急性心肌梗塞的診斷和治療ppt課件

1、急性心肌堵塞的診斷和治療 寧波開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院 杜學(xué)宏.急性心肌堵塞的診斷和治療急性心肌梗死(AMI)又叫心肌堵塞.是指心肌的缺血性壞死,是心內(nèi)科的重要急診,屬冠心病的危重類型.近20年來發(fā)病率逐漸上升.隨著根底研討深化.新型藥物的開發(fā),介入技術(shù)的開展,以及大規(guī)模臨床實驗的循證醫(yī)學(xué)證據(jù).AMI的治療獲得了突破性進展,病死率由30%5%.病因和發(fā)病機制病因:冠狀動脈粥樣硬化.發(fā)病機制:斑塊破裂,繼發(fā)血栓構(gòu)成,阻塞冠脈.AMI的分型傳統(tǒng)觀念注重病程結(jié)果、堵塞范圍透壁型：EKG有病理Q波灶性心梗：此型臨床易漏診(R壓低心內(nèi)膜下心梗： EKG無病理Q波.新概念：有助于再灌注治療臨床察看溶栓治療在ST段抬

2、高病人或新發(fā)LBBB左束支傳導(dǎo)阻滯病人可掩蓋MI的EKG表現(xiàn)非常有效而在不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高MI病人及EKG正?；驘o特異性表現(xiàn)者無效對ST段壓低者，甚至有害。.急性冠狀動脈綜合征(ACS)急性冠脈綜合征無ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI .ACS的病理生理根底一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的根底上構(gòu)成富含血小板的止血血栓。當(dāng)損傷嚴重，那么在血小板血栓的根底上構(gòu)成以纖維蛋白和紅細胞為主的閉塞性血栓紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG普通表現(xiàn)為ST段抬高。當(dāng)損傷較輕，構(gòu)成的血栓為非閉塞性，以血小板為主白色血栓。構(gòu)成白色血栓時，冠脈血流沒有完全中斷，

3、可以沖擊血栓而栓塞末梢小動脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。.臨床表現(xiàn)疼痛全身病癥 有發(fā)熱 心動過速 白細胞增高胃腸道病癥 惡心 嘔吐 上腹痛心律失常低血壓和休克心力衰竭.AMI的特殊表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴大汗、面色慘白、HR3040bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)AVB伴BP 、HR以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓.心電圖表現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上型(面向壞死區(qū)) 寬而深的Q波(面向壞死區(qū))T波倒置.EKG的變化部分心肌梗死患者心電圖不表現(xiàn)ST段抬高，而表現(xiàn)為其他非診斷性心電圖AMI改動，常見于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌標志物濃度的測定對診

4、斷心肌梗死有重要價值。在運用心電圖診斷AMI時應(yīng)留意到超急性期T波改動、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，伴有左束支傳導(dǎo)阻滯時，心電圖診斷心肌梗死困難，需進一步檢查確立診斷 。.生物化學(xué)診斷.血清心肌標志物的測定肌鈣蛋白(TNT、TNI)的特異性及敏感性均高于其他酶學(xué)目的 。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)為傳統(tǒng)的診斷AMI的血清標志物，但應(yīng)留意到一些疾病能夠?qū)е录訇栃浴?.AMI的診斷AMI的診斷規(guī)范：必需至少具備以下三條規(guī)范中的兩條：(1)缺血性胸痛的臨床病史；(2)心電圖的動態(tài)演化；(3)心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動態(tài)改動。 .

5、AMI的鑒別診斷自動脈夾層動脈瘤胸痛猛烈，無ECG變化心絞痛胸痛180mmHg晚期肝臟疾病感染性心內(nèi)膜炎消化性潰瘍活動期.溶栓劑第一代：尿激酶 鏈激酶或重組鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑(tPA)第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA) tPA分子的多位點突變體 TNKtPA nPA.溶栓治療方案尿激酶/鏈激酶方案生理鹽水150ml+尿/鏈激酶150萬u，30min靜脈滴注鏈激酶留意過敏反響，用前靜脈注射地塞米松10mgrt-PA方案小劑量肝素5000u靜脈注射，隨后肝素800-1000u繼續(xù)靜脈滴注，aPTT延伸1.5-2.5倍，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整用量，48小時后改用低分子肝素另一組液

6、路于肝素靜注后即刻rt-PA8mg靜推10minrt-PA42mg靜脈滴注80min.再通規(guī)范-無創(chuàng)判別主要目的1溶栓后2小時之內(nèi)或任何一個30分鐘間期的前后比較，抬高的ST段回降幅度502CKMB或CK峰值提早到距發(fā)病后的14小時以內(nèi).再通規(guī)范-無創(chuàng)判別次要目的1開場輸入溶栓劑的2小時之內(nèi)，胸痛迅速及顯著減輕或完全緩解2開場輸入溶栓劑的2小時之內(nèi)，出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或竇緩，伴一過性低血壓或房室傳導(dǎo)、束支阻滯消逝。具有以上兩項主要目的，或一項主要、兩項次要目的者。臨床上判別為血管再通。.介入治療經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù) 直接PTCA直接PTCA與溶栓治療比較，梗死相關(guān)血管(I

7、RA)再通率高，到達心肌梗死溶栓實驗(TIMI)3級血流者明顯多，再閉塞率低，缺血復(fù)發(fā)少，且出血(尤其腦出血)的危險性低。根據(jù)Weaver的匯總分析資料闡明，假設(shè)PTCA的勝利率到達臨床實驗的高程度，直接PTCA對AMI的療效優(yōu)于溶栓治療 。.直接PTCA的順應(yīng)證 a在ST段抬高和新出現(xiàn)或疑心新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，直接PTCA作為溶拴治療的替代治療。bAMI并發(fā)心原性休克患者 年齡75歲 AMI發(fā)病在36h內(nèi) 并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PTCA治療。.直接PTCA的順應(yīng)證c AMI患者適宜再灌注治療而有溶拴治療忌諱證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段

8、。d非ST段抬高，但梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄、血流減慢(TIMI血流2級)，如可在發(fā)病12h內(nèi)完成可思索進展PTCA。.補救性PTCA 對溶栓治療未再通的患者運用PTCA恢復(fù)前向血流即為補救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能。.溶拴治療再通者PTCA的選擇這些實驗結(jié)果均闡明溶栓治療勝利后即刻對梗死相關(guān)動脈的剩余狹窄行PTCA并無益處。這一治療方案并不能完全挽救心肌，預(yù)防再梗死或死亡，且接受PTCA者不良事件發(fā)生率能夠添加。因此，建議對溶栓治療勝利的患者，假設(shè)無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7-10d后進展擇期冠狀動脈造影，假設(shè)病變適宜可行PTCA。 .纖溶治

9、療還是有創(chuàng)性治療？ 假設(shè)在發(fā)病后3小時內(nèi)就診，并且能及時行有創(chuàng)性治療，那么兩種治療都可.溶栓治療優(yōu)點：國內(nèi)已普及和推行；方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員；基層醫(yī)院也可開展；再通率可達60-80。缺陷：有忌諱癥；TIMI III級血流低，30-35；再閉塞率高，約30；出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。.急診PTCA支架優(yōu)點：冠脈再通率高，約90；TIMI III級血流率高達85；再閉率很低；無出血并發(fā)癥；忌諱癥很少。缺陷：需求一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員；難以普及到基層醫(yī)院。可出現(xiàn)無再流景象.首選纖溶治療 早期就診出現(xiàn)病癥3小時 不能選擇有創(chuàng)性治療 導(dǎo)管室被占沒有導(dǎo)管室 難以建立血管通路

10、不能到達有閱歷的導(dǎo)管室 不能及時行有創(chuàng)性治療 轉(zhuǎn)運時間長 病人到醫(yī)院至球囊開場擴張的時間60分鐘 醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開場擴張的時間或從病人到醫(yī) 院至球囊開場擴張的時間90分鐘 .首選有創(chuàng)性治療 有閱歷豐富的導(dǎo)管室及手術(shù)隊伍 醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開場擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開場擴張的時間90分鐘 從病人到醫(yī)院至球囊開場擴張的時間60分鐘 STEMI所致高危要素 心原性休克 Killp分類3 纖溶忌諱證，包括出血和顱內(nèi)出血危險添加 就診晚,出現(xiàn)病癥時間超越3小時 STEMI的診斷可疑.藥物治療硝酸酯-受體阻滯劑 無忌諱癥者均必需運用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時運用G

11、-I-K：可用可不用，最好不用降脂藥.急性左心衰竭的處置 適量利尿劑，Killip 級(肺水腫)時靜脈注射速尿20mg；靜脈滴注硝酸甘油，由10ugmin開場，逐漸加量，直到收縮壓下降10-15，但不低于90mmHg；盡早口服ACEI，急性期以短效ACEI為宜，小劑量開場，根據(jù)耐受情況逐漸加量； .急性左心衰竭的處置肺水腫合并嚴重高血壓時是靜脈滴注硝普鈉的最正確順應(yīng)證。小劑量(10ugmin)開場，根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整至適宜劑量；洋地黃制劑在AMI發(fā)病24h內(nèi)運用有添加室性心律失常的危險，故不主張運用。在合并快速心房顫抖時，可用西地蘭或地高辛減慢心室率。急性肺水腫伴嚴重低氧血癥者可行人工機械通氣治療。 .心原性休克的處置在嚴重低血壓時，應(yīng)靜脈滴注多巴胺515ugkg1min1，一旦血壓升至90mm Hg以上，那么可同時靜脈滴注多巴酚丁胺(310ugkgImin1)，以減少多巴胺用量。如血壓不升，應(yīng)運用大劑量多巴胺(15ug.kg1min1)。大劑量多巴胺刺激1受體引起動脈收縮，可使血壓升高。大劑量多巴胺無效時，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2-8ug/min。輕度低血壓時，可用多巴胺或與多巴酚丁胺合用。 .心原性休克的處置AMI合并心原性休克時藥物治療不能改善預(yù)后，應(yīng)運用自動脈內(nèi)球