肺部感染的抗菌素治療策略1208

1、肺部感染的抗菌素治療策略呼吸科首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 肺部感染是指下呼吸道和肺實質(zhì)的感染，由多種病原體引起，是臨床最常見的感染之一。 社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD） 支氣管擴張合并感染 肺膿腫 吸入性肺炎 阻塞性肺炎 抗菌藥物應(yīng)用基本思路 需要用抗菌藥物嗎？ 用什么？ 病原體 藥物 患者 怎么用？ 療效判斷及調(diào)整 關(guān)注多重耐藥菌（MDR）的抗感染治療主要內(nèi)容主要內(nèi)容 診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥物的經(jīng)驗治療 按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥

2、 綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案-抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版） 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則Case 15Case1 患者張某，女，ID885140，55歲 主因“咳嗽咳痰1月余”收入院，曾使用多種抗菌藥物治療，癥狀無緩解。 飼養(yǎng)寵物狗 查體及血象無明顯異常 考慮隱源性機化性肺炎(COP)，激素治療6 門診治療者可不行細菌學(xué)檢查 住院患者應(yīng)行病原學(xué)檢查：痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、衣原體/支原體/軍團菌抗體等 應(yīng)在使用抗菌素之前采取標(biāo)本盡早確定病原學(xué)盡早確定病原學(xué)肺部感染致病原的診斷肺部感染致病原的診斷 （確診）（確診） n 血或胸液

3、培養(yǎng)到病原菌；血或胸液培養(yǎng)到病原菌；n 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度105 CFUmL(半定量培養(yǎng)半定量培養(yǎng)+)，BALF標(biāo)本標(biāo)本104 CFUmL(+)，防污染毛刷或防污染防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本標(biāo)本103 CFUmL(+)；n 呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌；呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌；n 血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍變倍變化化(增高或降低增高或降低)，同時肺炎支原體抗體滴度，同時肺炎支原體抗體滴度

4、(補體結(jié)合試驗補體結(jié)合試驗)1：64，肺炎衣原體抗體滴度，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗微量免疫熒光試驗)1：32，嗜肺軍，嗜肺軍團菌抗體滴度團菌抗體滴度(間接熒光抗體法間接熒光抗體法)1：128；n 嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測型尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法酶聯(lián)免疫測定法)陽性；陽性；n 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈t 4倍變化倍變化(增高增高或降低或降低)；n 肺炎鏈球菌尿抗原檢測肺炎鏈球菌尿抗原檢測(免疫層析法免疫層析法)陽性陽性(JL童除外童除外)。肺部感染致病原的診斷（肺部感染致病原的診斷（有意義有意義） 1、合格痰標(biāo)本，

5、優(yōu)勢菌生長、合格痰標(biāo)本，優(yōu)勢菌生長+2、合格痰標(biāo)本、合格痰標(biāo)本 ，菌生長少量，但與涂片一致，菌生長少量，但與涂片一致3、入院、入院3天內(nèi)天內(nèi) ， 多次相同菌生長多次相同菌生長4、血清肺炎衣原體血清肺炎衣原體IgG抗體滴度抗體滴度1：5 12或或IgM抗體滴抗體滴度度1：16(微量免疫熒光法微量免疫熒光法)；5、血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達、血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1：320或間接熒光試驗或間接熒光試驗IgG抗體抗體1：l 02410 獲得血液、體液、組織液等陽性培養(yǎng)和藥敏結(jié)果前，須根據(jù)病史、癥狀、體征以確定感染部位、感染性質(zhì)等，來制定用藥方案，稱之為經(jīng)驗性治療。 肺

6、部感染的臨床特點缺乏特異性，因此經(jīng)驗性治療具有重要地位，在經(jīng)驗性治療前應(yīng)積極作病原學(xué)檢查。經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療11經(jīng)驗性治療不等于隨意用藥，也經(jīng)驗性治療不等于隨意用藥，也必須遵循一定的原則必須遵循一定的原則! !病原體病原體人體人體抗菌藥物抗菌藥物“三位一體三位一體”考慮選擇抗菌藥物考慮選擇抗菌藥物13 最可能的病原體及其耐藥性 某類（種）感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律 MDR危險因素 當(dāng)?shù)啬退幥闆r 既往耐藥菌感染病史 抗菌藥物知識 患者臨床情況嚴(yán)重程度免疫狀態(tài)用藥限制因素（肝、腎功能）經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療肺炎起病地點及病原譜CAPHCAPHAP/VAPMorbidity and Mortal

7、ityRisk of MDR PathogensLOSHospital ChargesLOS, length of stay; MDR, multidrug resistant.Craven DE. Curr Opin Infect Dis. 2006;19:153-160.15 社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外所患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,占肺部感染的90%以上。 臨床診斷依據(jù)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱；肺實變體癥和（或）

8、濕性羅音；WBC10109/L或4109/L ，伴或不伴核左移胸片檢查示片狀，斑片狀侵潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 16 CAP的病原體 我國肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌仍為常見我國肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌仍為常見的致病細菌的致病細菌 非典型病原體尤其是肺炎支原體也占較高非典型病原體尤其是肺炎支原體也占較高的比例的比例 有一部分為非典型病原體和細菌混合感染有一部分為非典型病原體和細菌混合感染-劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅,等。中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查。中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29：3-8. 17 醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumon

9、ia, HAP）是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時及以后發(fā)生的肺炎。 診斷依據(jù)：1、發(fā)熱超過38 2、血白細胞增多或減少3、膿性分泌物4、X線檢查出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影 lVAP：氣管插管：氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎，某些病情加重而需要后發(fā)生的肺炎，某些病情加重而需要插管的插管的HAP患者，其處理與患者，其處理與VAP相似相似lHCAP：下列肺炎：下列肺炎 最近最近90天內(nèi)在急性護理醫(yī)院住院時間天內(nèi)在急性護理醫(yī)院住院時間2天天 居住在護理之家或長期護理機構(gòu)居住在護理之家或長期護理機構(gòu) 近期接受靜脈抗菌藥物治療、化療或在近近期接受靜脈抗菌藥物治療、化療或在近30

10、天內(nèi)接受過傷口護理天內(nèi)接受過傷口護理 在醫(yī)院或門診部接受透析治療在醫(yī)院或門診部接受透析治療ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.19 HAP的抗菌治療-病原體 早發(fā)HAP入院后48小時到5天內(nèi)發(fā)生的肺炎病原菌多為內(nèi)源性，為非耐藥病原體 晚發(fā)HAP入院后5天或5天以上發(fā)生的肺炎病原菌通常來源于定植于口咽部或胃內(nèi)容物的菌群，多由耐藥病原體引起-張靜，瞿介明。早發(fā)與晚發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎致病原的構(gòu)成與治療策略。中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（3）：238240。 20HAP的抗菌治療-病原體-張靜，瞿介明。早發(fā)與晚發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎致

11、病原的構(gòu)成與治療策略。中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（3）：238240。 21 門診病人門診病人40-50%40-50%病原體不明病原體不明 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌920，所有痰培養(yǎng)的病人，所有痰培養(yǎng)的病人 肺炎支原體肺炎支原體1337，所有血清學(xué)的病人，所有血清學(xué)的病人 肺炎衣原體肺炎衣原體17% 嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌0.713% 住院但不入住院但不入ICUICU 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌2060 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌310% 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 、 GNB腸桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原腸桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒體、肺炎衣原體、病毒10% 入入ICUICU

12、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌 金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌病情嚴(yán)重度和病原體：CAP22患者特點和病原體：CAP-中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2013）病原體耐藥性評估 重癥耐藥 MDR病原體危險因素延長的住院時間（5天及以上）曾在健康護理相關(guān)機構(gòu)住院最近使用過較長時間的抗菌藥物治療23PRSP感染的危險因素 age 65 years lactam therapy within the previous 3 months Alcoholism medical

13、 comorbidities immunosuppressive illness or therapy exposure to a child in a day care center -Mandell L, et al. CID 2007;4425細菌共同點不同點產(chǎn)ESBL腸桿菌感染 長期住院(14天) 入住ICU 既往接受抗菌治療 插管 (如尿路插管、中心靜脈插管、經(jīng)鼻胃管) 機械通氣 尤其與既往接受頭孢菌素或青霉素治療相關(guān)MDR鮑曼不動桿菌感染 鮑曼不動桿菌定植MDR銅綠假單胞菌感染 住院時間更長，多20天 化療、皮質(zhì)激素治療、外科引流、全身營養(yǎng)、粒細胞缺乏(粒細胞計數(shù)500/mm3)多

14、重多重耐藥耐藥G-G-菌感染高危因素菌感染高危因素患者存在以下高危因素：住院時間 5 5天、入住ICUICU、既往接受抗菌治療(90(90天內(nèi)）、插管、機械通氣CRE CRE 的危險因子的危險因子研究顯示：既往碳青霉烯類使用是導(dǎo)致泛耐藥菌株產(chǎn)生的獨立危險因素，機械通氣及抗菌藥物使用時間等均會增加細菌耐藥風(fēng)險陳海紅 等.中國感染與化療雜志.2010;10(2):94-99.一項2006年-2008年6月入住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院ICU診斷為CRAb醫(yī)院獲得性肺炎的Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示*CRAb泛耐藥菌株；#分離出Ab前14d內(nèi)碳青霉烯類抗生素治療危險因素OROR置信區(qū)間P值使用過

15、碳青霉烯類抗菌藥物#6.2291.356-28.4230.018APACHE評分204.5721.093-19.1260.037機械通氣時間過長1.1701.010-1.3540.036抗菌藥物使用時間1.0671.000-1.1390.049常見細菌耐藥情況（常見細菌耐藥情況（20142014年）年）27大腸埃希菌耐藥情況（我院）大腸埃希菌耐藥情況（我院）28抗菌藥物抗菌藥物20102010年年20112011年年20122012年年20132013年年20142014年年阿米卡星阿米卡星2.82.83.83.82.42.43.53.52.92.9氨芐西林氨芐西林82.782.782.382

16、.380.480.479.379.382.482.4氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦50.650.646.646.6424247.247.251.351.3氨曲南氨曲南15.515.516.416.417.417.419.319.319.419.4呋喃妥因呋喃妥因3.13.12.72.74.54.54.64.610.610.6復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明65.865.862.762.755.455.455.555.553.153.1環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星71.571.569.869.866.366.365.265.263.163.1美洛培南美洛培南0.30.30.50.50 00 00.50.5哌拉西林哌

17、拉西林505046.246.247.647.648.848.848.348.3哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦0.80.81.41.40.40.41.11.11.51.5慶大霉素慶大霉素56.356.353.153.150.750.748.848.843.743.7頭孢吡肟頭孢吡肟9.49.413.413.4101011.711.713.113.1頭孢呋辛頭孢呋辛52.352.350.450.448.848.8505051.951.9頭孢曲松頭孢曲松38.838.8353535.235.240.140.138.438.4頭孢他啶頭孢他啶5.15.17.17.15.55.55.15.16.

18、86.8頭孢替坦頭孢替坦0.30.33 32.32.31.61.62.92.9頭孢唑啉頭孢唑啉52.352.350.550.550.350.3505053.753.7妥布霉素妥布霉素151517.517.513.213.213.113.112.312.3亞胺培南亞胺培南0.30.30 00.20.20 00.30.3左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星65.765.765.465.462.562.559.859.857.657.6肺炎克雷伯菌29肺炎克雷伯菌耐藥情況（我院）肺炎克雷伯菌耐藥情況（我院）抗菌藥物抗菌藥物20102010年年20112011年年20122012年年20132013年年20142

19、014年年阿米卡星阿米卡星2.62.61 14.34.30 04.84.8氨芐西林氨芐西林62.762.774.574.564.964.975.675.680.480.4氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦30.130.122.622.623.123.129.129.133.933.9氨曲南氨曲南6.56.511.511.511.411.412.312.317.217.2呋喃妥因呋喃妥因39.139.1464638.538.548.848.853.653.6復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明30.130.125.525.523.423.425.525.525.725.7環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星14.414.415.9

20、15.914.714.719.919.917.717.7美洛培南美洛培南1.31.30 00.70.71.61.65.65.6哌拉西林哌拉西林20.320.322.122.121.721.728.128.13232哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦3.33.32.42.42.32.33.43.48.98.9慶大霉素慶大霉素171716.816.818.718.721.721.717.517.5頭孢吡肟頭孢吡肟3.33.35.85.86.76.77.97.912.912.9頭孢呋辛頭孢呋辛22.922.925.525.522.722.729.129.132.332.3頭孢曲松頭孢曲松10.5

21、10.515.915.914.414.418.118.120.420.4頭孢他啶頭孢他啶3.93.95.35.37 76 611.511.5頭孢替坦頭孢替坦1.31.32.42.43 33.73.77.87.8頭孢唑啉頭孢唑啉22.922.929.829.824.424.432.532.53434妥布霉素妥布霉素5.25.22.92.99.79.76.36.37.57.5亞胺培南亞胺培南1.31.30.50.51 11.61.66.26.2左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星12.412.413.513.5111117.817.814.714.730鮑曼不動桿菌31鮑曼不動桿菌耐藥情況（我院）鮑曼不動桿菌

22、耐藥情況（我院）抗菌藥物抗菌藥物20102010年年20112011年年20122012年年20132013年年20142014年年阿米卡星阿米卡星14.114.14.24.28.28.28.48.413.713.7氨芐西林氨芐西林57.957.9505067.967.974.174.179.679.6氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦41.441.429.229.248.648.667.367.364.664.6氨曲南氨曲南65.465.462.362.373.973.980.980.982.482.4呋喃妥因呋喃妥因10010010010010010010010096.696.6復(fù)方新諾明

23、復(fù)方新諾明53.453.4333339.239.224.324.33434環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星50.450.436.836.856.656.666.566.56767美洛培南美洛培南29.329.326.426.448.148.166.466.46565哌拉西林哌拉西林45.145.131.131.1545466.966.96666哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦31.631.626.426.449.149.159.459.462.662.6慶大霉素慶大霉素47.447.435.835.852.852.864.964.962.662.6頭孢吡肟頭孢吡肟42.942.929.229.255.7

24、55.766.966.967.367.3頭孢呋辛頭孢呋辛888885.885.886.386.3909092.292.2頭孢曲松頭孢曲松48.148.131.131.157.557.566.166.16666頭孢他啶頭孢他啶46.646.630.230.254.254.265.765.762.662.6頭孢替坦頭孢替坦97.797.799.199.197.697.699.699.698.598.5頭孢唑啉頭孢唑啉98.598.599.199.11001001001009999妥布霉素妥布霉素41.441.430.230.249.149.1575760.260.2亞胺培南亞胺培南29.329.3

25、26.426.448.148.166.966.96565左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星39.839.8333335.835.827.127.1505032銅綠假單胞菌33銅綠假單胞菌耐藥情況（我院）銅綠假單胞菌耐藥情況（我院）抗菌藥物抗菌藥物20102010年年20112011年年20122012年年20132013年年20142014年年阿米卡星阿米卡星6.56.55.95.93.23.23 33 3氨芐西林氨芐西林10010097.397.398.698.696.696.698.198.1氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦999996.796.795.795.796.396.395.195.1氨

26、曲南氨曲南262624.924.928.728.731312323呋喃妥因呋喃妥因10010010010091.291.210010094.894.8復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明97.597.593.493.492.292.290.990.991.291.2環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星14.514.510.910.911.111.115.115.113.513.5美洛培南美洛培南10.610.619.919.919.919.913.813.810.310.3哌拉西林哌拉西林10.210.212.212.213.513.511.711.712.312.3哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦6.66.67.27.2

27、8.38.38.48.49.49.4慶大霉素慶大霉素15.615.612.112.19.69.68.68.67.67.6頭孢吡肟頭孢吡肟8.58.510.310.38.18.16.96.99.39.3頭孢呋辛頭孢呋辛99.599.597.897.898.698.6989898.598.5頭孢曲松頭孢曲松49.249.258.758.745.945.950.250.247.147.1頭孢他啶頭孢他啶10.110.116.316.311.311.313.813.812.312.3頭孢替坦頭孢替坦999995.195.193.393.395.795.793.693.6頭孢唑啉頭孢唑啉99.599.5

28、98.998.999.399.3989899.499.4妥布霉素妥布霉素14.914.98.68.66.76.77.37.37.97.9亞胺培南亞胺培南16.416.424.924.919.419.420.820.814.814.8左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星14.914.910.310.38.88.812.912.911.211.234金黃色葡萄球菌35金黃色葡萄球菌耐藥情況（我院）金黃色葡萄球菌耐藥情況（我院）抗菌藥物抗菌藥物20102010年年20112011年年20122012年年20132013年年20142014年年苯唑西林苯唑西林29.729.715.215.221.121.120.

29、920.926.626.6呋喃妥因呋喃妥因0 00 00 00 00 0復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明28.728.723.323.324.424.427.527.519.219.2紅霉素紅霉素59.459.459.759.754.554.559.759.757.857.8環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星38.138.128.728.725.225.223.523.528.528.5克林霉素克林霉素43.143.135.435.434.234.234.634.627.227.2奎奴普丁奎奴普丁/ /達福普汀達福普汀0 00.40.40 00.20.20.20.2利福平利福平16.816.811.611.610.410.

30、48.38.38.28.2利奈唑胺利奈唑胺0 00 00 00 00 0莫西沙星莫西沙星34.234.226.726.723.823.819.419.418.918.9青霉素青霉素G G89.689.688.788.781.981.986.786.78989慶大霉素慶大霉素31.731.7313127.427.425.125.118.518.5四環(huán)素四環(huán)素32.732.723.323.326.626.619.219.225.125.1萬古霉素萬古霉素0 00 00 00 00 0左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星36.636.6191920.320.313.313.317.517.536抗抗菌菌藥藥物物

31、抗菌藥物分類抗菌藥物分類內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類青霉素類青霉素類頭孢菌素類頭孢菌素類碳青霉烯類碳青霉烯類內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類單環(huán)類頭霉素類頭霉素類氟喹諾酮類氟喹諾酮類磺胺類磺胺類林可霉素林可霉素 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類氨基糖苷類四環(huán)素類四環(huán)素類氯霉素類氯霉素類肽類肽類噁噁唑烷酮類唑烷酮類利福霉素類利福霉素類 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類青霉素類青霉素類頭孢菌素類頭孢菌素類碳青霉烯類碳青霉烯類內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類單環(huán)類頭霉素類頭霉素類喹諾酮類喹諾酮類磺胺類磺胺類林可霉素林可霉素 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類氨基糖苷類四環(huán)素類四環(huán)素類氯霉素類氯霉素類糖肽類糖肽類噁噁唑烷酮類唑烷酮

32、類利福霉素類利福霉素類 青霉素類青霉素類頭孢菌素類頭孢菌素類碳青霉烯類碳青霉烯類內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類單環(huán)類頭霉素類頭霉素類青霉素類青霉素類頭孢菌素類頭孢菌素類碳青霉烯類碳青霉烯類內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類單環(huán)類頭霉素類頭霉素類青霉素類青霉素類頭孢菌素類頭孢菌素類碳青霉烯類碳青霉烯類內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類單環(huán)類頭霉素類頭霉素類哌拉西林-舒巴坦（一君） 抗菌譜：為廣譜青霉素，對大多數(shù)腸桿菌科細菌、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌有較好療效；對金葡菌、鏈球菌屬及多數(shù)腸球菌敏感；幾乎所有厭氧菌敏感。 PK/PD：廣泛分布于各組織及體液中；以原形從尿中排泄。 用法用量：5g q

33、8h 不良反應(yīng)：注意過敏情況頭孢菌素頭孢菌素3代代對多種對多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對對G-桿菌的桿菌的某些品種（如頭孢他啶）某些品種（如頭孢他啶）對綠膿桿菌有作用對綠膿桿菌有作用但對但對G+的活性不如的活性不如1、2代代頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦頭孢曲松（羅氏芬）頭孢曲松（羅氏芬）頭孢他啶（復(fù)達欣）頭孢他啶（復(fù)達欣）4代代同第三代頭孢菌素同第三代頭孢菌素但對產(chǎn)但對產(chǎn)ESBL菌株菌株和染色體介導(dǎo)的和染色體介導(dǎo)的Bush類酶的穩(wěn)類酶的穩(wěn)定性優(yōu)于第三代頭定性優(yōu)于第三代頭孢菌素孢菌素頭孢吡肟（馬斯平頭孢吡肟（馬斯平2代代頭孢克洛（?？虅冢╊^孢克洛（?？虅冢Χ鄶?shù)對多數(shù)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

34、對對G-桿菌的作用桿菌的作用（但除外腸桿菌科細菌（但除外腸桿菌科細菌和綠膿桿菌等）和綠膿桿菌等）腎毒性大大減少腎毒性大大減少頭孢呋辛（達力新）頭孢呋辛（達力新）1代代對青霉素酶穩(wěn)定對青霉素酶穩(wěn)定易被易被-內(nèi)酰胺酶所破壞內(nèi)酰胺酶所破壞主要用于主要用于G+球菌的治療球菌的治療對對G-桿菌效果差桿菌效果差腎毒性較二三代強腎毒性較二三代強 頭孢唑啉（先鋒頭孢唑啉（先鋒）頭孢菌素類頭孢菌素類頭孢地尼（全澤復(fù)頭孢地尼（全澤復(fù)）頭孢曲松（羅氏芬） 抗菌譜：金葡、鏈球菌屬、嗜血桿菌屬、沙雷桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌、各型變形桿菌、枸櫞酸桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌等。銅綠假單胞菌、腸桿菌屬對羅氏芬也敏感。 P

35、K/PD：半衰期長；肝腎雙排泄；能透過血腦屏障；淋病一線藥物 用法用量：2g qd，不能與鈣溶液配伍 不良反應(yīng)：注意過敏情況頭孢哌酮-舒巴坦（舒普深） 抗菌譜：對產(chǎn)酶的大腸、肺克、腸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷、沙門等腸桿菌科細菌，以及綠膿、不動桿菌等非發(fā)酵菌有效；葡萄球菌、鏈球菌、部分厭氧菌亦有效。其所具有的廣譜抗菌活性，決定了它對于重癥感染以及院內(nèi)獲得性感染中的堅固地位。 PK/PD：約84%的舒巴坦和25%的頭孢哌酮經(jīng)腎臟排泄，其余的頭孢哌酮大部分經(jīng)膽汁排泄；多種組織、體液中濃度高； 用法用量：3g q8h 不良反應(yīng)：注意過敏情況；對血凝的影響治療MDR陰性菌的地位p經(jīng)驗性治療 廣譜和良好的

36、敏感性決定其是經(jīng)驗性覆蓋陰性菌以及碳青霉烯暴露后的重要選擇之一p目標(biāo)治療 不動桿菌的首選 銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療的重要選擇之一 嗜麥芽感染中的地位值得嘗試和探索 產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌的選擇之一碳青霉烯類是抗菌譜最廣的一類-內(nèi)酰胺抗菌素抗菌活性強，對多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對綠膿桿菌外膜的透過性大,最低抑菌濃度(MIC)與最低殺菌濃度(MBC)很接近,對-菌還有一定抗生素后效應(yīng)(PAE)是目前抵抗G-菌的最后防線。存在問題 泰能不是萬能的， 沒有泰能是萬萬不能的 1、泰能抗菌譜廣而均衡 2、對以下細菌天然耐藥：嗜麥芽窄食單孢菌、洋蔥假單孢菌、黃桿菌 3、對以下常見菌不能覆蓋：MRSA 、非

37、典型致病菌、真菌、病毒、結(jié)核。亞胺培南亞胺培南西司他?。ㄌ┠埽┪魉舅。ㄌ┠埽?抗菌譜：對溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、PRSP、金葡菌、有高度活性；對糞腸球、屎腸球、MRSA無活性；對多數(shù)產(chǎn)酶或不產(chǎn)酶革蘭陰性桿菌有強大活性；抗厭氧菌活性與甲硝唑相仿。 PK/PD：西司他丁是一種特異性酶抑制劑，它能阻斷亞胺培南在腎臟內(nèi)的代謝；廣泛分布于各組織及體液中；以原形從尿中排泄； 用法用量：0.5g q6h 不良反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，癲癇發(fā)生率1.5%美洛培南（美平）美洛培南（美平） 抗菌譜：基本同亞胺培南。 PK/PD：廣泛分布于各組織及體液中；以原形從尿中排泄；能透過血腦屏障； 用法用量：1g q8

38、h 不良反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，癲癇發(fā)生率稍低氟喹諾酮類的特點l 口服吸收好，同一品種具有口服及靜脈制劑（可序貫治療）l 組織穿透力強，在肺組織濃度高（呼吸喹諾酮）l 臨床應(yīng)用方便，過敏反應(yīng)較少（濃度依賴，每日用藥一次）l 抗菌譜較廣（對 G+G-及厭氧菌療效好） l 對非典型病原體（軍團菌、支原體及衣原體）等有效，常用于社區(qū)獲得性肺炎的治療。l 對細胞內(nèi)繁殖的病原體（結(jié)核桿菌等）有效；左氧氟沙星左氧氟沙星（利復(fù)星、（利復(fù)星、可樂必妥可樂必妥） 抗菌譜：具有廣譜抗菌作用。G陰性：腸桿菌、不動桿菌、流感嗜血、銅綠假單胞菌。G陽性：金葡菌、鏈球菌。非典型致病菌。 PK/PD：濃度依賴抗菌素，每日用

39、藥一次；尿中濃度高 用法用量：0.5g qd 不良反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)，軟骨破壞等。莫西沙星（拜復(fù)樂）p 抗菌譜：抗肺炎鏈球菌活性是環(huán)丙的64倍；抗肺炎衣原體活性是環(huán)丙的1733倍，紅霉素的48倍；抗厭氧菌活性強于環(huán)丙，相當(dāng)于克林霉素；抗結(jié)核分支桿菌活性與利福平相當(dāng)或略強，尤其對耐S.H株。p PK/PD：肝腎雙代謝；無論對內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類耐藥與否，具有優(yōu)異的臨床和細菌學(xué)療效對多病菌感染的社區(qū)獲得性肺炎具有高的臨床治愈率p 用法用量：0.4g qdp 不良反應(yīng)：肝臟損傷大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點l 抗菌譜廣，對G+ 球菌、 G 球菌、 G+ 桿菌、支原體及軍團菌等有效，個別新品種對G 桿菌亦有效；

40、l 組織穿透力極強，組織中濃度往往是血中的數(shù)倍甚至幾十倍，彌補了血漿濃度不高的缺點；l 細胞內(nèi)濃度大于細胞外濃度，有利于殺滅在細胞內(nèi)繁殖的病原體，如：軍團菌；l 新的大環(huán)內(nèi)酯類藥代動力學(xué)得到改善，半衰期延長，組織穿透力進一步增強，口服吸收好，減少了副作用及不良藥物相互作用的發(fā)生。阿奇霉素（希舒美） 抗菌譜：對葡萄球菌、肺炎鏈球菌的抗菌活性較紅霉素弱，對革蘭陰性菌活性強于紅霉素，對流感嗜血及淋病奈瑟菌明顯增強。對非典型致病菌活性好。 PK/PD：半衰期72小時；有抗生素后效應(yīng)；膽汁分泌是原形藥物的主要排出途徑。 用法用量：0.5g qd+500ml NS，慢滴 不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)較多，靜脈炎發(fā)生

41、率亦高于其他藥物。氨基糖苷類抗生素特點l 抗菌譜較廣，對許多G+ 球菌、 G 桿菌具有較強的殺菌作用，但對鏈球菌作用較差，對厭氧菌無效，某些品種（阿米卡星等）具有抗綠膿桿菌的作用；l 典型的濃度依賴型抗生素，血或組織中藥物濃度越高，其抗菌活性越強，每日應(yīng)用一次即可增強治療作用，又可減少副作用l 耳、腎毒性較大l 常見藥物由慶大霉素、阿米卡星、依替米星。依替米星（悉能） 抗菌譜廣。對某些耐氨基糖苷類藥物的陰性桿菌和耐青霉素類抗生素的金葡菌感染有效。 其耳毒性和腎毒性是氨基糖苷類藥物中最低者 常需聯(lián)合用藥，特別是對綠膿所致的感染。 用法用量：0.2g qd萬古霉素（穩(wěn)可信）l 對嚴(yán)重 MRSA 感

42、染唯一可選來單獨治療并能有效控制感染的抗菌藥物，不易誘導(dǎo)耐藥，對MRSA的敏感性多年來一直保持穩(wěn)定。l 目前已發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌，但分離率極低，耐萬古霉素腸球菌（VRE）呈上升趨勢，并且對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（VRSA）也已出現(xiàn)。l 由于上述耐藥菌分離率一般很低，萬古霉素目前仍是MRSA、腸球菌所致重癥感染，尤其是全身感染的首選藥物。l 本品還可口服，對難辨梭狀芽孢桿菌所致的偽膜性腸炎具有極好的療效（成人每次0.5克，每日4次，療程5-7天）。l 避免與氨基糖苷類藥物合用-減少耳、腎毒性；l 老年人、兒童可適當(dāng)減少劑量；l 用法用量：1g+NS 250ml q12h

43、l 靜脈輸注速度不能過快（每克藥物的輸注速度必須大于1小時）-減少紅人綜合征及血栓性靜脈炎的發(fā)生；l 各種腎毒性藥物避免與本藥合用。l 腎功能不全者嚴(yán)格按照肌酐清除率制訂給藥方案，用藥期間定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能； 抗菌譜：陽性球菌（包括MRSA、VRE） 結(jié)核的二線治療？！ PK/PD：口服生物利用度約為100%；肝腎雙代謝，腎功能不全患者出現(xiàn)MRSA感染時優(yōu)先選擇 用法用量：600mg q12h 不良反應(yīng)：血小板減少IDSA/ATS門診經(jīng)驗性抗菌素治療 門診患者分三類門診患者分三類： 1、既往體健且前3個月中未使用過抗生素 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 多西環(huán)素 2、有合并癥；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫

44、抑制藥物；或前3個月內(nèi)用過抗生素治療 呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類（莫西沙星或左氧氟沙星） 內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 3、對大環(huán)內(nèi)酯類具高耐藥（MIC16ug/mL）肺炎鏈球菌感染率較高（25%）的地區(qū)，無合并癥的患者，可考慮使用以上第2點中所列舉的可選藥物IDSA/ATS住院經(jīng)驗性抗菌素治療 住院非ICU病人的治療 呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類 內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 住院ICU病人的治療 內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林-舒巴坦鈉）舒巴坦鈉） 聯(lián)合阿奇霉素或聯(lián)合阿奇霉素或 聯(lián)合作用于呼吸道的氟喹諾酮類聯(lián)合

45、作用于呼吸道的氟喹諾酮類 對青霉素過敏的患者推薦使氟喹諾類或氨曲南對青霉素過敏的患者推薦使氟喹諾類或氨曲南特別關(guān)注考慮綠膿桿菌感染考慮綠膿桿菌感染r 一種抗肺炎鏈球菌的、抗假單胞菌的內(nèi)酰胺類藥物（哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南）聯(lián)合環(huán)丙沙星或聯(lián)合左氧氟沙星。r 或者 上述的內(nèi)酰胺聯(lián)合氨基糖苷類藥物和阿奇霉素r 或者上述的內(nèi)酰胺聯(lián)合氨基糖苷類藥物以及抗假單胞菌的氟喹諾酮類（對青霉素過敏的患者推薦使用氨曲南代替上述的內(nèi)酰胺類藥物）r 考慮CA-MRSA感染，加用萬古霉素或利奈唑胺。2007年年IDSA/ATS成人成人CAP指南推薦的指南推薦的初始經(jīng)驗抗菌治療藥物初始經(jīng)驗抗菌治療藥

46、物CAP患者病房非ICU最近使用抗菌藥物最近未使用抗菌藥物單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯 -內(nèi)酰胺類新大環(huán)內(nèi)酯-內(nèi)酰胺類或單用呼吸喹諾酮門診既往體健且最近未使用抗菌藥物有基礎(chǔ)疾病*或最近使用過抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺鏈感染率較高地區(qū)大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯-內(nèi)酰胺類Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007不同CAP人群初始治療需覆蓋非典型病原體情況 輕度輕度CAP 兒童研究表明，治療由肺炎支原體感染引起的輕度CAP可減少肺炎死亡率，縮短癥狀持續(xù)時間，成人中尚缺乏特異性治療的證據(jù) 住院非住院非ICU患者患者 推薦內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用氟喹

47、諾酮類。研究發(fā)現(xiàn)，推薦的療法比單用頭孢菌素類顯著減少病死率，表明覆蓋非典型病原體療效更佳 住院住院ICU患者患者 確保聯(lián)合應(yīng)用以達到抗菌譜覆蓋肺炎鏈球菌和軍團菌的效果以上表明，以上表明，CAP初始經(jīng)驗治療覆蓋非典型病原體非常重要初始經(jīng)驗治療覆蓋非典型病原體非常重要CAP患者病情評估患者病情評估根據(jù)患者病情將社區(qū)獲得性肺炎區(qū)分為根據(jù)患者病情將社區(qū)獲得性肺炎區(qū)分為普通肺炎及重癥肺炎普通肺炎及重癥肺炎q重癥肺炎病死率高，應(yīng)引起高度重視，及時評估、早期適當(dāng)治療重癥肺炎病死率高，應(yīng)引起高度重視，及時評估、早期適當(dāng)治療重癥肺炎評估：符合下述重癥肺炎評估：符合下述1條主要標(biāo)準(zhǔn)或條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)條次要

48、標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)v有創(chuàng)性機械通氣v感染性休克，需使用血管升壓類藥物v呼吸頻率30 次/分vPaO2/FiO2250v多肺段浸潤v意識模糊/定向障礙v尿毒癥(尿素氮20mg/dL)v白細胞減少(白細胞計數(shù)4000 個/mm3)v血小板減少(血小板計數(shù)100 000 個/mm3)v低體溫（深部體溫36）v低血壓，須進行積極的液體復(fù)蘇等Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772CURB-65評分評分應(yīng)用CURB-65評分系統(tǒng)評估患者需要接受治療場所q患者評分0-1分，死亡率2死亡風(fēng)險更高(19%)重癥

49、CAP接受入院治療CURB-65 評分系統(tǒng) 以重癥肺炎入院治療，特別是CURB-65 評分 = 4 或5時應(yīng)考慮入住ICU符合以下任一因素:C-意識障礙U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸頻速 30/minB-血壓 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年齡 65 years0或123組 1：死亡率低(1.5%)(n=324， 死亡=5)組 2：死亡率居中(9.2%)(n=184， 死亡=17)組 3：死亡率高(22%)(n=210， 死亡=47)治療選擇家庭治療 考慮住院治療 可以選擇短期住院、醫(yī)院門診隨訪Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377

50、-82PSI評分評分PSI評分同樣可根據(jù)患者病情以選擇適當(dāng)?shù)闹委焾鏊鵓SI評分評分患者特征患者特征得分得分年齡 男性年齡-10 女性年齡+10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率30 次/分+20收縮壓90mmHg+20體溫低于35度或高于40度+15心率125次/分+10PSI評分評分患者特征患者特征得分得分PH30mg/dl +20鈉130 mEq/+20葡萄糖250mg/dl+10紅細胞壓積30%+10PaO2 60 mmHg 或 O2 飽和度 90% +10胸膜滲出液+10危險I期年齡50歲，無左側(cè)表格所列體征危險因素評估

51、否是 得分130 V期門診治療觀察24小時住院治療，評估疾病嚴(yán)重程度E.Polverino et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率得分分級死亡率%130V26.7 CURB-65 CURB-65 PSI 得分死亡率%00.712.129.2314.5440557Case 2 患者張某，男，ID2552309，74歲 主因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰、喘憋4天”收入院 既往：糖尿病、腦梗、胃癌 查體：T38，P87次/分，R32次/分，BP 135/60mmHg。神清，呼吸音粗，雙下肺濕羅音。 輔助檢查：PH 7.4

52、72，PO2 44mmHg，PCO2 26mmHg，SO2 84%；N% 89.9%；BUN 14.52mmol/L，Cr 149.2umol/L；CRP 226.44mg/L；PCT 影像：66Case 2 CURB 65評分3分，PSI評分130分 無創(chuàng)呼吸機輔助通氣 美洛培南+利奈唑胺+莫西沙星抗感染治療，第2天插管，第3天轉(zhuǎn)院。67Case 3 患者王某，女，ID2582245，75歲 主因“間斷發(fā)熱伴喘憋3月余，加重3天”收入院 病例特點：老年女性，急性起病，進行性加重；彌漫性肺間質(zhì)病史，3月內(nèi)激素及多種廣譜抗菌藥物使用史。 查體：神清，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及爆裂音。 輔助檢查：

53、 N% 87.4%，L% 7.3%；G實驗+；輔助/誘導(dǎo)T淋巴細胞絕對值97個/L 影像：68Case 3 無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，第3天插管，第4天轉(zhuǎn)ICU 先后予美洛培南、莫西沙星、利奈唑胺、磺胺甲氧芐啶、更昔洛韋、卡泊芬凈抗感染治療。 其他：丙球、環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍69ATS指南（根據(jù)危險因素和發(fā)病時間HAP分組） 成立診斷成立診斷 有危險因素有危險因素 無危險因素?zé)o危險因素 輕中癥輕中癥 重癥重癥 重癥重癥 輕中癥輕中癥 早發(fā)性早發(fā)性 晚發(fā)性晚發(fā)性 早發(fā)性早發(fā)性 晚發(fā)性晚發(fā)性 晚發(fā)性晚發(fā)性 早發(fā)性早發(fā)性 早發(fā)性早發(fā)性 晚發(fā)性晚發(fā)性 第組第組第組HAP抗感染策略抗感染策略醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院

54、獲得性肺炎（HAP）常見病原）常見病原無危險因素輕中度無危險因素輕中度 or 重癥肺炎早期重癥肺炎早期: 常見：常見：腸桿菌科腸桿菌科(肺克、腸桿屬、大腸桿、變形、沙雷肺克、腸桿屬、大腸桿、變形、沙雷) 流感、流感、 MESA、 肺炎鏈肺炎鏈有合并癥的輕中度肺炎：有合并癥的輕中度肺炎： 近期腹部手術(shù)、有誤吸可能：上述厭氧菌近期腹部手術(shù)、有誤吸可能：上述厭氧菌 昏迷、頭部外傷、糖尿病、腎衰：金葡昏迷、頭部外傷、糖尿病、腎衰：金葡 大劑量激素：軍團大劑量激素：軍團 住住ICU久、激素、抗生素、結(jié)構(gòu)性肺?。壕G膿久、激素、抗生素、結(jié)構(gòu)性肺?。壕G膿醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）常見病原）常見病

55、原嚴(yán)重嚴(yán)重HAP： 綠膿、不動、綠膿、不動、MRSA肺膿腫、吸入肺炎：肺膿腫、吸入肺炎： 擬桿菌屬、消化鏈球菌、梭桿菌屬等厭氧菌擬桿菌屬、消化鏈球菌、梭桿菌屬等厭氧菌 各種鏈球菌各種鏈球菌醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）輕中度感染：輕中度感染： 、代頭孢代頭孢+氨基苷類，或單用氨基苷類，或單用-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 + 酶抑制劑酶抑制劑 如疑厭氧菌，如疑厭氧菌，+克林霉素或甲硝唑、奧硝唑克林霉素或甲硝唑、奧硝唑 如疑金葡（如疑金葡（MSSA）+廣譜青霉素。廣譜青霉素。嚴(yán)重感染：嚴(yán)重感染： G-桿菌：桿菌： 抗假單胞菌青霉素或抗假單胞菌青霉素或內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，內(nèi)酰胺酶抑制劑

56、， 單用或單用或+氨基苷類或氟喹諾酮。氨基苷類或氟喹諾酮。 單用亞胺培南，單用亞胺培南， G+球菌、球菌、MRSA：萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧 念珠菌：念珠菌：氟康唑。氟康唑。 曲霉菌：伏立康唑曲霉菌：伏立康唑、二性霉素、二性霉素B 疑疑HIV感染卡氏肺孢子蟲：感染卡氏肺孢子蟲：復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明 疑巨細胞病毒：疑巨細胞病毒：更昔洛韋更昔洛韋+靜脈用免疫球蛋白靜脈用免疫球蛋白 疑肺膿腫：疑肺膿腫：加克林霉素、甲硝唑、奧硝唑加克林霉素、甲硝唑、奧硝唑第第組組 (無危險因素的輕中度無危險因素的輕中度HAP)“核心核心”病原體病原體肺鏈肺鏈MSSA流感嗜血桿菌流感嗜血

57、桿菌腸道腸道GNB 大腸大腸 肺克肺克 變形變形 沙雷沙雷 “核心核心”抗生素抗生素二代頭孢菌素二代頭孢菌素非抗假單胞菌的三代頭孢菌素非抗假單胞菌的三代頭孢菌素含酶抑制劑復(fù)合制劑含酶抑制劑復(fù)合制劑若青霉素過敏：若青霉素過敏： 氟喹諾酮氟喹諾酮 克林克林+氨曲南氨曲南不同組別的經(jīng)驗性抗菌治療不同組別的經(jīng)驗性抗菌治療(1)7575第第組組 ( (有危險因素輕中度有危險因素輕中度HAP)HAP)同第同第組組銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌長住長住ICUICU，激素，激素長期長期ABAB治療，治療，COPD,COPD,結(jié)結(jié)構(gòu)性肺病構(gòu)性肺病大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類/ /氟喹諾酮類氟喹諾酮類軍團菌軍團菌高劑量激素高劑

58、量激素糖肽類糖肽類金葡菌金葡菌昏迷，糖尿病，昏迷，糖尿病，腎衰，頭顱外傷腎衰，頭顱外傷克林或酶抑制劑克林或酶抑制劑氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦，舒巴坦，阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸克拉維酸厭氧菌厭氧菌腹部外科，吸入腹部外科，吸入“核心核心”抗生素抗生素“核心核心”病原體病原體危險因素危險因素不同組別的經(jīng)驗性抗菌治療不同組別的經(jīng)驗性抗菌治療(2)(2)第第組組 ( (有危險因素重度有危險因素重度HAP)HAP)除除“核心核心”病原體外，必須覆蓋多耐藥菌病原體外，必須覆蓋多耐藥菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 抗假單胞菌的三代頭孢菌素抗假單胞菌的三代頭孢菌素 腸桿菌科腸桿菌科 + +（產(chǎn)（產(chǎn)ESBLE

59、SBL，產(chǎn)，產(chǎn)AMPCAMPC酶）酶） 抗假單胞菌氨基糖苷抗假單胞菌氨基糖苷/ /氟喹諾氟喹諾酮（環(huán)丙沙星）酮（環(huán)丙沙星）/ /氨曲南氨曲南不動桿菌不動桿菌 MRSA MRSA 糖肽類糖肽類 ATS1996ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000Ding Micr Infect Dis 2000；3726337263 不同組別的經(jīng)驗性抗菌治療不同組別的經(jīng)驗性抗菌治療(3)(3)起始充分治療 (Initial Adequate Therapy) 選用正確的抗菌藥物選用正確的抗菌藥物(合合適的藥物適的藥物=致病病原體對致病病原體對治療藥物敏感治療藥物敏感)恰當(dāng)治療恰當(dāng)治療

60、(Appropriate) 正確的劑量正確的劑量 正確的給藥方式以確保正確的給藥方式以確保能穿透作用于感染部位能穿透作用于感染部位 如有必要，需聯(lián)合用藥如有必要，需聯(lián)合用藥American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.目標(biāo)：目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌覆蓋可能的病原菌 提高患者的生存率提高患者的生存率+細菌學(xué)治愈細菌學(xué)治愈: 97% 臨床治愈臨床治愈 臨床感染的癥狀與體癥臨床感染的癥狀與體癥迅速消退迅速消退 防止耐藥的傳