染色體檢

6、查。2、骨盆異常如漏斗骨盆、身高1.40米：常規(guī)產(chǎn)檢。高危因素的處理原則高危因素的處理原則仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新 3、內(nèi)科合并癥 貧血：藥物治療，必要時輸血，糾正貧血，預(yù)防胎兒宮內(nèi)缺氧、生長受限、感染； 心臟疾?。涸性缙谛墓δ?-4級等不宜妊娠的終止妊娠，可繼續(xù)妊娠的加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)早期心衰，預(yù)防及治療，在綜合醫(yī)院住院，避免心衰、預(yù)防感染； 肝臟疾?。杭訌?qiáng)產(chǎn)前檢查，轉(zhuǎn)專科醫(yī)院，避免加重肝損害，保肝； 急病期如發(fā)燒等：轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院。高危因素的處理原則仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新4、異常孕產(chǎn)史：加強(qiáng)產(chǎn)前檢查。5、陰道出血、腹痛：明確診斷，及時上轉(zhuǎn)、治療。高危因素的處理原則仁

7、愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新 1、血壓升高：加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，降壓，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院近一步診斷、治療，對妊娠期高血壓疾病監(jiān)測病情變化，解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、適時終止妊娠。2、胎位不正：擇期剖宮產(chǎn)。3、前置胎盤：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、抑制宮縮、提前住院、配血、必要時剖宮產(chǎn)，做好搶救DIC、產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備。孕中、晚期高危因素的處理原則仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新4、胎盤早剝：病情急時急診手術(shù)，配血，做好搶救DIC、產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備。5、子宮過大：加強(qiáng)產(chǎn)檢，預(yù)防早產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后出血，配血、擇期剖宮產(chǎn)6、羊水過少、胎兒生長受限：加強(qiáng)監(jiān)測，促進(jìn)胎兒生長，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。7、早產(chǎn)：住院保胎、促胎肺成熟，分娩時做好

8、新生兒搶救準(zhǔn)備，早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)兒科。孕中、晚期高危因素的處理原則仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新8、過期妊娠：住院引產(chǎn)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，必要時剖宮產(chǎn)。9、妊娠合并性病：孕期監(jiān)測、治療，避免胎兒新生兒感染。10、胎動窘迫：入院吸氧、監(jiān)測，必要時剖宮產(chǎn)，做好新生兒搶救準(zhǔn)備。 孕中、晚期高危因素的處理原則仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新1、胎膜早破：預(yù)防母兒感染、臍帶脫垂，適時終止妊娠，對胎肺不成熟的應(yīng)促肺成熟。2、產(chǎn)程延長：尋找病因、對因處理，必要時產(chǎn)鉗助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。3、產(chǎn)后出血：尋找病因，對因處理，糾正貧血、必要時輸血、預(yù)防感染。4、產(chǎn)褥感染：住院治療。產(chǎn)時、產(chǎn)后高危因素的處理原則

9、仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新u初篩初篩：提供孕產(chǎn)期保健服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)：提供孕產(chǎn)期保健服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，要對所有孕婦在早孕初診時，通過詳細(xì)詢，要對所有孕婦在早孕初診時，通過詳細(xì)詢問病史、體格檢查、常規(guī)化驗(yàn)等進(jìn)行高危因問病史、體格檢查、常規(guī)化驗(yàn)等進(jìn)行高危因素篩查，對篩出的高危孕婦要在孕婦保健手素篩查，對篩出的高危孕婦要在孕婦保健手冊上作特殊標(biāo)志，以引起各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)冊上作特殊標(biāo)志，以引起各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的重視。三、高危妊娠管理程序人員的重視。三、高危妊娠管理程序高危妊娠管理程序高危妊娠管理程序仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新u復(fù)篩復(fù)篩：高危妊娠復(fù)篩一般在孕中期、孕晚期各進(jìn)行一次

10、，但對每次產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)新的高危因素要及時評定。對高危妊娠可適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)和必要的輔助檢查，并在保健手冊上詳細(xì)記錄治療、用藥情況及轉(zhuǎn)歸過程。高危妊娠管理程序高危妊娠管理程序仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新u登記登記：對初篩和復(fù)篩出的高危妊娠均應(yīng)進(jìn)行專冊登記，對重度高危進(jìn)行專案管理，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)和處理。u追蹤隨訪追蹤隨訪：鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)婦幼保健人員，認(rèn)真做好本轄區(qū)高危孕婦的追蹤隨訪、報告、結(jié)案等工作。高危妊娠管理程序高危妊娠管理程序仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新高危妊娠的監(jiān)護(hù)高危妊娠的監(jiān)護(hù)仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新人工監(jiān)護(hù) 1 1、正確推算妊娠周數(shù)：、正確推算妊娠周數(shù)： 從末次月經(jīng)

11、第從末次月經(jīng)第1 1天算起，天算起，3737周胎兒已成熟周胎兒已成熟( (用于月經(jīng)周期正常的產(chǎn)婦用于月經(jīng)周期正常的產(chǎn)婦) ) 2 2、估計胎兒體重：、估計胎兒體重： 根據(jù)宮高、腹圍估計胎兒的體重，子宮底根據(jù)宮高、腹圍估計胎兒的體重，子宮底高度高度(cm)(cm)腹圍腹圍(cm)+200=(cm)+200=體重體重(g)(g)子宮底高度子宮底高度-(11-(11、1212、13)13)155=155=體重體重(g)(g) 3 3、高危妊娠評分、高危妊娠評分仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新4 4、妊娠圖、妊娠圖 宮高：宮高：30cm30cm提示成熟；孕提示成熟；孕4040周為周為32322cm2

12、cm 體重（體重（g g）：宮高（）：宮高（cmcm）腹圍）腹圍（cmcm）200200 仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新妊妊 娠娠 圖圖1 1區(qū)區(qū) 宮高正常區(qū)宮高正常區(qū)6 6區(qū)區(qū) 腹圍正常區(qū)腹圍正常區(qū)7 7區(qū)區(qū) 體重正常區(qū)體重正常區(qū)1 16 67 7仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新儀器監(jiān)測 1 1、B B超超 B超檢查可顯示胎兒數(shù)目、胎位、胎心搏動、胎盤位置，可測量胎頭的雙頂徑（通常22周起，每周雙頂徑值增加0.22cm。如雙頂徑雙頂徑8.5cm8.5cm提示成熟，且提示成熟，且91%91%的胎兒體重超過的胎兒體重超過2500g2500g）、胸徑、腹徑以估計孕齡及預(yù)產(chǎn)期，還可估計胎兒體重

13、、有無胎兒體表畸形、胎盤成熟度等。仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新 2 2、胎心聽診、胎心聽診 是臨床使用的最簡單的方法?？捎寐犜\器或多普勒胎心監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測，正常胎心率為120-160次/分。當(dāng)胎心率160次/分時，應(yīng)監(jiān)測胎心變化，因當(dāng)胎盤功能不良時或子宮胎盤血 流有障礙或胎兒臍帶循 環(huán)受阻時，可導(dǎo)致胎兒 缺氧出現(xiàn)胎心異常。仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新3 3、胎兒電子監(jiān)測、胎兒電子監(jiān)測胎心率的監(jiān)測胎心率的監(jiān)測 基線胎心率（基線胎心率（BFHRBFHR） 周期性胎心率（周期性胎心率（PFHRPFHR） 加速加速 減速：早期、減速：早期、變異變異( (臍帶受壓臍帶受壓) )、晚期、晚期減

14、速減速( (缺氧缺氧) )胎心率與基線擺動胎心率與基線擺動正常正常異常異常仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新PFHRPFHR早期減速早期減速仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新PFHRPFHR變異減速變異減速仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新PFHRPFHR晚期減速晚期減速仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新胎兒儲備能力的預(yù)測 無激惹試驗(yàn)（NST） NST反應(yīng)型（描記20分，有3次胎動時伴胎心率加速）：一周內(nèi)安全 NST無反應(yīng)型 縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）或CST OCT陽性：描記10分，宮縮時出現(xiàn)晚期減速（3次以上），BFHR變異減少，胎動后無FHR加快，提示胎盤功能減退仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新

15、博學(xué)創(chuàng)新 4.4.胎兒心電圖監(jiān)測胎兒心電圖監(jiān)測 ： 如羊水過多時R波低； 過期妊娠、羊水過少時R波可高達(dá)50-60mV； 振幅超過40-60mV表示胎盤功能不全。仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新 5. 5. 羊膜鏡檢查：羊膜鏡檢查：Sahling（1962）首先使用，現(xiàn)已成為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中的一種檢查方法。 在消毒條件下，通過羊膜鏡直接窺視羊膜腔內(nèi)羊水性狀（正常見羊水呈透明淡青色或乳白色及胎發(fā)、漂浮胎脂片。胎兒宮內(nèi)缺氧時混有胎糞，呈黃色、黃綠色甚至深綠色。），用以判斷胎兒宮內(nèi)情況，有一定參考價值。 禁忌癥：產(chǎn)前出血、陰道、宮頸、宮腔感染、先兆早產(chǎn)、羊水過多等。仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)

16、室檢查 1 1、胎兒畸形檢查、胎兒畸形檢查 常用甲胎蛋白（AFP）測定 ： 異常增高時是胎兒患有開放性神經(jīng)管缺損的重要指標(biāo)； 多肽妊娠、死胎及胎兒上消化道閉鎖等也伴有AFP值得增高。仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新 2 2、胎盤功能檢查、胎盤功能檢查 （1 1）2424小時尿小時尿E3E3測定：測定：10mg/24h10mg/24h提示胎盤功能減退提示胎盤功能減退；若；若4mg/24h4mg/24h提示胎死宮內(nèi)提示胎死宮內(nèi) （2 2）隨意尿）隨意尿E/CE/C： 10 10提示胎盤功能減退；提示胎盤功能減退； （3 3）血清）血清HPLHPL測定：足月測定：足月4g/L4g/L為異常；為異常

17、； （4 4）B B超查胎盤成熟度超查胎盤成熟度級提示胎盤成熟；若羊水暗級提示胎盤成熟；若羊水暗區(qū)區(qū)3cm3cm為羊水過少，提示胎盤功能減退；為羊水過少，提示胎盤功能減退； （5 5）其他）其他仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新 3 3、胎兒成熟度檢查：、胎兒成熟度檢查： 即抽取羊水進(jìn)行分析，是常用的也是正確即抽取羊水進(jìn)行分析，是常用的也是正確判斷胎兒成熟度的方法；判斷胎兒成熟度的方法； 當(dāng)當(dāng)L/S2L/S2提示胎肺不成熟。提示胎肺不成熟。仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新 4 4、胎兒缺氧及程度檢查、胎兒缺氧及程度檢查 常用胎兒頭皮血?dú)釶H值、胎兒頭皮血乳酸及胎兒血氧飽和度來測定； 如胎兒頭

18、皮血胎兒頭皮血PHPH值測定：值測定： PH PH7.257.357.257.35正常正常 7.207.24 7.207.24輕度酸中毒輕度酸中毒 7.20 7.20重度酸中毒重度酸中毒仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新高危妊娠的處理原則病因處理病因處理遺傳性疾病遺傳性疾病妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征妊娠合并腎病妊娠合并腎病妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病具體措施具體措施增加營養(yǎng)增加營養(yǎng)臥床休息臥床休息提高胎兒對乏氧的耐受力提高胎兒對乏氧的耐受力間歇吸氧間歇吸氧預(yù)防早產(chǎn)預(yù)防早產(chǎn)終止妊娠終止妊娠產(chǎn)時處理產(chǎn)時處理預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)胎兒健康胎兒健康孕婦安全孕婦安全仁愛誠信仁

19、愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新可能的護(hù)理診斷1、照顧者角色緊張：與承擔(dān)母親角色感到困難有關(guān)2、功能障礙性悲傷：與現(xiàn)實(shí)的或預(yù)感到即將喪失胎兒有關(guān)仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新護(hù)理措施護(hù)理措施心理護(hù)理一般護(hù)理病情觀察健康指導(dǎo)檢查及治療檢查仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新 1、心理護(hù)理 評估孕婦的心理狀態(tài)、鼓勵訴說心理的不悅； 各種檢查前和操作前向孕婦解釋，提供指導(dǎo)，告知過程及注意事項； 采取必要的手段減輕和轉(zhuǎn)移孕婦的焦慮和恐懼 鼓勵和指導(dǎo)家人的參與和支持，提供有利于孕婦傾訴和休息的環(huán)境，避免不良刺激。仁愛誠信仁愛誠信 博學(xué)創(chuàng)新博學(xué)創(chuàng)新2、一般護(hù)理增加營養(yǎng)，保證胎兒發(fā)育需要，與孕婦討論食譜及烹飪方法，尊重飲食嗜