機(jī)械通氣臨床應(yīng)用-PPT課件

1、機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院急診科朱華棟1PUMCH zhuhuadong呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu) 呼吸機(jī)的動(dòng)力來(lái)源：壓縮氣體、電力 或二者相結(jié)合。氣動(dòng)靠壓縮氣體推動(dòng)呼吸 機(jī)的閥門、活瓣，運(yùn)用氣體射流原理調(diào)控 呼吸機(jī)的運(yùn)行。電動(dòng)呼吸機(jī)則靠電力來(lái)驅(qū) 動(dòng)呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。 2PUMCH zhuhuadong 具有靈敏而準(zhǔn)確、可變的通氣壓力及通氣容積的調(diào)控裝置。 具有可調(diào)節(jié)吸、呼轉(zhuǎn)換和控制呼吸頻率、氣體流速的裝置。 具有可調(diào)節(jié)觸發(fā)呼吸機(jī)運(yùn)行的靈敏度調(diào)控裝置。3PUMCH zhuhuadong4PUMCH zhuhuadong Newer Generation Ventilators5PUMCH zhuhuado

2、ng6PUMCH zhuhuadong呼吸機(jī)的工作臺(tái)面監(jiān)測(cè)模板（病人實(shí)際情況）報(bào)警模板（機(jī)器、理想）控制模板（為病人設(shè)置）7PUMCH zhuhuadong8PUMCH zhuhuadong機(jī)械通氣的適應(yīng)癥 窒息 嚴(yán)重呼吸困難或呼吸窘迫 嚴(yán)重低氧血癥： FiO260%，PaO260mmHg 嚴(yán)重高碳酸血癥 9PUMCH zhuhuadong機(jī)械通氣治療前需要做何準(zhǔn)備心理上給病人以安慰盡量糾正病人的生理紊亂建立有效的靜脈通路準(zhǔn)備好藥品、吸引、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)建立氣道10PUMCH zhuhuadong常用通氣模式控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣同步間歇指令通氣壓力支持通氣11PUMCH zhuh

3、uadong控 制 通 氣（controlled ventilation, CV） 呼吸機(jī)完全替代患者的呼吸，其呼吸頻 率、潮氣量均有呼吸機(jī)控制，屬于完全 的呼吸支持。 適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼 吸暫停者需要抑制患者較強(qiáng)的自主呼吸12PUMCH zhuhuadong控 制 通 氣容量控制通氣（VCV）呼吸機(jī)按照預(yù)置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間等完成通氣支持。壓力控制通氣（PCV）呼吸機(jī)按照預(yù)置的頻率和吸氣壓力工作。13PUMCH zhuhuadongVolume Control curves14PUMCH zhuhuadongPressure Control curves15PUMC

4、H zhuhuadong輔 助 通 氣（assisted ventilation, AV） 在有自主呼吸的患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供部分通氣支持。呼吸機(jī)的送氣過(guò)程是通過(guò)病人自主吸氣時(shí)，導(dǎo)致氣道壓的降低來(lái)觸發(fā)的。16PUMCH zhuhuadong最常用的輔助通氣壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV） 患者開(kāi)始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時(shí)間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。17PUMCH zhuhuadong18PUMCH zhuhuadong輔助-

5、控制通氣（assist-control ventilation, A/C） CV和AV的有機(jī)結(jié)合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸頻率時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)提供呼吸補(bǔ)充。19PUMCH zhuhuadong同步間歇指令通氣（Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV） 呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同步進(jìn)行。20PUMCH zhuhuadongSIMV (VC with PS)21PUMCH zhuhuadongBasic Ventilator

6、 ModesMODEOrders(FIO2, PEEP)InitiateTerminate (cycled)FlowPressureVTVCVT, RR(I:E)(P)atient(C)ontrolledVTconstant(usually)risingfixedPCPinsp, RR(I time)P, CI timedecelerateconstantvaries with complianceSIMVPC or VC; PS, CPAPP, C (synch with patient)PS/bilevelPinspP only25% of peak flowdecelerateconst

7、antcompliance, effortCPAP“PEEP”P onlyPatient determinesPatient determinesaround PEEPcompliance, effortT-tubeFIO2P onlyPatient determinesPatient determinesaround atmcompliance, effort22PUMCH zhuhuadong機(jī)械通氣常用通氣模式選擇 A/C 或 PC SIMV+PSV PSV23PUMCH zhuhuadong呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度（Tri

8、gger)報(bào)警界限24PUMCH zhuhuadong不同通氣模式的參數(shù)設(shè)定VCV FiO2,VT,RR,I/E PCV FiO2,IP ，RR, I/E PSV FiO2 、Trigger、PSA/C FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E SIMV FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E 25PUMCH zhuhuadong呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置Vt (潮氣量)：400500mlf （頻率）: 1220次/minVi （吸氣流速）：40100L/minTi （吸氣時(shí)間）:0.81.2sFiO2（吸氧濃度）：PEEP（呼吸末正壓）：35cmH2OI：E （吸呼比）：1：22

9、6PUMCH zhuhuadong潮氣量（Tidal volume, VT）VT的設(shè)定因人而異，目前，VT多設(shè)為58ml/kg體重VT過(guò)低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過(guò)高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。27PUMCH zhuhuadong呼吸頻率（Respiratory rate, RR）呼吸頻率一般設(shè)為1220次/min。呼吸頻率過(guò)快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過(guò)低，則會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。28PUMCH zhuhuadong吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比= 吸氣時(shí)間（T

10、i）/呼氣時(shí)間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.52。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1： 22.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1： 11.5。（4）必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣12：1。29PUMCH zhuhuadong吸氣末屏氣時(shí)間 可以改善氣體在肺內(nèi)的分布，促進(jìn)肺泡中氧向血液彌散，減少無(wú)效腔通氣提供測(cè)定氣道阻力和靜態(tài)順應(yīng)性的機(jī)會(huì)。 吸氣末屏氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)增加平均氣道壓，加重心臟負(fù)擔(dān)，一般不超過(guò)呼吸周期的20%。30PUMCH zhuhuadong 吸氣流速（Inspiratory flow rate）在定容型控制呼吸時(shí)，一般設(shè)定在40-100L/min高流速，可以減少吸氣功，使患

11、者感 覺(jué)舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加 吸氣峰壓。低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣 壓傷的危險(xiǎn)，但是同時(shí)減少呼氣時(shí)間，可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不舒服。31PUMCH zhuhuadong 吸氣流速（Inspiratory flow rate）在定容型控制呼吸時(shí)，一般設(shè)定在30- 60L/min流速過(guò)快峰壓上升肺內(nèi)氣體分布不均吸氣時(shí)間延長(zhǎng)流速過(guò)慢32PUMCH zhuhuadong吸氣壓力（inspiratory pressure, IP） 壓力控制呼吸時(shí)，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮 氣量的大小。 根據(jù)患者的實(shí)際潮氣量大小和氣道壓力 情況來(lái)調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保 持低水平，開(kāi)始可設(shè)定在20c

12、mH 2O左右。33PUMCH zhuhuadong 壓力支持水平 （pressure support, PS） 壓力支持水平一般設(shè)置在1020cmH2O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至56 cmH2O時(shí)，可以考慮停用壓力支持。34PUMCH zhuhuadong吸氧濃度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%，PaO2應(yīng) 60mmHg 。 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小時(shí)35PUMCH zhuhuadong觸發(fā)靈敏度(Trigger sensitivity)壓力觸發(fā)時(shí)，靈敏度一

13、般設(shè)定在-0.5-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定基礎(chǔ)氣流和流量敏感度。靈敏度太高，可導(dǎo)致自動(dòng)切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動(dòng)通氣。36PUMCH zhuhuadong呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP)如果FiO260%，PaO260mmHg為應(yīng)用PEEP的指征。壓力和功能殘氣容積（FRC）的曲線形態(tài)類似“S”形趨勢(shì)，在此曲線上，存在兩個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，在下轉(zhuǎn)折點(diǎn)之上1-2cm處，為最佳PEEP。應(yīng)用外源性PEEP對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，如能直接測(cè)定內(nèi)源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。37PUMCH zhuhua

14、dong何為最佳PEEP使肺泡最大開(kāi)放（尚未過(guò)度擴(kuò)張）的最低PEEP值即為最佳PEEP。最佳PEEP時(shí)，肺的順應(yīng)性最佳。逐漸增加PEEP值，并計(jì)算肺靜態(tài)順應(yīng)性，達(dá)到最大的靜態(tài)順應(yīng)性時(shí)的PEEP值即為最佳PEEP。38PUMCH zhuhuadong39PUMCH zhuhuadong報(bào) 警 設(shè) 置每分通氣量的報(bào)警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下20%30%左右。氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上 510cm左右。呼吸頻率的上下界：控制通氣時(shí)為設(shè)定值的上下5 bpm40PUMCH zhuhuadong41PUMCH zhuhuadong42PUMCH zhuhuadong43PUMCH

15、 zhuhuadong44PUMCH zhuhuadong常用監(jiān)測(cè)指標(biāo) 生命體征、生理功能狀態(tài)、胸片 血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo) 呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)氣道壓力肺順應(yīng)性氣道阻力呼吸波形監(jiān)測(cè)45PUMCH zhuhuadong呼吸狀況評(píng)價(jià) 呼吸頻率 呼吸窘迫程度 氣道通暢程度 紫紺 胸部叩聽(tīng)診46PUMCH zhuhuadong胸 片47PUMCH zhuhuadong靜脈血的血?dú)夥治鲇袃r(jià)值嗎pH值比動(dòng)脈血低0.030.05CO2分壓比動(dòng)脈血高56mmHgO2分壓約為3040mmHg血氧飽和度約為60%80%實(shí)際碳酸鹽、標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽與動(dòng)脈血相當(dāng)48PUMCH zhuhuadong呼吸機(jī)本身的監(jiān)測(cè)參數(shù)潮氣量（每分通氣量

16、）呼吸頻率吸呼比吸氣峰壓平均氣道壓平臺(tái)壓PEEP順應(yīng)性吸氧濃度波形49PUMCH zhuhuadong機(jī)械通氣期間的壓力監(jiān)測(cè) 吸氣峰壓 平臺(tái)壓或吸氣末靜態(tài)壓 平均氣道壓50PUMCH zhuhuadong吸氣峰壓（Peak Inspiratory Pressures，PIP）呼吸機(jī)向患者送氣時(shí)，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIP，正常值916 cmH2O。PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。PIP不宜過(guò)高，最好限制在40cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷。51PUMCH zhuhuadong平臺(tái)壓（Plateau Pressures，Pplat）在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮

17、氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個(gè)平臺(tái)壓，正常值513 cmH2O。Pel與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pplat小于30cmH2O，以減少氣壓傷。52PUMCH zhuhuadong平均氣道壓（mean airway pressure）連續(xù)數(shù)個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)。吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O。53PUMCH zhuhuadong氣道阻力Raw

18、氣體在氣道內(nèi)活動(dòng)所產(chǎn)生的摩擦阻力，為氣道壓力差與氣流流量的比值機(jī)械通氣時(shí)的Raw患者Raw呼吸機(jī)管路阻力氣管導(dǎo)管阻力呼吸機(jī)直接監(jiān)測(cè)或（PIP平臺(tái)壓）/氣流流量正常值23 cmH2OL1s1：氣道內(nèi)分泌物多、氣道痙攣、梗阻、氣胸54PUMCH zhuhuadong順應(yīng)性（C）單位壓力改變下肺容積的變化，CV/P動(dòng)態(tài)和靜態(tài)之分（Cdyn和Cst）Cst：在呼吸周期中氣流暫時(shí)阻斷時(shí)所測(cè)得的，主要反映肺組織的彈力，CstVT/平臺(tái)壓，或 VT/（平臺(tái)壓PEEP）Cdyn：在呼吸周期中氣流未阻斷時(shí)所測(cè)得的， CdynVT/PIP，或 VT/（PIPPEEP）胸部總C（CT），1/ CT 1/CL1/Cc

19、，正常值100ml /cmH2OARDS或肺水腫時(shí)CT1030ml/cmH2O，如2.5 ml/ cmH2O，則撤機(jī)無(wú)望可指導(dǎo)PEEP的設(shè)定55PUMCH zhuhuadong出現(xiàn)報(bào)警怎么辦很快找出原因 短時(shí)內(nèi)未能查出原因 糾正原因 斷開(kāi)呼吸機(jī) 繼續(xù)通氣 簡(jiǎn)易呼吸器手工通氣 確定報(bào)警原因56PUMCH zhuhuadong 氣源報(bào)警 氣道壓力報(bào)警 病人窒息報(bào)警 每分鐘通氣量報(bào)警 濕化器 呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警的原因及處理57PUMCH zhuhuadong 原因 處理方法 氧氣管、壓縮空氣管接口 氣源壓力 壓縮空氣機(jī) 中心供氣壓力 空氧混合器氣源報(bào)警怎么辦連接好接口更換呼吸機(jī)58PUMCH zhuhu

20、adong 原因 處理方法 氣管插管與呼吸機(jī)脫離 病人回路漏氣 濕化器、積水瓶、接頭 氣道漏氣 氣囊漏氣、氣囊破裂 低壓報(bào)警怎么辦重新連接好氣管插管、呼吸機(jī)管路、更換氣管插管59PUMCH zhuhuadong氣道問(wèn)題 氣道內(nèi)分泌物潴留，長(zhǎng)時(shí)間未吸痰。 氣管套管的位置改變氣管痙攣。呼吸機(jī)問(wèn)題 氣路進(jìn)水。 濕化罐水過(guò)高、 呼氣活瓣堵塞或閉合 霧化吸入引起過(guò)濾器藥物積聚 管道打折充分濕化，及時(shí)正確吸痰，加強(qiáng)翻身，叩背，行體位引流，應(yīng)用祛痰劑，配合物理療法高壓報(bào)警怎么辦原因 處理方法60PUMCH zhuhuadong在輔助方式機(jī)械通氣時(shí) 病人無(wú)力觸發(fā)、潮氣量過(guò)低、呼吸頻率過(guò)慢；呼吸管道漏氣或連接處

21、脫開(kāi)根據(jù)病人情況可考慮更換通氣方式、連接好管道 原因 處理方法病人窒息報(bào)警怎么辦61PUMCH zhuhuadong 每分通氣量報(bào)警怎么辦 高限報(bào)警 低限報(bào)警 下調(diào)TV 上調(diào)TV 下調(diào)呼吸頻率 上調(diào)呼吸頻率 抑制自主呼吸 檢查氣囊、管道是否漏氣 62PUMCH zhuhuadong 原因 處理方法 水耗干 加水 體溫過(guò)高 降溫 溫度傳感器障礙 修理傳感器濕化器報(bào)警怎么辦63PUMCH zhuhuadong 通氣不足與通氣過(guò)度 低血壓 氣道痙攣 痰液粘稠 人機(jī)對(duì)抗 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷呼吸機(jī)使用中常見(jiàn)問(wèn)題及處理64PUMCH zhuhuadong 通氣不足：氣道分泌物潴留或通氣管

22、道漏氣；呼吸機(jī)與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。 防治方法：設(shè)置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時(shí)清理呼吸道分泌物，適當(dāng)使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴(yán)密性。 通氣過(guò)度：常因通氣量過(guò)大，呼吸頻率過(guò)高。通氣過(guò)度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。 通氣過(guò)度與通氣不足65PUMCH zhuhuadong氣道平均壓7cmH2O或PEEP5cmH2O 即影響心搏出量。機(jī)械通氣后收縮壓40mmHg可造成臟器灌注不良，應(yīng)降低通氣壓力和通氣量，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量或適當(dāng)使用血管活性物質(zhì)以提高血壓，維護(hù)器官的灌注。 心輸出量下降，低血壓66PUMCH zhuhuadong出現(xiàn)氣道痙