輸血不良反應的標準和應急措施

1、輸血不良反應的標準和應急措施一、輸血不良反應的標準和應急措施：概念：輸血不良反應是指輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來疾病不能解釋的、新的癥狀或體征。輸血不良反應按發(fā)病機制可分為免疫反應和非免疫反應；按發(fā)生時間可分為急性輸血反應和慢性輸血反應；按臨床癥狀和體征分為溶血反應、過敏反應、發(fā)熱反應、輸血后紫癜、肺水腫、枸櫞酸鹽中毒、空氣栓塞、含鐵血黃素沉著癥、敗血癥等。其中紅細胞輸血導致的溶血性輸血反應最嚴重，死亡率最高。非溶血性發(fā)熱反應與過敏性反應最為多見。（一）、非溶血性發(fā)熱反應：癥狀與體征：一般在輸血開始15分鐘到2小時，突然發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、出汗，體溫可達3841。某些患者可伴有惡心、嘔

2、吐、皮膚潮紅、心悸和頭痛。血壓多無變化，30分鐘至2小時后癥狀逐漸緩解，78小時體溫恢復正常。在全麻狀態(tài)下，發(fā)熱反應很少出現(xiàn)。應急措施：1、立即停止輸血，但保持靜脈輸液通暢。反應較重者，將剩余血送血庫和檢驗科進行檢驗。2、注意保暖、解熱、鎮(zhèn)靜。一般口服阿司匹林或地塞米松等。伴有緊張或煩燥者可口服地西泮，苯巴比妥等。3、醫(yī)、護人員要密切觀察病情變化，每1530分鐘測體溫、血壓1次。4、高熱嚴重者給予物理降溫。（二）、過敏反應：癥狀與體征：過敏性輸血反應一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后、也可在輸血中或輸血后立即發(fā)生。1、輕度過敏反應：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫(多見于面部)和關節(jié)痛。血液

3、嗜酸性粒細胞增多。2、重度過敏反應：支氣管痙攣、喉頭粘膜水腫、呼吸困難、哮喘、發(fā)紺，更嚴重者出現(xiàn)過敏性休克。有些患者可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。應急措施：1、單純蕁麻疹：一般嚴密觀察，減慢輸血速度?？诜蚣∽⒖菇M胺藥物，如苯海拉明、氯苯那敏、布可利嗪、異丙嗪或類固醇類藥物。也可皮下注射1：1000腎上腺素0.5ml。經(jīng)過一般處理后癥狀很快消失。2、重度反應：立即停止輸血，保持靜脈通道通暢。有支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素0.51.0mg，嚴重或持續(xù)者，靜注或靜滴氫化可的松或地塞米松、氨茶堿等；有喉頭水腫時，應立即氣管插管或氣管切開，以免窒息；有過敏性休克者，應積極進行抗休克治療。

4、（三）、溶血性輸血反應：患者接受不相容紅細胞或對其自身紅細胞有同種抗體的自身血漿，使供者紅細胞或自身紅細胞在體內發(fā)生異常破壞，而引起的不良反應，稱為溶血性輸血反應。溶血性輸血反應最常見、也最嚴重。原因是ABO血型不合的異型紅細胞輸注，其次是異型血漿輸注。其他原因還包括，受血者同時輸入多個獻血者血液，而獻血者血型不合；A亞型不合，如A2亞型患者輸注過A1型血或懷過A1型血胎兒，產(chǎn)生了抗A1抗體，再次輸入A1型血時，可能發(fā)生急性或遲發(fā)性溶血性反應；Rh血型不合；其他的稀有血型不合（例如Lewis、MNs等）。（四）、急性溶血性輸血反應（AHTR：癥狀與體征：急性溶血反應發(fā)生迅速，只要輸入1050m

5、l異型血，即可引起溶血反應。主要表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、腰背疼痛、腹痛、胸前壓迫感、呼吸因難、發(fā)紺、血紅蛋白尿、黃疸等；嚴重者，發(fā)生休克、DIC和急性腎衰竭。在處于全麻狀態(tài)下，出現(xiàn)不能解釋的手術區(qū)嚴重出血及低血壓，可為溶血反應的唯一表現(xiàn)。診斷：1、根據(jù)癥狀判斷分析：在輸血過程中或輸血后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰背劇痛、面部發(fā)紅、尿呈醬油或葡萄酒色，或全麻狀態(tài)下，手術野過度滲血或出血不止，患者發(fā)生不明原因的血壓下降，均應考慮急性溶血反應的可能。2、實驗室檢查：當疑有溶血反應時立即進行下列各種檢查：（1）核對供者配血試管的血標本、患者血標本和血袋標簽是否同型；（2）用輸血前、后患者血液標本重復A

6、BO血型和Rh血型鑒定。并分別于低溫(10)、室溫(2025)和體溫(37)與所輸?shù)氖Ｓ嘌褐貜徒徊媾溲囼?；?）立即取靜脈血5ml，離心后觀察血漿顏色，血管內溶血25ml時血漿呈紅色；（4）測定血漿游離血紅蛋白，溶血后游離血紅蛋白立即升高，12小時達高峰；（5）血漿結合珠蛋白測定，血管內溶血后血漿結合珠蛋白可立即降低；（6）觀察輸血后每一次尿液的顏色或隱血試驗，血管內溶血50ml時，即可出現(xiàn)血紅蛋白尿，4小時后開始減少，血紅蛋白尿可僅見于第一次尿；（7）溶血反應后57小時測血清膽紅素明顯升高；（8）用輸血后患者血液標本做直接抗球蛋白試驗(Coombs試驗)；（9）立即將患者血液作涂片檢查，

7、可發(fā)現(xiàn)大量紅細胞碎片。3、檢查或排除非免疫性溶血反應(非血型不合性溶血)。4、注意與細菌污染的輸血反應和過敏性休克相鑒別。5、必要時做DIC的篩先試驗。應急措施：1、發(fā)現(xiàn)或懷疑溶血反應，應立即停止輸血，保持靜脈輸液通路，嚴密觀察血壓、尿色、尿量和出血傾向等。立即采集患者血液標本，連同所輸?shù)氖Ｓ嘌洼斞七M行復查。2、迅速補充血容量。3、應用速效利尿劑。4、應用多巴胺。5、堿化尿液。6、應用腎上腺皮質激素及大劑量免疫球蛋白。7、病情嚴重者實施換血或血漿置換療法。8、有急性腎功能衰竭應進行透析治療。9、DIC的防治。（五）、遲發(fā)性溶血性輸血反應（DHTR）：遲發(fā)性溶血反應通常于輸血后221天內發(fā)生

8、，多伴在輸血后37天發(fā)生。癥狀與體征：在輸血24小時后，多伴發(fā)生在輸血后37天，出現(xiàn)發(fā)熱、血紅蛋白下降、黃疸、血漿膽紅素升高(以游離膽紅素升高為主)。少數(shù)可出現(xiàn)血紅蛋白尿、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、腰痛、急性腎衰竭等。一般來勢不如血管內溶血那樣迅猛，但也可致命。診斷：1、凡有輸血史、妊娠史和器官移植的患者，在輸血出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的貧血癥狀，或血紅蛋白下降，應考慮遲發(fā)性溶血反應。2、不規(guī)則抗體篩選試驗，可發(fā)現(xiàn)相應抗體。3、血清膽紅素明顯升高，以游離膽紅素(間接膽紅素)增高為主。4、患者血液涂片，可發(fā)現(xiàn)大量球形紅細胞。5、紅細胞直接抗球蛋白試驗陽性。6、采患者血液標本，用蛋白酶法、或抗球蛋白法、或聚凝膠法與

9、獻血者做交叉配血試驗。應急措施：遲發(fā)性溶血反應的治療，關鍵在于及時明確診斷。一旦明確診斷，治療措施就取決于輸入抗原陽性的量及抗體的效價和特異性。癥狀輕者可對癥處理。重者可按急性溶血性輸血反應處理，貧血嚴重者可輸相應的抗原陰性血。（六）、輸血相關急性肺損傷（TRALI）：癥狀與體征：常在輸血后16小時內，突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、氣喘、呼吸急促、發(fā)紺、血壓下降。肺部聽診兩肺均可聞及細濕性啰音。X線檢查可見雙側肺浸潤，但無心力衰竭。應急措施：1、發(fā)生反應時應立即停止輸血，給氧或機械通氣。2、應用腎上腺皮質激素：靜滴氫化可的松200400mgd，或地塞米松1020mgd。3、靜注利尿酸鈉或呋塞米。4、應

10、用抗組胺藥物。（七）、輸血相關的移植物抗宿主?。═A-GVHD）：癥狀與體征：輸注全血或血液成分，尤其是濃縮白細胞、濃縮血小板，一般在輸注后430天內，平均21天，多數(shù)在輸注后12周，在面部、手心、腳心出現(xiàn)皮膚紅班和細小斑丘疹，色澤暗紅略高于皮膚，然后可遍及全身，常伴有高熱。嚴重者可發(fā)生全身紅皮病，形成水痘和皮膚剝脫。在出現(xiàn)皮疹后，出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉。腹瀉可為稀便、水樣便或血水便。腹瀉多伴有腹痛，嚴重病例可出現(xiàn)肝區(qū)不適或疼痛，肝大、黃疸、ALT、AST、LDH等不同程度的增高。應急措施：采用腎上腺皮質激素和免疫抑制劑，如甲氨蝶呤(MTX)、抗淋巴細胞球蛋白(ALG)、環(huán)孢素等，但療效不佳，甚

11、至幾乎無效。患者多因感染死亡。（八）、血小板輸注無效（PTR）：輸注血小板后，其數(shù)量的增加值明顯低于預期值的狀態(tài)被稱為PTR。PTR的發(fā)生率為30%70%。PTR表現(xiàn)為某些患者在初次或幾次血小板輸注后效果顯著，但在反復輸注后療效不斷下降，最終導致輸注無效。判定標準：1、輸注血小板1小時后的CCI7.5 ×109/L或輸注24小時后的CCI4.5×109/L，應考慮血小板輸注無效。2、輸注血小板1小時后的PPR30%或輸注24小時后的PPR20%，應考慮血小板輸注無效。3、治療性血小板輸注的療效判斷，應該以癥狀的改善為主要依據(jù)，如出血的減少或停止；預防性輸注的療效判

12、斷，應以血小板數(shù)目的變化為依據(jù)。癥狀與體征：患者因輸入的血小板在體內被迅速破壞而危及生命?；颊叱霈F(xiàn)畏寒、發(fā)熱、明顯滲血等癥狀預防和處理措施：1、治療非免疫因素：出現(xiàn)PTR時，要判斷是否有相關的非免疫因素的存在，并積極治療。2、輸注HLA-A、B和HPA相合的血小板：如果在HLA相合的情況下出現(xiàn)PTR，則應作HPA抗體檢測，并進行HPA同型輸注。3、血漿置換：血漿置換可以較快地使受血者體內抗體下降，快速改善血小板輸注效果。4、血小板交叉配合性試驗：血小板交叉配合性試驗能檢測出HLA及HPA的不合。最好輸注HLA配型和交叉配合性試驗相合的血小板。當不能提供相合血小板時，可加大輸注量，仍有止血效果。

13、5、盡量輸注單采血小板、去除白細胞的血小板、或少白細胞的紅細胞，以預防和減少同種異體免疫反應的發(fā)生。6、在給受血者輸注血小板時，應遵循ABO和Rh同型輸注的原則。（九）、細菌性輸血反應：癥狀與體征：細菌污染性輸血反應的嚴重程度與污染細菌的種類、細菌毒性、細菌數(shù)量、患者的原發(fā)病、機體狀態(tài)和免疫功能有關。輕者以發(fā)熱為主，易被誤認為發(fā)熱反應，重者可致死亡。死亡率高達68.7。重者于輸入少量血(1020ml)后立即發(fā)生劇烈發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱、煩燥不安、面部潮紅，皮膚粘膜充血、頭痛、腹涌、惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、干咳、發(fā)紺、大汗、血壓下降等臨床表現(xiàn)。嚴重者可發(fā)生休克、急性腎衰竭和DIC。亦可發(fā)生血紅蛋

14、白尿和肺部并發(fā)癥。在全麻狀態(tài)下患者可只表現(xiàn)出血壓下降、手術野滲血不止等特征。診斷：1、檢查輸注的血液外觀，包括顏色是否變深變黑，有無凝血塊或溶血。2、作血涂片和革蘭染色。3、未輸完的血液制品留樣作細菌培養(yǎng)，同時采取受血者血樣及受血者輸注的液體樣品同時作細菌培養(yǎng)。培養(yǎng)應同時作需氧菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)。對于紅細胞制品，除在37培養(yǎng)外，還應作4和室溫條件下的培養(yǎng)，因為有的血液污染細菌在37條件下不生長繁殖。4、輸注的血液制品和受血者血樣品中培養(yǎng)出相同的細菌，或者從來自于同一次獻血的其他血液成分制品中培養(yǎng)出相同的細菌，可確診為細菌性輸血反應。應急措施：以抗感染、抗休克及預防急性腎衰竭和DIC為主。1、立

15、即停止輸血，保持靜脈輸液通暢。2、應盡早聯(lián)合使用大劑量、強效、廣譜抗生素。病原菌一旦明確，根據(jù)藥物敏感試驗結果，立即改用最敏感的抗生素。3、加強支持療法。體質差、免疫功能低下的患者，輸注新鮮血液，靜注大劑量免疫球蛋白等。 及時采取抗休克、防治DIC與急性腎衰竭的措施。二、輸血治療的進展與最新觀念：（一）輸血的主要目的及功能：1、輸血真正或唯一的適應癥是：維持組織的氧供2、維護機體的凝血機制：應用FFP、濃縮PLT和冷沉淀3、維持血容量：手術麻醉處理等明顯產(chǎn)生血管擴張，導致有效血容量相對減少；失血直接引起容量不足；注意：應首先補充晶、膠液，必要時補血（二）容量治療進展：何謂容量治療？對體液容量不

16、足病人實施的恢復有效循環(huán)容量和循環(huán)功能的一種治療手段。液體輸注種類、量和速度皆因患者的身體狀況和體內水、電解質的平衡狀態(tài)而不同。注意：1、失血主要丟失的是有效循環(huán)容量和氧供能力2、自身組織間液與血容量處于一個有限代償?shù)?平衡狀態(tài)3、20%的血液儲存在肝、脾等器官內，一旦失血或劇烈運動時，這些血液會進入血液循環(huán)系統(tǒng)。4、血漿蛋白質在肝臟合成，一兩天內就能得到補充治療方案：1、實施膠體液/晶體液并舉的輸液方案：輸晶體液膠體液比單純用晶體液好，晶膠比可達1:1或1:0.6嚴重失血和低血容量病人，用膠體液補充血容量才能保證充分的組織灌注使用膠體液可以減少晶體液用量，可以做到“濕”與“干”的平衡2、容量

17、治療應因病人和手術而異：根據(jù)病人實際情況，如禁食禁飲，脫水情況，循環(huán)功能（血壓、心率），Hb或Hct高低，術中失血和尿量等情況進行容量調節(jié)3、選用中分子量的膠體液：羥乙基淀粉（三）輸血治療進展：更新輸血觀念：全血全嗎？全血并不全：1、血液離體后即發(fā)生“保存損害”2、PLT 4保存12小時喪失大部分活性，保存24小時喪失全部活性3、NEUT 4保存48小時喪失大部分功能，24小時喪失全部功能4、和因子 4保存13天活性喪失50%全血的缺點：1、大量輸全血可使循環(huán)超負荷2、全血輸入越多，代謝負擔越重3、全血除RBC外，其余成分達不到治療濃度4、全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應多5、全血中的WBC是傳

18、播血源性病毒的主要媒介結論：全血不全；全血較其他血液制品缺點多；臨床使用全血的適應癥很少更新輸血觀念：輸血有益無害嗎？1、輸全血起不到預防血細胞減少的作用（1）人體有維持血液生理平衡的功能（2）不相容的血液成分將迅速破壞2、輸全血不能增強機體抵抗力（1）全血中免疫球蛋白含量低（2）全血中抗體含量少（3）靜注丙球有增強抵抗力的作用3、輸血解決不了營養(yǎng)問題4、輸全血或血漿不能促進傷口愈合5、全血、血漿和白蛋白不宜當營養(yǎng)品使用（血漿：水占9193%、7%白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子、膠體等、23%維生素、晶體等）（1）白蛋白在體內半存期太長（2）氨基酸釋放緩慢（3）主要氨基酸（如色氨酸）含量低（4）

19、口服食品或腸胃外營養(yǎng)療法效果好（5）有輸血感染風險6、輸血能抑制癌癥病人的免疫功能（1）機理尚不完全清楚（2）輸RBC 免疫抑制輕（3）輸洗滌RBC 幾乎無免疫抑制作用7、輸血不良反應多輸血反應發(fā)生率210%，每8002500受血者中就有一例嚴重輸血反應甚至危及生命8、輸血傳播疾?。篐BV、HCV、HIV、SYPHILIS 等，雖嚴密檢測仍有感染率的原因：（1）試劑及方法的敏感度（2）窗口期（3）有些病原體未列入血液檢測標注結論：無輸血指征的輸血，對患者有害無益更新輸血觀念：急性出血一定要補充全血全嗎？動物實驗表明：1、單純輸血可使RBC恢復到原來水平，但細胞外液仍缺28%，死亡率80%2、輸

20、全血加血漿，則細胞外液仍得不到充分補充，死亡率70%3、先輸平衡鹽液，再適當輸血，則動物存活率達70%原因及方法：1、失掉的血的確是全血，補充的“全血”并不全2、失血后的代償機制和體液轉移（1）血液重新分布：心、腦、腎（2）組織間液迅速向血管內轉移（自身輸液）：失血1000ml，120ml/h；失血2000ml，5001000ml/h3、要盡快輸液擴容而不是輸血（1）幾十年前發(fā)現(xiàn)輸生理鹽水比輸血好（2）二戰(zhàn)時用大量血漿搶救傷員效果差（3）50年代發(fā)現(xiàn)失血性休克用晶體液擴容能預防腎衰（4）70年代證實失血性休克不但血容量下降，組織間液容量也下降（5）不用晶體液補充“額外”減少，會導致嚴重后果（6

21、）動物實驗證實先輸晶體液好。單純輸全血：血容量補充、紅細胞恢復，但組織間液缺少28%，死亡率70%；全血加血漿：組織間液缺少30%，死亡率80%；先平衡鹽液再加紅細胞：血容量補充、組織間液補充、貧血糾正，死亡率30%（7）臨床經(jīng)驗證明擴容要“先晶后膠”：首批2000ml林格氏乳酸鈉液快速輸注，用量至少為失血量的34倍；失血量占血容量30%，一般不需要補充膠體液，晶:膠可達4:1（過去認為23:1較好）結論：全血不是治療急性失血的理想方法（1）輸全血增加病人的代謝負擔（2）輸當天的全血既難辦又不安全（3）輸RBC能減少代謝并發(fā)癥三、實際臨床輸血中遇到的問題：（一）輸血適應癥的問題：臨床輸血技術規(guī)

22、范 附件三：手術及創(chuàng)傷輸血指南一、濃縮紅細胞：用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體或膠體應用。1.血紅蛋白100g/L，可以不輸。2.血紅蛋白70g/L，應考慮輸。3.血紅蛋白在70100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。四、全血：用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%?；剌斪泽w全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。注：紅細胞的主要功能是攜帶氧到機體的組織細胞。貧血及血容量不足都會影響機體氧輸送，但這兩者的生理影響是不一樣的。失血

23、達總血容量30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補充足夠液體（晶體液或膠體液）就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴容劑。血容量補足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細胞制品。晶體液或并用膠體液擴容，結合紅細胞輸注，也適用于大量輸血。無器官器質性病變的患者，只要血容量正常，紅細胞壓積達0.20（血紅蛋白60g/L）的貧血不會影響氧合。急性貧血患者，動脈血氧含量的降低可以被心輸出量的增加及氧離曲線有移而代償；當然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應保持血紅蛋白濃度100g/L以保證足夠的氧輸送。臨床輸血技術規(guī)范 附件四：內科輸血指南：一.紅細胞：血小板計數(shù)和臨床破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白60g/L或紅細胞壓積0.2時可考慮