與兒童氣道炎癥疾病相關的ENTHN

1、王王 秋秋 萍萍南京軍區(qū)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科南京軍區(qū)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科與兒童氣道炎癥相關的與兒童氣道炎癥相關的ENTHNENTHN疾病疾病以及治療經驗分享以及治療經驗分享 鼻對氣道功能的影響 與兒童氣道炎癥相關的ENTHN 治療原則和經驗治療方案主題內容主題內容保護氣道的主要鼻部功能寒冷空氣使氣道黏膜上皮抵抗力下降 纖毛運動受限、受損90%的吸入顆粒被鼻清除氣道的阻力70產生于上氣道氣道纖毛上皮中的黏液腺1個/1CM2鼻腔纖毛上皮中的黏液腺78個/1CM2平靜呼吸：拋物線 運動呼吸：紊流、渦流 （增加接觸面） 加溫至：34-35CO左右鼻粘膜纖毛加溫作用豐富的海綿狀血管網鼻黏膜 氣道黏膜

2、下層鼻粘膜纖毛加濕、吸附作用 成年人每天生成 1-21-2升升粘液 按比1:3的厚度比分別形成粘液層和漿液層 粘液層粘液層（厚2m）含IgA、溶解酵素、白蛋白、表面張力等，具免疫殺菌作 用，覆蓋纖毛上皮游離面，潤滑、保護上皮 漿液層漿液層（厚6m）提供纖毛有效擺動空間，最小化糖蛋白，保證液體流動性 杯狀細胞在上皮層中，杯狀細胞在上皮層中，產生粘液形成黏液毯產生粘液形成黏液毯的上層（上的上層（上1/31/3） 漿液分泌腺在粘膜上皮下，分泌的漿液形成黏液毯的下層（下2/3）氣道粘膜纖毛上皮的特征人類氣道包含0.5平方米的纖毛上皮纖毛總量為31012喉以下的氣管支氣管樹為假復層纖毛柱狀上皮（可達16

3、級支氣管）纖毛長度氣管5-7um，7級支氣管為2-3um，直徑0.25-0.33um微絨毛密度：鼻每個細胞200根鼻粘膜纖毛清除功能1 1、粘膜纖毛清除率、粘膜纖毛清除率2 2、神經反射、神經反射 鼻腔鼻竇黏膜纖毛上皮特征鼻腔纖毛密度鼻腔自下而上，密度逐漸減低，長度逐漸縮短鼻纖毛傳輸（清除） 速率為每分鐘7-11mm，鼻前部纖毛較少， 傳輸（清除）速率較慢鼻腔后部纖毛密度較高， 傳輸速率亦加快鼻咽部粘液纖毛(MC)功能 弱于鼻腔粘膜纖毛面積和數量纖毛面積和數量形態(tài)形態(tài)腺體數量腺體數量及分泌量及分泌量微絨毛密度微絨毛密度及緊密連接及緊密連接力力黏膜下黏膜下血管網血管網平滑肌平滑肌分布分布神經神經

4、分布分布鼻鼻1 平方米纖毛總量為81012長、粗清除速率每分鐘7-11mm8個/每平方厘米成年人每天生成1-2升1:3的厚度比例黏液氈厚度粘液層（厚2m）漿液層（厚6m）每個細胞200根海綿狀散在廣泛全層分布氣氣道道0.5平方米纖毛總量為31012短、細清除速率每分鐘mm？1個/每平方厘米黏液氈厚度、比例？每個細胞200根網狀多層以纖毛上皮下為主意意義義纖毛清除能力黏液氈的保護作用免疫殺菌作用等上皮的強度及抗力加溫 加濕反射性保護鼻與氣道粘膜纖毛上皮的主要區(qū)別一、解剖生理的一致：同一黏膜上皮延續(xù)系統(tǒng)，鼻段呼吸道在整個氣道中起到調節(jié)、平衡作用、保護二、流行病學的一致性，早已經被流行病學許多研究所

5、證實三、病因和發(fā)病機制的一致和相關性： 相同發(fā)病的誘因 大體一致的纖毛上皮病理改變 暴露在過敏原下的相似的炎癥連鎖反應 相似的早發(fā)相和晚發(fā)相應答模式 相同的炎癥細胞浸潤（嗜酸性細胞） 共同的粘膜免疫機制 各種潛在的相關途徑包括炎癥介質的全身傳送AR與AS相關性&一致性的研究觀點近80%的哮喘患者患有過敏性鼻炎AR與AS相關性&一致性的研究觀點ImprovementTherapyTherapy五、治療效果相互影響 許多研究顯示應用糖皮質激素治療變應性鼻炎對哮喘的益處有：癥狀的改善，減少藥物的用量、改善肺功能（？）、氣道高反應性下降、 縮短住院時間等四、病程進展的相互作用和影響鼻段

6、呼吸道粘膜產生的炎性液體進入氣道可刺激哮喘發(fā)作致敏原刺激鼻粘膜可引起鼻支氣管反射進而導致氣管結構變化 鼻部介質釋放而導致哮喘 后鼻腔滴漏可造成支氣管平滑肌收縮或炎癥加重 鼻阻后經口呼吸對哮喘嚴重度有影響 鼻和肺之間的神經反射變應性鼻炎與哮喘相關性垂直相關垂直相關- -鼻炎對哮喘的影響鼻炎對哮喘的影響 氣道是同一黏膜上皮延續(xù)系統(tǒng)， 1.變應性鼻炎與哮喘是同源性的呼吸道慢性炎癥，實際上是同種病理生理過程在呼吸道不同部位表現(xiàn)的疾病。2.因為鼻粘膜對下呼吸道起到垂直的調節(jié)平衡的關鍵性作用（如加溫、加濕、吸入氣體、捕集顆粒和刺激物、強烈的先天性免疫等功能）所以，假如沒有鼻部的功能保護和調節(jié)，將導致下呼吸

7、道高度的緊張和應激狀態(tài)，對于哮喘的病人尤為重要。平行相關平行相關-上下氣道炎癥嚴重程度一致性的判斷鼻部嚴重程度與下呼吸道疾病的嚴重程度相關聯(lián)，而下呼吸道的炎癥越嚴重，鼻炎的程度也越嚴重。反之亦然. 最低炎癥反應：僅有鼻部癥狀而呼吸道沒有表現(xiàn) 中度炎癥反應：變應性鼻炎和氣道高反應 最高炎癥反應：同時具有變應性鼻炎和哮喘。有研究表明:1.哮喘鼻嗜酸細胞增高;2.成人哮喘鼻竇炎性改變100%影像學在哮喘病人檢查中的意義 哮喘病人的鼻竇放射學研究顯示粘膜異常有很高的發(fā)生率。研究提示：放射學檢查鼻竇異常的病人，可能提示了哮喘病人鼻竇的異常屬鼻竇過敏性炎癥而不是鼻竇感染。啟發(fā)啟發(fā)該類鼻竇炎可不用抗生素哮喘

8、的嚴重程度與鼻鼻竇炎的關系Bresciani等觀察病情輕重不同的哮喘患者發(fā)現(xiàn)：中重度哮喘：患鼻鼻竇疾病的比例相近70% -74% 重度哮喘：病人鼻鼻竇受累情況用臨床和CT評分 明顯重于輕中度哮喘病人。 提示提示哮喘病情輕重與鼻鼻竇炎密切相關。 鼻部：鼻部：粘膜系統(tǒng)性炎癥反應：過敏性鼻炎、非過敏性鼻炎 鼻鼻竇炎、鼻息肉病、Killian息肉鼻通氣不良張口呼吸新生物阻塞（鼻腔腫瘤、腦膜腦膨出、骨異常增殖等框架結構不良：鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、OSAHS 咽部：咽部：鼻咽部：先天性后鼻孔（不全）閉鎖、腺樣體肥大口咽部：扁桃體炎、咽炎、口腔疾患(如牙齦炎) 等 喉部：喉部：炎癥性：會厭炎、喉炎、食道反流

9、性疾病阻塞性：喉軟化癥、小兒喉蹼 、喉腫瘤（乳頭狀瘤）vocal cord dysfunction、等與兒童氣道炎癥密切相關的ENTHN疾病哮喘哮喘: :(易發(fā)作、難控制、藥物難減量)過敏性鼻炎、非過敏性鼻炎、鼻竇炎（真菌變應性）、鼻息肉病(阿司匹林不耐受、纖毛病、粘滯病等)UACS:UACS:(慢性咳嗽 清嗓不斷、治療困難) 定義：由鼻及鼻竇病變引起的以咳嗽為主要癥狀，伴或不伴PNDS， 咳嗽常超過8周，是引起慢性咳嗽最常見的一組疾病。過敏性鼻炎、非過敏性鼻炎、鼻鼻竇炎、鼻息肉病、腺樣體肥大。其中以過敏性鼻炎、鼻-鼻竇炎（真菌變應性鼻竇炎、蝶竇炎）鼻息肉病、腺樣體肥大等表現(xiàn)尤為突出。 非過敏

10、性鼻炎則以接觸物理或化學刺激引起的因素為主例如家庭裝修、環(huán)境污染等。慢性咳嗽的其他慢性咳嗽的其他ENTENT原因原因（咽癢、清嗓不斷）咽部：慢性扁桃體炎、過敏性 非過敏性咽炎、慢性咽炎（環(huán)境污染、用嗓過度喉部：慢性喉炎、食道反流性疾病、食管異物阻塞性呼吸不暢阻塞性呼吸不暢（無咳嗽） (鼻塞、流鼻涕 張口呼吸 容易感冒)鼻部阻塞:腺樣體肥大、新生物（腫瘤、腦膜腦膨出、骨異常增殖征等）鼻框架結構不良：鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、先天性后鼻孔（不全）閉鎖喉部阻塞:喉軟化癥、小兒喉蹼 、喉腫瘤(喉乳頭狀瘤)等與兒童氣道密切相關的ENTHN疾病與哮喘密切相關的ENTHN疾病鼻息肉病主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：易發(fā)作

11、難控制 藥物難減量主要病因：主要病因：過敏性鼻炎、非過敏性鼻炎、鼻竇炎（真菌變應性）、鼻息肉病(阿司匹林不耐受、囊性纖維性變(CF)(CF)（粘滯?。钍暇C合癥、免疫缺乏癥（IDID）、）、變應性血管炎、纖毛不動綜合癥(CD)(CD)、Kartagener綜合癥等）纖毛不動粘滯病鼻竇炎（真菌變應性）真菌球性與UACS (PNDS) 密切相關的ENTHN疾病定定 義：義：由鼻及鼻竇病變引起的以咳嗽為主要癥狀，伴或不伴PNDS， 咳嗽常超過8周，是引起慢性咳嗽最常見的一組疾病。主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：慢性咳嗽 清嗓不斷、治療困難主要病因：主要病因：過敏性鼻炎、非過敏性鼻炎、鼻鼻竇炎(鼻竇炎 蝶竇炎 真

12、菌變應性鼻竇炎 、鼻息肉病、腺樣體肥大。其中以過敏性鼻炎、真菌變應性鼻竇炎、蝶竇炎、腺樣體肥大等表現(xiàn)尤為突出。 非過敏性鼻炎則以接觸物理或化學刺激引起的因素為主例如家庭裝修、環(huán)境污染等。真菌變應性蝶竇炎Kilian 息肉 全鼻竇炎與慢性咳嗽密切相關的ENTHN疾病主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：咽癢、清嗓不斷主要疾?。褐饕膊。?咽部：慢性扁桃體炎、過敏性和非過敏性咽炎、慢性咽炎（環(huán)境 污染、用嗓過度） 喉部：慢性喉炎、食道反流性疾病、食管或氣管異物環(huán)后黏膜水腫環(huán)杓間隙膜增生披裂黏膜增厚瘢痕接觸性肉芽腫淋巴增生與阻塞性呼吸不暢密切相關的ENTHN疾病框架結構不良腺樣體肥大喉蹼先天性后鼻孔閉鎖鼻竇炎中耳炎主

13、要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：（無咳嗽） (鼻塞、流鼻涕 張口呼吸 容易感冒)主要疾?。褐饕膊。?鼻部阻塞:腺樣體肥大、新生物（腫瘤、腦膜腦膨出、骨異常增殖等）鼻框架 結構不良：鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、先天性后鼻孔（不全）閉鎖 喉部阻塞:喉軟化癥、小兒喉蹼 、喉腫瘤(喉乳頭狀瘤)等vocal cord dysfunction兒科醫(yī)生困惑的治療問題兒科醫(yī)生困惑的治療問題 過敏性鼻炎: 治療方案? 鼻噴劑用多久? 鼻-鼻竇炎: 治療方案?抗生素?手術時機?療效評價? 腺樣體肥大: 手術時機? 伴中耳炎手術與否? 扁桃體炎: 手術時機選擇? 切除兩側or一側? 鼻中隔偏曲: 什么條件手術?治療原則和經驗治療方案

14、過敏性鼻炎過敏過敏性鼻炎定義、分類性鼻炎定義、分類（ARIAARIA）分分 類：類：1、根據癥狀持續(xù)的時間：間歇性、持續(xù)性 2、根據是否影響生活質量：輕度、中重臨床定義臨床定義：接觸致敏源后，由IgE介導產生鼻粘膜炎癥而表現(xiàn)出 一系列鼻部臨床癥狀的疾病。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): : 噴嚏 水涕 鼻(眼)癢 鼻塞體體 征征: : 發(fā)作期鼻黏膜水腫 多數蒼白病病 史史: : 家族單40%,雙50-70% 異位性皮炎-食物-藥物過敏-哮喘實實 驗驗 室室: : 體內 體外過敏源檢測可能陽性 鼻分泌物涂片嗜酸 細胞增高(螨尤其高) 血IgE可能增高過敏原是過敏性鼻炎的根本原因！ 塵螨塵螨 80-95%80-

15、95%花粉昆蟲動物皮毛屑真菌食物其他1000例皮膚點刺試驗（治療前）單純螨和以螨為主單純螨和以螨為主94.5%94.5% 其它氣傳過敏5.5%從過敏性鼻炎發(fā)病機理看治療作用點從過敏性鼻炎發(fā)病機理看治療作用點基因過敏原過敏原IgE介導神經源性炎癥變應性炎癥變應性炎癥 鼻部臨床癥狀鼻部臨床癥狀氣道炎癥癥狀 0 基因治療？ 1 避免接觸致敏原避免接觸致敏原免疫治療免疫治療 2 抗IgE 3 抗神經介質？手術？ 4 抗炎治療抗炎治療 5 對癥治療 減充血劑 6 聯(lián)合治療 ARIA GINA 脫敏治療與抗炎治療脫敏治療是針對病因的治療脫敏治療是針對病因的治療逐漸產生對螨的耐受性，逐漸產生對螨的耐受性，

16、最終達到對螨無過敏反應。最終達到對螨無過敏反應?？寡字委熓轻槍ΠY狀的治療抗炎治療是針對癥狀的治療減輕和控制因過敏性炎癥 反應所引起的臨床癥狀?？菇M胺口服：至組胺相關癥狀消失鼻用：隨時有組胺癥狀，如：鼻癢，流涕，噴嚏，鼻塞鼻用糖皮質激素前兩周后兩周（發(fā)作前2周開始持續(xù)到結束后2周）減充血劑可酌情短期使用（7天）發(fā)作初期鼻用糖皮質激素減量至最低維持治療量長期用一線用藥！抗組胺口服：數周-數月 鼻用：隨時有組胺癥狀抗白三烯至少3個月至一年鼻塞經治無改善、慢性咳嗽、哮喘免疫治療皮下、舌下AR不能停藥外科鼻甲肥厚、框架結構不良鼻塞久治不愈影響睡眠輔助鼻沖洗、游泳、鼻保健操、中藥過敏性鼻炎抗炎治療方案鼻-

17、鼻竇炎鼻鼻- -鼻竇炎臨床定義鼻竇炎臨床定義至少2個鼻部主要癥狀：鼻塞、膿鼻涕、面部疼痛、味覺減退或喪失，其他表現(xiàn)如面部壓迫、牙痛、鼻內臭味等。病程診斷病程診斷急性鼻-鼻竇炎 12周鼻鼻- -鼻竇炎相關檢查鼻竇炎相關檢查鼻分泌物養(yǎng)及藥敏試驗：選擇正確的抗生素；鼻內鏡檢查：中鼻道膿性分泌物、水腫可能見息肉影像學檢查：確診鼻部疾病，影像學檢查十分重要。X頭顱側位：可以清楚顯示腺樣體的大小，以及對氣道阻塞程度，尤其適用于兒童；CT檢查：鼻-鼻竇疾病確診的金標準，了解鼻-鼻竇炎的范圍、程度、診斷（通過顯示黏膜厚度、液平面、竇腔內容的CT值以及骨框架結構）尋找可能的發(fā)病原因、評估藥物治療的效果和病情轉軌情況評估手術風險兒童的鼻鼻竇炎 對慢性鼻-鼻竇炎兒童的調查研究中發(fā)現(xiàn)，在6到8歲以后慢性鼻-鼻竇炎有一個自然的恢復趨勢。不主張在此之前做鼻竇手術。 對兒童鼻-鼻竇炎的治療能顯著改善其哮喘癥狀并降低了控制哮喘的用藥量。兒童的鼻鼻竇炎治療目標兒童的鼻鼻竇炎治療目標鼻通氣！鼻通氣！慢性鼻慢性鼻- -鼻竇炎不伴息肉的治療證據和建議鼻竇炎不伴息肉的治