精神病學(xué)第七版配套-17-軀體治療課件

1、精神病學(xué)：軀體治療軀體治療 somatotherapy 藥物治療pharmacotherapy是改善精神障礙的根本措施本講主要介紹物理治療physical therapy改進電痙攣治療modified electroconvulsive therapy，MECT經(jīng)顱磁刺激transcranial magnetic stimulation，TMS迷走神經(jīng)刺激vagus nerve stimulation，VNS深部腦刺激deep brain stimulation，DBS胰島素休克治療等已不再使用23常用精神障礙治療藥物的分類抗精神病藥 antipsychotics抗抑郁藥 antidepres

2、sants抗躁狂藥 antimanics又滿意境穩(wěn)定劑 mood-stabilizers抗焦慮藥 anxiolytics4藥物治療與心理治療的關(guān)系精神病性障礙：藥物治療為主，心理治療為輔。尤其緩解期應(yīng)加強心理治療，促進自知力恢復(fù)、提高藥物治療依從性神經(jīng)癥性障礙：心理治療為主，解決內(nèi)心沖突；藥物治療為輔，用于減輕病癥5一.抗精神病藥Antipsychotic drugsneuroleptics6抗精神病藥：定義 抗精神病藥是指最適于在整個精神疾病范圍內(nèi)應(yīng)用的藥物，主要用于治療精神分裂癥及其他精神病性精神障礙。7抗精神病藥分類的新概念第一代 (傳統(tǒng)或典型)抗精神病藥/神經(jīng)阻滯劑低效價/高劑量: 氯

3、丙嗪中效價/中劑量: 奮乃靜高效價/低劑量: 氟哌啶醇第二代(非傳統(tǒng)或非典型)抗精神病藥5-羥色胺-多巴胺拮抗藥 (SDAs): 利培酮, 奧氮平, 奎硫平, 齊拉西酮多受體作用藥MARTAs): 氯氮平選擇性 D2/D3 受體拮抗藥: 氨磺必利多巴胺受體局部沖動劑: 阿立哌唑8抗精神病藥：藥理作用分類典型抗精神病藥物：又稱傳統(tǒng)抗精神病藥物，或稱多巴胺受體阻滯劑。其主要藥理作用為中樞多巴胺D2受體阻斷，治療中可產(chǎn)生錐體外系副反響和催乳素水平升高，代表藥為氯丙嗪和氟哌啶醇等非典型抗精神病藥物：又稱非傳統(tǒng)抗精神病藥物。其主要藥理作用為 5-HT2A-D2 受體阻斷，治療劑量不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生錐體外系

4、病癥和催乳素水平升高，代表藥氯氮平、利培酮等9抗精神病藥：化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(1)吩噻嗪類 氯丙嗪等(詳見下一張)硫雜蒽類 三氟噻噸等丁酰苯類 氟哌啶醇等苯甲酰胺類 舒必利等二苯二氮卓類 氯氮平其他 利培酮等10抗精神病藥：化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(2)吩噻嗪類 二甲胺側(cè)鏈：氯丙嗪等 哌啶側(cè)鏈：硫利達嗪等 哌嗪側(cè)鏈：奮乃靜, 三氟拉嗪, 氟奮乃靜等11抗精神病藥：長效制劑五氟利多癸氟奮乃靜癸氟哌啶醇利培酮微球棕櫚酸帕利哌酮12抗精神病藥：作用機制多種受體阻斷作用阻滯多巴胺受體D2阻滯 5-羥色胺受體5-HT2A阻滯乙酰膽堿受體M1阻滯組胺受體受體H1阻滯去甲腎上腺素受體113傳統(tǒng)抗精神病藥：D2受體阻斷作用傳統(tǒng)

5、抗精神病藥又稱多巴胺受體阻滯劑主要阻滯 D2、M1、 H1 和 1 受體14多巴胺通路15傳統(tǒng)抗精神病藥與多巴胺通路黑質(zhì)紋狀體通路錐體外系副作用EPS中腦邊緣通路抗精神病作用中腦皮質(zhì)通路復(fù)雜的作用陰性病癥結(jié)節(jié)漏斗通路催乳素分泌16傳統(tǒng)抗精神病藥其它受體阻斷作用阻滯乙酰膽堿受體(M1)口干、便秘、視物模糊、思睡等副作用阻滯組胺受體(H1)體重增加、思睡等副作用阻滯去甲腎上腺素受體(1)頭暈、體位性低血壓等副作用17新型藥物：5-HT2A-D2受體阻斷作用阻滯前額葉皮質(zhì)5-HT2A可以增加DA釋放，改善陰性病癥阻滯基底節(jié)5-HT2A可以增加DA釋放，減少EPS中腦邊緣DA通路缺乏5-HT投射，SD

6、A不抵消該部位的DA受體阻滯18氯氮平：多受體阻斷作用19抗精神病藥的受體阻斷作用20抗精神病藥：藥代動力學(xué)吸收：易被腸道吸收分布：血漿蛋白結(jié)合率高，過量不易透析去除 高脂溶性，易通過血腦屏障代謝：首過代謝 肝酶活性個體差異以及酶的抑制和誘導(dǎo) 半衰期較長，可一日一次給藥排泄：多數(shù)經(jīng)腎臟排泄，少數(shù)經(jīng)糞及乳汁等排泄21抗精神病藥：治療作用抗 精 神 病 作 用： 抗幻覺妄想作用(治療陽性病癥) 激活作用(治療陰性病癥) 改善認知功能？非特異性鎮(zhèn)靜作用：抗興奮躁動作用預(yù)防疾病復(fù)發(fā)作用：長期治療有效減少復(fù)發(fā)/惡化22抗精神病藥：適應(yīng)證精神分裂癥的治療與復(fù)發(fā)預(yù)防躁狂發(fā)作的控制具有精神病性病癥的非器質(zhì)性精

7、神障礙的治療具有精神病性病癥的器質(zhì)性精神障礙的治療23抗精神病藥：禁忌證禁用重癥肌無力阿狄森氏病青光眼既往或目前有骨髓抑制者慎用肝、腎、心血管疾病巴金森氏癥癲癇嚴重感染者24抗精神病藥：劑量中文名英文名劑量范圍（mg/d）氯丙嗪chlorpromazine300 600奮乃靜perphenazine12 64氟哌啶醇haloperidol6 20舒必利sulpiride600 1200氯氮平clozapine150 600利培酮risperidone2 8奧氮平olanzapine10 20喹硫平quetiapine300 750阿立哌唑aripiprazole10 30齊拉西酮ziprasi

8、done80 16025抗精神病藥：用藥方法口 服：1 2周逐步到達有效劑量，急性期分次 服，急性期過后或慢性病人可每日一次 晚間服，或者中晚二次注射給藥：適用于興奮躁動、不合作或 拒服藥的病 人，病情控制后改為口服， 如肌注氯丙 嗪50 mg或氟哌啶醇5 10 mg每4小時 一次，必要時靜脈注射或點滴長效制劑：適用于慢性及不依從的病人26抗精神病藥：療程治療期： 2 周內(nèi)達有效劑量，直到病癥控制，一般 需 48 周穩(wěn)固期：仍繼續(xù)應(yīng)用有效劑量至少 6月 維持期：維持治療劑量通常較有效劑量低，傳統(tǒng)抗精 神病藥可以減至治療量的1/2停 藥：多數(shù)為終身治療，極少數(shù)逐漸減量直至停用27抗精神病藥：預(yù)防

9、復(fù)發(fā)作用維持時間和復(fù)發(fā)2年內(nèi)用藥維持治療的復(fù)發(fā)率40%2年內(nèi)不用藥維持治療的復(fù)發(fā)率80%維持劑量與復(fù)發(fā)(1年隨訪，氟庚酯)高劑量組(12.5-50mg/2w) 14%中劑量組(2.5-10mg/2w) 24%低劑量組(1.25-5mg/2w) 56%28抗精神病藥：副作用(1)抗多巴胺能作用(錐體外系反響) 急性肌張力障礙 acute dystonia 靜坐不能 akathisia 巴金森氏癥 parkinsonism 遲發(fā)性運動障礙 tardive dyskinesia, TD29附：抗巴金森氏癥藥對精神病沒有治療作用，主要用于控制抗精神病藥引起的錐體外系反響用法：苯海索(安坦)口服24mg

10、每日23次治療巴金森氏癥，東莨菪堿肌注控制急性肌痙攣與抗精神病藥合用增加抗膽堿能副作用, 如便秘、青光眼、尿潴留, 增加發(fā)生遲發(fā)性運動障礙30抗精神病藥：副作用(2)抗膽堿能作用口干少汗尿潴留便秘視力模糊誘發(fā)青光眼抗腎上腺素能作用體位性低血壓反射性心動過速射精抑制31抗精神病藥：副作用(3)其他副作用轉(zhuǎn)氨酶升高心律失常閉經(jīng)溢乳誘發(fā)癲癇體重增加低體溫對光敏感過度鎮(zhèn)靜抑郁32抗精神病藥：毒性作用惡性征候群(malignant syndrome) 意識波動 肌肉強直 高熱 自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定心源性猝死QT間期延長，尖端扭轉(zhuǎn)性室速，室顫或猝死服用抗精神病藥人群的心源性猝死風(fēng)險是未用藥人群的2倍，年猝死

11、率達2.933抗精神病藥：急性中毒臨床表現(xiàn)：意識障礙、低血壓、痙攣發(fā)作、低體溫 以及瞳孔縮小、心動過速，可致死亡處 理：洗胃、大量輸液、升壓(阿拉明, 禁用腎 上腺素)、催醒、保溫、抗痙攣、護肝 及預(yù)防感染34抗精神病藥：藥物相互作用增加三環(huán)抗抑郁藥血藥濃度，誘發(fā)癲癇，加劇抗膽堿副作用加重抗膽堿藥的抗膽堿副作用逆轉(zhuǎn)腎上腺素升壓作用減弱抗高血壓藥呱乙啶的降壓作用加強其他中樞抑制劑，酒精，利尿劑的作用制酸藥影響抗精神病藥吸收 吸煙降低某些抗精神病藥的血藥濃度35二.抗抑郁藥antidepressants36抗抑郁藥：定義 抗抑郁藥是一類治療各種抑郁狀態(tài)的藥物，但不會提高健康人的情緒。37抗抑郁藥：

12、分類新型抗抑郁藥選擇性5-HT再攝取抑制劑SSRI其他遞質(zhì)機制的抗抑郁藥SNRI、NDRI、SARI、NaSSA傳統(tǒng)抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁劑TCA單胺氧化酶抑制劑MAOI38抗抑郁藥：作用機制抑郁是單胺遞質(zhì)5HT、NE和DA缺乏抗抑郁藥的作用機制主要是增強單胺功能抑制單胺降解抑制單胺再攝取阻斷自身受體，促進單胺釋放39選擇性5-HT再攝取抑制劑Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs抗抑郁作用與TCAs相當半衰期長，每日一次給藥缺乏抗膽堿副作用，過量時較平安，前列腺肥大和青光眼可用副作用包括：惡心、腹瀉、失眠和不安SSRIs的劑量中文名英文名劑

13、量范圍（mg/d）氟西汀Fluoxetine20-80帕羅西汀Paroxetine20-50舍曲林Sertraline 50-200氟伏沙明Fluvoxamine 50-300西酞普蘭Citalopram20-60艾司西酞普蘭escitalopram10-204041SSRI藥理作用模式圖42抑郁的單胺受體上調(diào)假說抑郁是單胺遞質(zhì)缺乏引起突觸前后遞質(zhì)受體代償性上調(diào) (受體數(shù)目增多、敏感性增強) 的結(jié)果抗抑郁藥通過下調(diào)受體起作用，也解釋了臨床效應(yīng)的延遲43抗抑郁藥的受體下調(diào)作用(SSRI的作用機制)445-HT缺乏，突觸前后受體上調(diào)形成抑郁5-HT再攝取抑制，首先只增加胞體部位5-HT增加的5-H

14、T引起胞體5-HT1A自身受體下調(diào)自身受體下調(diào)神經(jīng)沖動抑制解除，軸突末梢5-HT釋放增加突觸后受體下調(diào)，抑郁改善臨床療效滯后抗抑郁藥的受體下調(diào)作用(SSRI的作用機制)455-HT的投射46SSRI治療的神經(jīng)解剖根底SSRI主要作用于中縫核 (所有5-HT投射的指揮中心)通過對胞體5-HT1A自身受體的下調(diào)作用，增強所有投射部位5-HT功能前額葉皮質(zhì)投射與抗抑郁作用有關(guān)基底節(jié)投射與抗強迫作用有關(guān)海馬投射與抗驚恐作用有關(guān)下丘腦投射與抗貪食作用有關(guān)475-HT綜合征病 因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功 能過度亢進，促發(fā)5-HT綜合征臨床表現(xiàn)：肌陣攣、反射亢進、震顫、譫妄、發(fā)熱、

15、寒顫、流淚和腹瀉，可致死亡處 理：對癥和支持治療為主，可選用心得安等48SSRI引起的藥物相互作用1.Greenblatt DJ et al,1998 2.陳彥方CCMD-3相關(guān)精神障礙的治療與護理 3.顧牛范精神醫(yī)學(xué)新進展0（0）（）（）CYP3A4鈣通道阻滯劑，華法令，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗組胺藥0（0）（）（）CYP2E1茶堿，乙酰氨基酚，乙醇0（）（）（）CYP2D6抗心律失常藥，b受體阻滯劑，抗精神病藥，阿片類，三環(huán)類0（0）/（/）/(/)CYP2C19華法令，甲苯磺丁脲0（0）（）（）CYP2C9甲苯磺丁脲（0）（）（）CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪西酞普蘭(去甲代謝物)氟伏沙

16、明帕羅西汀舍曲林(去甲舍曲林)氟西汀(去甲氟西汀)代謝酶(常見底物)0=少或無抑制; + = 輕度抑制; + = 中度抑制; + = 強抑制; -=不詳49其他遞質(zhì)機制的抗抑郁藥5-HT和NE再攝取抑制劑/SNRIs：文拉法辛、度洛西汀NE和DA再攝取抑制劑/NDRIs：安非他酮選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑/NRIs：瑞波西汀5-HT阻滯和再攝取抑制劑/SARIs：曲唑酮 2腎上腺素受體阻滯劑或/NaSSA：米安色林、米氮平褪黑素能抗抑郁藥：阿戈美拉汀50其他遞質(zhì)機制藥的劑量中文名英文名劑量（mg/d）文拉法辛度洛西汀Venlafaxineduloxetine75-30060-120安非他酮

17、bupropion150-450瑞波西汀reboxetine8-12曲唑酮trazodone50-300米安色林米氮平mianserinmirtazapine30-9015-45阿戈美拉汀agomelatine25-5051TCAs： 藥理機制52三環(huán)抗抑郁劑Tricyclic Antidepressants, TCAs53TCAs：禁忌證禁用粒細胞缺乏癥嚴重肝損害青光眼前列腺肥大妊娠頭三個月慎用癲癇患者老年人心肌堵塞后54TCAs：副作用(1)抗膽堿能作用口干便秘視物模糊排尿困難青光眼加重意識模糊-腎上腺受體阻滯作用嗜睡還有H1阻斷)體位性低血壓性功能障礙55TCAs：副作用(2)心血管副作

18、用心動過速低血壓心臟傳導(dǎo)阻滯心律失常其他癲癇發(fā)作過敏反響56TCAs：急性中毒與急救臨床表現(xiàn)：昏迷、癲癇發(fā)作、心律失常三聯(lián)征，還 可有高熱、低血壓、腸麻痹、呼吸抑制 和心臟驟停，死亡率高處 理：試用毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用, 每0.5 1 小時重復(fù)給藥12 mg。及時洗胃、 輸液，積極處理抗心律不齊、控制癲癇 發(fā)作57TCAs：藥物的相互作用(1)藥代動力學(xué)相互作用卡馬西平、酒精、吸煙、口服避孕藥、苯妥因、苯巴比妥, 誘導(dǎo)代謝酶降低 TCAs 血濃度西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲狀腺素、雌激素、奎寧、 受體阻滯劑, 抑制TCAs代謝增加血濃度58TCAs：藥物的相互作用(2)藥效動力學(xué)

19、相互作用拮抗呱乙啶、可樂定抗高血壓作用加重酒精、安眠藥等的中樞神經(jīng)抑制與擬交感藥合用導(dǎo)致高血壓、癲癇發(fā)作增強抗膽堿能藥、抗精神病藥的抗膽堿副作用促進MAOI的中樞神經(jīng)毒性作用59單胺氧化酶抑制劑Monoamine Oxidase Inhibitors, MAOIs不作首選，主要用于三環(huán)類及其他治療無效者，不宜睡前給藥阻斷單胺氧化酶對生物胺的滅活，增加內(nèi)源性單胺，如5-HT、NE可逆性單胺氧化酶抑制劑嗎氯貝胺，藥物和食物禁忌少，用法300mg600mg/日，分3次服用60抗抑郁藥：藥物選擇副作用：主要考慮鎮(zhèn)靜和抗膽堿副作用毒性作用：疑心有蓄意過量者藥物相互作用：其他疾病藥物治療時費用：新藥昂貴6

20、1抗抑郁藥：對病人的解釋抗抑郁療效 2 4 周才出現(xiàn)；而副作用出現(xiàn)較早，不過隨治療時間延長減輕消失解釋常見的副作用，如嗜睡或不安服藥期間不要飲酒老年病人應(yīng)注意體位性低血壓治療頭幾周要求病人每周復(fù)診，便于發(fā)現(xiàn)、討論副作用，評估抑郁程度，鼓勵繼續(xù)服藥62抗抑郁藥：用藥方法SSRIs一般每日1片晨服，必要時加至每日2片。TCAs應(yīng)逐漸加量，一般25mg每日3次開 始，3 7天后增至每日150 300mg，晚服為主；通常2 4周見效，此量繼續(xù)穩(wěn)固6個月維持量通常低于有效劑量，一般維持6個月或更長；減停藥應(yīng)緩慢逐步進行63三.抗躁狂藥Antimanic drugsMood stabilizers64抗躁

21、狂藥：定義 抗躁狂藥是指對躁狂癥有效并能預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物。65抗躁狂藥：常用藥物鋰鹽，如碳酸鋰(lithium carbonate)抗癲癇藥丙戊酸、卡馬西平、拉莫三嗪等抗精神病藥苯二氮類藥物勞拉西泮、氯硝西泮66鋰鹽：體內(nèi)過程易吸收，腦脊液達峰需24小時，一周達穩(wěn)態(tài)不與血漿蛋白結(jié)合，可進入胎盤95%經(jīng)腎排泄，半衰期24 小時左右在腎臟與鈉競爭再吸收67鋰鹽：作用機制通過抑制肌醇單磷酸酶和糖原合成酶激酶，影響腦內(nèi)主要神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，如谷氨酸全面減少、-氨基丁酸水平恢復(fù)正常、去甲腎上腺素和5-羥色胺功能提高鋰還拮抗5-HT1A和5-HT1B自身受體，增強5-羥色胺釋放鋰可使控制晝夜節(jié)律的下丘腦振子再同

22、步，從而改善睡眠覺醒節(jié)律的紊亂68鋰鹽：用法制 劑：碳酸鋰每片250 mg用 法：治療量每日7502000 mg 維持量每日500750 mg 分次飯后服，緩慢加量 多飲淡鹽水69鋰鹽：血鋰濃度監(jiān)測早期每周 1 次，以后半月或 1 月 1 次血鋰濃度 治療濃度 1.2 mmol/L 維持濃度 0.8 mmol/L 中毒濃度 1.4 mmol/L70鋰鹽：不良反響早 期 表 現(xiàn)：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、稀便、 腹瀉、厭食、頭昏、困倦、乏力、 手輕顫、 煩渴、 多尿鋰中毒先兆：持續(xù)煩渴, 反復(fù)嘔吐、腹瀉，手粗 動，輕度意識障 礙及其他嚴重副 反響其 他 表 現(xiàn)：還可出現(xiàn)浮腫、體重增加、甲狀腺 腫大

23、、血壓下降、心電圖異常71鋰鹽：鋰中毒輕度中毒表現(xiàn)：嗜睡、極度乏力、精神遲鈍、粗大 震顫、肌肉痙攣、共濟失調(diào)、意識 模糊、嚴重惡心、嘔吐及各種心律 紊亂重度中毒表現(xiàn)：意識障礙加深出現(xiàn)昏迷，以及肌張 力增高、腱反射亢進、陣發(fā)性痙攣 或持續(xù)癲癇發(fā)作， 危及生命72鋰鹽：鋰中毒的處理立即停藥大量靜點生理鹽水，血液透析安定肌注控制癲癇，預(yù)防感染等無特殊解毒藥，關(guān)鍵在預(yù)防73鋰鹽：藥物相互作用加強酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、抗精神病藥等中樞抑制劑的抑制作用因細胞內(nèi)失鉀增強狄戈辛毒性利尿劑增加排鈉而誘發(fā)鋰中毒保泰松、消炎痛減少排尿而升高血鋰74鋰鹽：禁忌證禁用急慢性腎炎腎功能不全嚴重心血管疾病重癥肌無力妊娠頭三月缺

24、鈉或低鹽飲食慎用帕金森氏病癲癇糖尿病甲狀腺功能低下牛皮癬老年性白內(nèi)障75丙戊酸鹽：valproate 對躁狂癥療效與鋰鹽相當，對混合型、快速循環(huán)型以及鋰鹽治療無效者可能療效更好肝臟和胰腺疾病者慎用，孕婦禁用初始劑量400600mg/日，分23次服用，劑量范圍8001800mg/日，治療濃度應(yīng)達50100mg/L常見副作用為胃腸刺激病癥以及鎮(zhèn)靜、共濟失調(diào)、震顫等，轉(zhuǎn)氨酶升高較多見 76卡馬西平：carbamazepine 對鋰鹽治療無效或不能耐受鋰鹽副作用以及快速循環(huán)發(fā)作患者效果較好青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒依賴者慎用，白細胞或血小板減少、肝功能異常及孕婦禁用初始劑量400mg/日，分2次口

25、服，劑量范圍400 1600mg/日，治療濃度412mg/L副作用為視物模糊、口干、便秘，眩暈或共濟失調(diào)，皮疹甚至剝脫性皮炎，偶見白細胞和血小板減少及肝損害 拉莫三嗪：lamotrigine 對雙相抑郁比對躁狂更有效，并能增強鋰鹽療效對精神分裂癥的難治性陽性病癥亦有增效作用緩慢加量，前2周25 mg/日，之后2周50 mg/日，再增加到75100 mg/日，單藥治療的目標劑量為200mg/日，與丙戊酸鹽合用時的目標劑量為100mg/日，分12次服用副作用為眩暈、頭痛、復(fù)視、惡心和共濟失調(diào)藥疹在5%10%的拉莫三嗪治療患者中出現(xiàn)7778四.抗焦慮藥Anxiolytics79抗焦慮藥：定義 主要用于消除緊張、焦慮和恐懼不安的藥物，