常用血管活性藥物在ICU的應(yīng)用課件

1、常用血管活性藥物在ICU的應(yīng)用趙 勝血管活性藥物定義： 血管活性藥物是指具有調(diào)節(jié)血管收縮、舒張功能的藥物 。（血管活性藥物通過(guò)改變血管平滑肌張力，調(diào)控血壓，影響心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷，并影響心臟的變力、變時(shí)效應(yīng)。因此，習(xí)慣上也稱(chēng)為心血管活性藥物。）血管活性藥物對(duì)心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個(gè)方面：（1）對(duì)血管緊張度的影響；（2）對(duì)心肌收縮力的影響(心臟變力效應(yīng))；（3）心臟變時(shí)效應(yīng)。 臨床上常將此類(lèi)藥物用于：改善心血管機(jī)能和全身微循環(huán)維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)保證重要臟器系統(tǒng)的血液灌注常用血管活性藥物血管活性藥血管加壓藥正性肌力藥血管擴(kuò)張劑多巴酚丁胺、米力農(nóng)、洋地黃類(lèi)硝普鈉、硝酸甘油、鈣離子拮抗劑、卡托

2、普利、 酚妥拉明、烏拉地爾多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素腎上腺素能激動(dòng)藥分類(lèi)多巴胺（Dopamine）藥理作用：激動(dòng)交感神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素受體和位于腎、腸系膜、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈的多巴胺受體其效應(yīng)為劑量依賴(lài)性。小劑量（1-2g/kg/min）主要興奮外周多巴胺受體，有腎血管擴(kuò)張作用，尿量可能增加；同時(shí)興奮心臟1-受體，有輕度正性肌力作用。 中等劑量（2-10g/kg/min）1-受體興奮，正性肌力作用。大劑量（10g/kg/min）1-受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位，SVR增高。 2022/7/17多巴胺（Dopamine）2022/7/17藥物 名稱(chēng)作用機(jī)制用途不良反應(yīng)多巴胺 興奮1-受體

3、：加強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，大劑量使心率增快。興奮受體：多巴胺受體對(duì)收縮壓和脈壓差影響大，對(duì)舒張壓無(wú)明顯影響。興奮多巴胺受體：舒張腎血管使腎血流量增加，大劑量時(shí)可使腎血管明顯收縮?？剐菘?，對(duì)于伴有心收縮性減弱及尿量減少而血容量不足的休克患者療效較好。與利尿劑合用治療急性腎功能衰竭。用于急性心功能不全。 常見(jiàn)的有胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常 (尤其用大劑量)、全身軟弱無(wú)力感。心跳緩慢、頭痛、惡心嘔吐者少見(jiàn)。長(zhǎng)期用于外周血管病患者，出現(xiàn)的反應(yīng)有手足疼痛或手足發(fā)涼；外周血管長(zhǎng)時(shí)期收縮，可能導(dǎo)致局部壞死或壞疽；過(guò)量時(shí)可出現(xiàn)血壓升高。多巴胺（Dopamine）多巴胺的臨床應(yīng)用 各種類(lèi)型休克，尤其適

4、用于伴有腎功能不全、心排量低的患者。 目前對(duì)小劑量多巴胺用于治療腎功能不全的觀點(diǎn)也不一致，以尿量為觀察指標(biāo)的臨床研究結(jié)果不一。近年的研究結(jié)果表明，“腎劑量”多巴胺與利尿劑相比，兩者在腎臟衰竭的發(fā)生率上沒(méi)有差異。多巴酚丁胺（Dobutamine）藥理作用：1受體興奮：增加心肌收縮力，常用劑量下不明顯增加心肌耗氧量，改善左心功能優(yōu)于多巴 胺。2受體興奮作用為異丙腎上腺素的1/180. 受體作用：弱于多巴胺，常用劑量下周?chē)鷦?dòng) 脈收縮極為微弱，故一般無(wú)明顯的SVR增加作 用，有利于微循環(huán)。2022/7/17多巴酚丁胺（Dobutamine）2022/7/17 藥物 名稱(chēng) 作用機(jī)制 用途不良反應(yīng)多巴酚丁

5、胺 對(duì)1-受體有相對(duì)的選 擇性：明顯的增強(qiáng)心肌收縮力，使心輸出量增加，降低左室充盈壓。擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。對(duì)、2及多巴胺受體作用微弱。能安全有效的應(yīng)用于各種急性心力衰竭尤其適合使用于心肌梗塞后的心力衰竭，以及心臟手術(shù)后心排血量低的休克病人 。肥厚型心肌病、高血壓、妊娠時(shí)禁用。使用該藥出現(xiàn)血壓升高或心動(dòng)過(guò)速時(shí)，應(yīng)減慢滴速或停藥。禁與堿性溶液配伍。 多巴酚丁胺（Dobutamine）下列情況應(yīng)慎用：心房顫動(dòng)，多巴酚丁胺能加快房室傳導(dǎo)，心室率加速，如須用本品，應(yīng)先給予洋地黃類(lèi)藥；高血壓可能加重；嚴(yán)重的機(jī)械性梗阻，如重度主動(dòng)脈瓣狹窄，多巴酚丁胺可能無(wú)效；低血容量時(shí)應(yīng)用本品可加重，故用前須先加以糾正；室性心律

6、失?？赡芗又?；心肌梗塞后，使用大量本品可能使心肌氧需增加而加重缺血。此外，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，多巴酚丁胺的藥理作用逐漸減弱，一般持續(xù)用藥不超過(guò)3天，最多不超過(guò)一周。腎上腺素（Epinephrine）藥理作用： 受體興奮：末梢血管收縮，血壓上升。 1受體興奮：心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快。 2-受體興奮：支氣管平滑肌舒張 ，并抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏性物質(zhì) 。 2022/7/17腎上腺素（Epinephrine）2022/7/17 藥物 名稱(chēng) 作用機(jī)制 用途不良反應(yīng) 腎 上 腺 素興奮1-受體：加快心率。增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量。興奮2-受體：可松弛支氣管平滑肌，擴(kuò)張支氣管，解除支氣管痙攣興奮-受體

7、，可使皮膚、粘膜血管及內(nèi)臟小血管收縮，腎臟血流減少。心臟停搏。過(guò)敏反應(yīng)-過(guò)敏性休克。解除支氣管哮喘。與局麻藥配伍和局部止血。 心悸、煩躁、頭痛、血壓升高。心律失常如：心室纖顫。禁用于高血壓，器質(zhì)性心臟病，糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。對(duì)于有自主心律和可觸及脈搏的病人禁忌靜脈給藥。 腎上腺素（Epinephrine）下列情況應(yīng)慎用：與洋地黃苷合用可導(dǎo)致心律失常，因洋地黃苷可使心肌對(duì)腎上腺素的反應(yīng)更敏感。與降糖藥合用，可使降糖效應(yīng)減弱。與三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥合用可加強(qiáng)腎上腺素對(duì)心血管的作用，產(chǎn)生心律失常、高血壓或心動(dòng)過(guò)速。去甲腎上腺素（Norepinephrine）藥理作用：1受體興奮：小動(dòng)脈和小靜脈收縮

8、 ，血壓上升，心臟后負(fù)荷增加 ，耗氧增加。1受體興奮：心肌收縮力增強(qiáng)。心率增快可因血壓上升反射性減慢 。 2022/7/17去甲腎上腺素（Norepinephrine）2022/7/17 藥物 名稱(chēng) 作用機(jī)制 用途不良反應(yīng)去甲腎上腺素強(qiáng)烈的-受體興奮作用：除冠脈外，幾乎所有的小動(dòng)脈和小靜脈都表現(xiàn)出強(qiáng)烈的收縮作用。興奮1-受體：加快心率；加強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量?？剐菘耍焊腥拘孕菘松舷来蟪鲅哼m當(dāng)稀釋后口服，局部止血 藥物外滲可局部組織缺血壞死，一旦外滲立即用酚妥拉明5-10mg加0.9%NS10-15ml局部封閉。急性腎功能衰竭使用時(shí)保持尿量25ml/h高血壓，器質(zhì)性心臟病，動(dòng)脈硬化患

9、者禁用。因該藥可致心肌壞死出血，收縮腎血管損害腎功能，一般不用于心肺復(fù)蘇。 異丙腎上腺素（Isoprenaline）藥理作用：1受體興奮：正性變力作用和正性變時(shí)作用，CO增加，SV增加，HR明顯加快，增加心肌耗氧。2受體興奮：支氣管平滑肌擴(kuò)張 ，并抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏性物質(zhì) 。 2022/7/17異丙腎上腺素（Isoprenaline）2022/7/17 藥物 名稱(chēng) 作用機(jī)制 用途不良反應(yīng)異丙腎上腺素 選擇性興奮1-受體：加快心率及傳導(dǎo)速度;對(duì)竇房結(jié)有顯著興奮作用。 2-受體興奮劑：舒張支氣管平滑肌，解除支氣管痙攣。房室傳導(dǎo)阻滯心臟停搏：多用于自身節(jié)律緩慢，高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能衰弱而致

10、的心臟停搏。支氣管哮喘：舌下或噴霧給藥 頭暈、心悸。用藥過(guò)程中應(yīng)注意控制心率。心律失常。禁用于冠心病，心肌炎和甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。硝酸甘油（ Nitroglycerin）藥理作用：平滑肌松弛：尤其血管平滑肌，擴(kuò)張動(dòng)靜脈，但以小靜脈為主，血壓下降。降低心臟前后負(fù) 荷，尤其前負(fù)荷，心肌耗氧減少?？剐慕g痛作用：前負(fù)荷降低，左室充盈壓大幅下降，增加心內(nèi)膜及心肌缺血區(qū)血流量。2022/7/17硝酸甘油（ Nitroglycerin）2022/7/17藥物名稱(chēng) 作用機(jī)制 用途不良反應(yīng)硝酸甘油松弛平滑肌，特別對(duì)血管平滑肌的作用最明顯：降低回心血量和心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈：增加缺血區(qū)血液灌

11、注，保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞，減輕缺血損傷。防治心絞痛、心力衰竭。靜脈用藥可用于急性心肌梗死合并心衰。用于高血壓危象及難治高血壓。 搏動(dòng)性頭痛、頭暈、體位性低血壓，面部皮膚發(fā)紅。長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性。宜間歇給藥。使用時(shí)注意觀察患者的血壓。硝酸甘油（ Nitroglycerin）硝酸甘油的耐藥問(wèn)題 ：所謂耐藥性是指經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后，給予同等劑量的硝酸酯類(lèi)藥物效用下降或無(wú)效或需要增加劑量來(lái)維持通常的作用。靜脈滴注硝酸甘油24小時(shí)內(nèi)，約有半數(shù)患者發(fā)生耐藥，48小時(shí)后絕大多數(shù)患者發(fā)生耐藥；24小時(shí)持續(xù)用硝酸甘油皮膚貼膜，第2天其治療作用即幾乎消失；不正確的口服方式也可在幾天或12周內(nèi)出現(xiàn)有效作用減退等現(xiàn)

12、象。硝普鈉（Sodium Nitroprusside）藥理作用：血管平滑肌擴(kuò)張，擴(kuò)張小動(dòng)脈小靜脈作用相當(dāng)，血壓下降、前后負(fù)荷降低。釋放一氧化氮（NO），NO增加血管平滑肌細(xì)胞cGMP，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，血管擴(kuò)張，血壓下降。2022/7/17硝普鈉（Sodium Nitroprusside）2022/7/17藥物 名稱(chēng) 作用機(jī)制 用途不良反應(yīng)硝普鈉選擇性的直接作用于血管平滑肌，能強(qiáng)烈擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈。降低心室前后負(fù)荷?？垢哐獕何Ｏ蟮氖走x藥物。頑固性心力衰竭及急性心肌梗死的治療。急性肺水腫。 使用應(yīng)密切注意血壓、心率等情況，硝普鈉在體內(nèi)半衰期僅數(shù)分鐘，一停用藥，藥物很快被代謝，作用迅速消失。長(zhǎng)

13、期使用需測(cè)血氰化物。停藥時(shí)須逐漸減量。配好的溶液要避光若溶液變藍(lán)則不能使用。腎功能不全或甲狀腺功能低下者慎用。代償性高血壓，動(dòng)脈并聯(lián)，動(dòng)脈狹窄和孕婦禁用。硝普鈉（Sodium Nitroprusside）注意事項(xiàng)：由于硝普鈉水溶液不穩(wěn)定，遇光易分解，故藥液應(yīng)臨用時(shí)新鮮配制。配制時(shí)先用5葡萄糖注射液溶解,稀釋。藥液使用一般不超過(guò)6小時(shí)，以免藥物分解，降低療效。使用時(shí)，輸液瓶應(yīng)該用黑色布包裹，避光滴注。用藥不宜超過(guò)72小時(shí)。準(zhǔn)確掌握濃度和滴速?lài)?yán)密觀察血壓及其他體征變化宜采用微量輸液泵常用血管藥物的配制方法硝酸甘油、硝普鈉配制方法15mg + 5%GS至 50ml1ml/h=5ug /min 30m

14、g + 5%GS至50ml1ml/h=10ug /min與體重?zé)o關(guān)多巴胺、多巴酚丁胺配制方法將病人體重（kg）3的藥物劑量(mg)稀釋為50ml,則1g/kg.min =1 ml/h藥物劑量改為kg6 則1ml/h=2g/kg.min藥物劑量改為kg1.5則 1ml/h=0.5g/kg.min 2022/7/17常用血管活性藥物劑量的調(diào)節(jié)2022/7/17藥物名稱(chēng) 起始劑量 每次調(diào)整劑量 最大劑量 硝酸甘油 5-10ug/min 5-10ug/min 120ug/min 硝普鈉 15ug/min 5-10ug/min 200ug/min 多巴胺 2-4ug/kg.min 1-2ug/kg.mi

15、n 50ug/kg.min 多巴酚丁胺 2ug/kg.min 1-2ug/kg.min 40ug/kg.min 間羥胺 均為多巴胺的半量 血管活性藥物使用注意1、除非患者血壓極低，一時(shí)難以迅速補(bǔ)充血容量，可先使用血管收縮劑暫時(shí)提高血壓以保證重要臟器供血外，無(wú)論何種類(lèi)型休克首先必須補(bǔ)足血容量，否則會(huì)加劇血壓下降，甚至加重休克；2、必須及時(shí)糾正酸中毒，因?yàn)橐磺醒芑钚运幬镌谒嵝原h(huán)境下（pH73）均不能發(fā)揮應(yīng)有作用；但要注意碳酸氫鈉與其有配伍禁忌3、使用血管收縮劑用量不宜過(guò)大，以免血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙和腎缺血，誘發(fā)或加劇急性腎功能衰竭。此外，血管收縮過(guò)度使外周阻力升高，可增加心臟后負(fù)荷，對(duì)心

16、功能不良的患者不利；2022/7/17血管活性藥物使用注意5、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后由于瘀積于毛細(xì)血管床的酸性代謝產(chǎn)物可較大量地進(jìn)入體循環(huán)，加重機(jī)體酸中毒，必須及時(shí)補(bǔ)堿；6、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的初期可能有血壓下降（常降低1020mmHg），若癥狀并無(wú)加重，可稍待觀察，微循環(huán)改善后血壓多能逐漸回升，若經(jīng)觀察 0.51小時(shí)血壓仍偏低，病人煩躁不安，應(yīng)適當(dāng)加用血管收縮劑如多巴胺、間羥胺、去氧腎上腺少量去甲腎上腺素等提升血壓；2022/7/17血管活性藥物使用注意7、應(yīng)用降壓藥時(shí)應(yīng)注意老年患者、長(zhǎng)期高血壓合并有動(dòng)脈硬化，心功能不全患者、曾有腦血管意外患者及心率緩慢患者，降壓宜緩慢降，以免造成腦梗塞等器官供血不足的不良反應(yīng)。8、血管活性藥物僅是抗休克綜合措施的一部分，必須配合病因和其他治療措施，只有這樣才能發(fā)揮血管活性藥物應(yīng)有的作用。2022/7/17護(hù) 理1、選擇適當(dāng)?shù)淖⑸洳课唬哼x擇血管較直，容易固定，便于觀察又不影響活動(dòng)的部位，最好使用靜脈留量針;微量泵放在適宜的地方，既不影響患者及治療活動(dòng)又便于觀察。2、嚴(yán)格無(wú)菌操作：藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，充分混勻，各環(huán)節(jié)連接緊密，每24小時(shí)更換1次延長(zhǎng)管，注射器隨用隨換;更換藥液過(guò)程宜動(dòng)作迅速，以免因藥物濃度變化而影響療效。3、觀察輸液部位有無(wú)滲漏、腫脹、肢體顏色，血管走向有無(wú)條索狀紅線;觀察輸液泵的工作是否正常，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。護(hù) 理4、嚴(yán)密觀察心率