房顫抗凝治療策略-PPT課件

1、房顫病人抗凝治療意義及策略武漢亞洲心臟病醫(yī)院 心內(nèi)科劉成偉 內(nèi) 容房顫抗凝治療的意義及現(xiàn)狀房顫抗凝治療策略及最新指南解讀新型口服抗凝劑在房顫抗凝治療中的應用 房顫抗凝治療的現(xiàn)狀心房顫動(房顫)發(fā)病率心房顫動(房顫)定義： 心房激動的頻率達300-600次/分，心率往往快且絕對不規(guī)則，心室率100-160次/分，心房失去有效的收縮功能，是臨床上僅排在早搏之后最常見的心律失常總發(fā)生率為0.4%-0.77%，75歲上人群可達10%常見發(fā)病原因：高血壓病、冠心病、瓣膜病、心力衰竭、心肌病 、甲亢、先天性心臟病等Prevalence of AF in China and other countries5

2、.5%5.4% 50 yrs, USA (CHS), single ECG 65 yrs, UK, single ECG 60 yrs, Netherlands, single ECG & medical record 50 yrs, UK, single ECG 55 yrs, Netherlands, single ECG 35 yrs, USA, medical record 50 yrs, UK, single ECG Review results 60 yrs, Australia, triennial survey 40 yrs, Japan, single ECG 60 yrs,

3、 Hong Kong, single ECG 35 yrs, main land, China, single ECG 35 yrs, Denmark, single ECG25 - 64 yrs, west German, single ECG 15 yrs, India, single ECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.77%0.60%0.28%Patients with AF In China 10million房顫危害對心功能影響：房室順序消失，心室充盈減少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脈血流快速心室率使心肌的收縮和舒張功能下降快速心室率

4、可使原有心肌損害加重，持續(xù)快速室率房顫可在原來正常的心臟造成心動過速性心肌病快速心室率造成危害遠大于房室順序的消失血栓栓塞：卒中是房顫最主要的并發(fā)癥，房顫可使卒中發(fā)生率增高4-5倍 病 例龔XX 73歲 女性 間斷胸悶5年患者5年來間斷胸悶，與天氣變化有關，與活動無關，休息數(shù)分鐘即可緩解2012年11月外醫(yī)院行冠脈造影檢查示： “冠心病，左主干+三支病變”為行手術于2012.11.30來我院既往史： 有高血壓病史8多年，最高血壓達200/90mmHg，曾口服“氨氯地平、厄貝沙坦”等，血壓控制不佳入院查體： P 64次/分 BP 138/78mmHg，神清，雙肺呼吸音清晰，無羅音。心界向左擴大，

5、HR 70次/分，心律絕對不齊，心尖部聞及輕度舒張期隆隆樣雜音。腹平軟，雙下肢無水腫，右側足背動脈搏動較弱。脈搏短絀2012.11.26冠脈造影示：LM開口狹窄70%；LAD開口、近中遠段彌漫性病變，最重狹窄80%；LCX遠段長病變狹窄95%，近段狹窄90%；RCA中段局限性狹窄70%頭部CT提示：右側外囊處缺血性改變，左側上頜竇內(nèi)少許炎癥Holter示：全程心房纖顫，頻發(fā)房早，部分成對及短陣房速，部分呈二、三、四聯(lián)律，頻發(fā)室早，ST-T未見明顯改變1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 左主干+三支病變 不穩(wěn)定型心絞痛 心臟擴大 心房顫動 心功能II級2、高血壓病3級 極高危組入院后心臟超聲提示：風濕

6、性心臟瓣膜病 二尖瓣輕中度狹窄并輕度關閉不全 主動脈瓣輕度反流 三尖瓣輕度反流 肺動脈高壓(輕度)給予擴冠、調脂、減少心肌耗氧等對癥治療，未予抗凝治療2012.12.04外科意見：有外科冠脈搭橋+二尖瓣置換手術指征，完善術前準備，擇期手術2012.12.09患者家屬簽字同意手術204：00上廁所時出現(xiàn)一過性全身無力，進食嗆咳、伸舌偏左頭部CT提示：右側顳、頂葉腦梗塞給予脫水、低分子肝素抗凝等對癥處理，好轉2012.12.18. 06：40在廁所解大便時突發(fā)意識障礙、昏迷。立即予以冰帽護腦，甘露醇脫水、吸氧等治療并轉CCU監(jiān)護治療2012.12.18復查頭部CT與前片比較提示

7、新增“輕度占位表現(xiàn)”；停用抗凝2012.12.20再次復查頭部CT提示“新增左側基底節(jié)區(qū)大面積腦梗塞”2012.12.21雙下肢血管超聲：左側股深動脈及雙側腘動脈血栓形成2012.12.21頭部CT復查較前無明顯改變，神經(jīng)內(nèi)科會診后再次給予低分子肝素(0.4ml iH Q12h)抗凝，繼續(xù)給予脫水、營養(yǎng)腦細胞、促醒、防治感染、營養(yǎng)支持等治療2012.12.24復查雙下肢血管超聲：左側腘動脈血栓形成，雙側脛后動脈、足背動脈及左側脛前動脈血流灌注差多次請神經(jīng)內(nèi)科會診指導治療，患者神志無明顯恢復，肢體偏癱（肌力為I級）于2012.12.29轉外醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療入院心電圖動態(tài)心電圖入 院 胸 片入

8、院心臟超聲12月21日:心臟超聲12月24日頭部CT:右側顳、頂葉腦梗塞12月18日:頭部CT12月20日頭部CT:新增左側基底節(jié)區(qū)腦梗塞房顫導致缺血性腦卒中發(fā)生率大量研究發(fā)現(xiàn)：房顫是缺血性腦卒中等血栓栓塞性的重要致病因素房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中風險是正常人的5-6倍，每年達5%我國部分地區(qū)房顫住院病例回顧性調查資料中，患者腦卒中的患病率為175 房顫治療策略選擇 2010 ESC指南重要更新 房顫治療措施1.防止血栓-栓塞事件2.緊急控制心室率（對于大多數(shù)患者） 2.轉復節(jié)律（對于癥狀比較嚴重的患者） 抗凝治療躍升為三大治療策略的首位 更加突顯了抗凝的核心地位 房顫抗凝治療目前共識上個世紀5

9、個主要臨床試驗(AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA)薈萃分析結果顯示華法林使腦卒中的相對危險降低68確立了華法令抗凝治療的有效性和相對安全性，成為目前大多指南推薦的口服抗凝藥物阿司匹林則預防缺血性卒中效果不佳，且發(fā)生嚴重出血或腦出血的風險和口服抗凝劑（ OAC ）相比無明顯差異抗血小板治療預防房顫患者卒中僅用于少數(shù)不原接受OAC治療的患者抗凝治療的現(xiàn)狀和問題接受抗凝藥物治療的患者比例較低，在全球房顫注冊研究中，接受口服抗凝藥物治療的中國患者比例遠低于歐美及亞洲其他國家（見圖）抗凝治療的現(xiàn)狀和問題國內(nèi)同期研究顯示，在我國的自然人群調查中，僅2的房顫患者接受了華法林治療房

10、顫住院患者中，接受華法林治療的比例僅為6.6原因：可能為患者依從性差；華法林的出血風險高且監(jiān)測手段繁雜；華法林起效慢，治療窗口窄，須常規(guī)進行監(jiān)測并調整劑量，以保證INR在目標范圍內(nèi)；抗凝不足時腦卒中風險增加，抗凝過度則出血風險增加；患者錯誤地認為華法林等同于阿司匹林對卒中危險分級認識和使用不足，低、中和高危患者藥物的使用比例相似 中國房顫卒中預防的觀念亟待加強 提高醫(yī)生和患者的認知非常重要房顫抗凝瓣膜病患者的房顫抗凝非瓣膜病患者的房顫抗凝CARTO和瓣膜置換術圍術期非瓣膜病房顫抗凝策略和關注點卒中風險評估選擇如何抗凝注意抗凝強度出血風險評分房顫抗凝治療選擇 年歐洲心房顫動診療指南心房顫動患者抗

11、栓流程 ：心力衰竭、高血壓、年齡、糖尿病、卒中（ 分） ：口服抗凝藥房顫腦卒中危險分層（ESC房顫指南）表1 CHADS2評分字母臨床特點評分CHADS充血性心衰/左室功能障礙高血壓年齡75歲糖尿病卒中或TIA病史11112最高積6分表2 CHA2DS2-VASc評分字母臨床特點評分CHADSVASc充血性心衰/左室功能障礙高血壓年齡75歲糖尿病卒中/TIA/血栓栓塞病史血管疾病年齡65-74歲性別（女性）11212111最高積9分危險分層抗凝策略華法令抗凝建議直接根據(jù)危險因素選擇抗栓治療策略，存在一個主要危險因素或兩個以上臨床相關的非主要危險因素，即CHA2DS2VASC積分2分者需服用口服

12、抗凝藥物（OAC）存在一個臨床相關的非主要危險因素，即CHA2DS2VASC積分為1分者，服OAC或阿司匹林均可，但優(yōu)先推薦OAC無危險因素，即CHA2DS2VASC積分0分者，可服用阿司匹林或不進行抗栓治療，不抗栓治療優(yōu)先抗凝強度瓣膜性房顫血栓栓塞二級預防試驗結果顯示在老年人中，低強度抗凝治療(INR值在1521)既具有明確的抗凝效果，且出血并發(fā)癥明顯少于常規(guī)強度抗凝治療(2235)中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)結果同樣證實，華法令低抗凝強度組(INR值在1620)與標準抗凝強度組(INR值在2125)比較，血栓栓塞事件無差異，出血并發(fā)癥發(fā)生率無差異雖各指南仍強調控制INR23

13、，在臨床實踐中要注重個體化的抗凝強度，中國人可通過低抗凝強度治療達到預防血栓栓塞的目的抗凝強度日本非瓣膜病房顫(NVAF)腦卒中二級預防研究顯示：INR在1521之間是安全有效的香港研究發(fā)現(xiàn)NYAF的INR 1530安全有效胡大一教授牽頭的房顫抗凝研究顯示，中國人NVAF INR2030安全有效高血壓定義為收縮壓 （ 暢 ）；肝功能異常定義為慢性肝?。ㄈ绺卫w維化）或膽紅素 倍正常上限，谷丙轉氨酶 倍正常上限；腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐 ；出血指既往出血史和（或） 出血傾向；國際標準化比值（）易波動指不穩(wěn)定或過高或在治療窗內(nèi)的時間少（）；藥物如聯(lián)用抗血小板藥或非甾體類抗炎藥 HA

14、S-BLED出血風險評分字母臨床特點評分HASBLED高血壓肝和腎功能異常（各1分）腦卒中出血INR波動大老年（年齡65歲）藥物或酗酒（各1分）11或211111或2最高積9分高血壓定義為收縮壓 （ 暢 ）；肝功能異常定義為慢性肝病（如肝纖維化）或膽紅素 倍正常上限，谷丙轉氨酶 倍正常上限；腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐 ；出血指既往出血史和（或） 出血傾向；國際標準化比值（）易波動指不穩(wěn)定或過高或在治療窗內(nèi)的時間少（）；藥物如聯(lián)用抗血小板藥或非甾體類抗炎藥 HAS-BLED出血風險評分字母臨床特點評分HASBLED高血壓肝和腎功能異常（各1分）腦卒中出血INR波動大老年（年齡65

15、歲）藥物或酗酒（各1分）11或211111或2最高積9分HAS-BLED出血風險評分ESC 2010指南首次引入 HAS-BLED出血風險評分，采用高血壓、肝腎功能損害、卒中、出血史、INR波動、年齡65歲、藥物或嗜酒等指標綜合評價房顫患者出血風險積分3分時提示出血“高危”，出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應謹慎，并在開始抗栓治療之后加強復查HAS-BLED評分是否可以推廣應用到歐洲以外的國家特別是能否應用于我國，尚無相關研究。我國尚缺乏簡單有效的出血風險評估方法，HAS-BLED評分具有一定的借鑒意義評估出血風險，權衡風險效益從ESC2010房顫治療指南推出的出血風險積分的危險

16、因素可以發(fā)現(xiàn)，高齡、高血壓、既往卒中等既是卒中的危險因素，又是出血的危險因素。血栓栓塞的高危患者，尤其是老年患者，很大可能也是出血的高危患者很多情況下抗栓治療的選擇較為棘手，需權衡低INR時卒中風險和高INR時出血風險，選擇適當?shù)目鼓幬锖退幬飫┝咳鐚τ诔鲅呶５幕颊?，無論卒中血栓危險處于何種水平，均應選擇低劑量、低強度抗凝治療 圍術期抗凝問題比較那屈肝素與UFH預防房顫患者圍手術期血栓的的療效回顧性研究，納入282例房顫手術患者50kg：1900U/d51-70kg：2850U/kg71kg：3800U/kg術前一天晚上開始用藥，直至出院手術日d -1d-5 -7術前未使用口服抗凝藥圍手術期

17、使用那屈肝素（n=146）出院術前使用口服抗凝藥，術后靜脈注射UFH（n=136）口服抗凝藥在術前5-7天停用那屈肝素171U/kg/d sc直至術前一日停藥UFH劑量應適當，足以維持凝血酶時間在治療水平即可INR1.5后停藥術后6h開始UFH15000U靜滴24hd2d7開始口服抗凝G. Beldi, et al. British Journal of Surgery2007; 94: 1351-1355.那屈肝素組與UFH組療效相當，安全性更佳發(fā)生率（%）p=0.780p0.001G. Beldi, et al. British Journal of Surgery2007; 94: 13

18、51-1355.ACCP9推薦在房顫復律患者中應用LMWH房顫持續(xù)時間48小時或持續(xù)時間不詳且準備行電復律或藥物復律的患者建議在復律前采取治療性抗凝（調整劑量的VKA：INR目標范圍2.03.0，VTE治療劑量的低分子肝素或達比加群）至少3周，或在經(jīng)食道超聲心動（TEE）引導下復律治療前采取短期抗凝，優(yōu)于不采取任何抗凝措施（1B級）。復律成功轉為竇性心律后，不管其卒中風險等級如何，都推薦采取治療性抗凝至少4周（1B級）。房顫時間明確且48小時，準備行電復律或藥物復律的患者建議立即開始抗凝治療（VTE治療劑量的低分子肝素或普通肝素）并行心臟復律，優(yōu)于先抗凝3周而延遲復律或TEE引導復律的治療（2

19、C級）。復律成功轉為竇性心律后，不管其卒中風險等級如何，都推薦采取治療性抗凝至少4周（2C級）。2012 ACCP9ESC推薦在房顫復律患者中應用LMWH2012 ESC心房顫動診療指南心臟復律患者對于由于血液動力學不穩(wěn)定需要立即/緊急心臟復律的AF患者，建議使用肝素（UFH，先推注接著滴注，或使用體重調整劑量的LMWH）。1，C推薦對AF48h伴卒中高風險的患者，建議在心臟復律前后應用iv肝素或體重調整劑量的LMWH治療，隨后用VKA（INR2.0-3.0）或NOAC進行長期治療，1，B推薦對于AF持續(xù)時間明確48h和無血栓栓塞風險因素的患者，可以考慮在心臟復律前后應用ivUFH或體重調整劑

20、量的LMWH，心臟復律后不需要口服抗凝治療。2b，C建議ESC推薦在房顫復律患者中應用LMWH2012 ESC心房顫動診療指南血栓預防橋接具有機械性人工瓣膜或血栓栓塞風險高的房顫患者進行外科手術或診療操作前，在臨時停用OAC治療期間應使用治療劑量的LMWH或UFH進行橋接抗凝（2a，C）當高風險患者因外科手術需要停用OAC治療超過48h時，可以考慮用UFH或皮下注射LMWH進行治療（2b，C）LMWH特點各異1. Linhardt RJ et al. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):5-16.2,3,6 各產(chǎn)品說明書 4. /international

21、/reviparin-sodium.html 5. 歐洲藥典委員會http:/www.edqm.eu/medias/fichiers/Session_3_Low_molecular_weight_heparin.pdfLMWH平均分子量 (Daltons)依諾肝素-鈉2那屈肝素-鈣3瑞肝素-鈉4達肝素-鈉5帕肝素-鈉5亭扎肝素-鈉63500550036005000315051505600-64004000600055007500 每一種LMWH都是不同的，制劑、分子量分布、抗Xa/IIa比不同1。速碧林的分子量小，并且分布更集中，進口品牌中唯一的鈣鹽制劑。速碧林的大出血發(fā)生率顯著低于依諾肝素S

22、imonneau G, et al. J Thromb Haemost 2006; 4(8): 1693-1700.隨機雙盲實驗，納入950名受試者。比較速碧林(0.3ml)和依諾肝素(40 mg)預防結直腸癌術后患者靜脈血栓的療效和安全性研究7.3%11.5%02468101214速碧林組依諾肝素組發(fā)生率（）p=0.012 第12天大出血事件的發(fā)生率 新型抗凝藥的臨床應用新型抗凝藥物后LWMH時代2010201120132012Generic FondaparinuxRivaroxaban AF launchDabigatran AF launch Apixaban MOS launch20

23、09Rivaroxaban MOS indication launchedACS IndicationFondaparinuxTFPI (tifacogin)FondaparinuxIdraparinuxRivaroxabanApixabanEdoxaban LY517717YM150PRT-054021XimelagatranDabigatranDX-9065aOtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Ha