胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)精選課件

1、胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)前 言我國(guó)普胸外科手術(shù)每年約15萬例術(shù)后肺部并發(fā)癥是胸外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要組成部分之一，嚴(yán)重影響手術(shù)患者順利康復(fù)。中華外科雜志 2009;47(1):10-4 圍手術(shù)期常見的肺部并發(fā)癥 肺不張肺水腫肺炎支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS基礎(chǔ)慢性肺疾患加重等胸外科術(shù)前常規(guī)行肺功能的人群準(zhǔn)備開胸手術(shù)的患者年齡60歲、有肺部疾病、有吸煙史的非開胸手術(shù)者目 錄術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉選擇術(shù)中管理 術(shù)后處理 危險(xiǎn)因素患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素：吸煙、總體健康狀況不良、基礎(chǔ)肺部疾病(COPD 、哮喘)、年齡、長(zhǎng)期臥床手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素：

2、手術(shù)部位和類型、麻醉類型、麻醉藥物的選擇、麻醉侵入操作、手術(shù)操作、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、體液平衡、鎮(zhèn)痛.Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素吸 煙吸煙者與未吸煙者相比，肺部并發(fā)癥相對(duì)危險(xiǎn)為1.4-4.3即使無慢性肺疾病，同樣增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)RR=3.4Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.冠脈旁路手術(shù)患者吸 煙術(shù)前戒煙8周以上可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)n=200,行冠脈旁路手術(shù)患者

3、Warner MA, et al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-16.總體健康狀況ASA分級(jí)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)總體健康評(píng)估分級(jí)， 預(yù)測(cè)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)ASA分級(jí)越高，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)正常健康有輕度系統(tǒng)性疾病有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但尚未喪失工作能力有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命威脅不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死患者M(jìn)iller RD. Anestheais. 5th edition. ASA病情估計(jì)分級(jí) 總體健康狀況：ASA分級(jí)肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)6301例外科手術(shù)患者Wolters U, et al. Br J

4、Anaesth. 1996;77(2):217-22 RR=1.7基礎(chǔ)疾病COPDCOPD并非手術(shù)的絕對(duì)禁忌，但患者術(shù)后肺部并發(fā)癥增加2.7-4.7倍。對(duì)于癥狀、氣流受限、運(yùn)動(dòng)耐量等未得到有效改善的COPD患者，應(yīng)在術(shù)前給予積極治療。如果COPD急性加重，應(yīng)延期手術(shù)Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.哮喘早期研究顯示：哮喘患者術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率高于無哮喘患者（24% vs 14%）1近期的研究未能證實(shí)此危險(xiǎn)因素：706例哮喘患者的圍手術(shù)期支氣管痙攣發(fā)生僅為1.7%21Gold MI, et al. Anesth Analg 1963;

5、42:238-93.2Warner DO, et al. Anesthesiology.1996;85:460-7.術(shù)前患者應(yīng)無喘息，呼吸峰值流量高于80預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值年 齡老年人肺實(shí)質(zhì)特點(diǎn)：纖維結(jié)締組織增加，肺彈性減弱、肺泡塌陷；導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降、呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退。有3個(gè)研究提示，年齡70歲以上的胸部手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的RR為0.9-1.9。Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.分層分析顯示更多與伴隨疾病有關(guān)；不因單純年齡拒絕手術(shù)。長(zhǎng)期臥床上呼吸道黏膜及各種腺體萎縮退化： 減弱了對(duì)吸入氣體的加溫濕化 氣道免

6、疫功能減退 感覺遲鈍，使咽喉部細(xì)菌易吸入或嗆入下呼吸道呼吸肌肌力減退，小氣道狹窄并易塌陷，分泌物潴留長(zhǎng)期臥床患者呼吸系統(tǒng)改變手術(shù)：部 位手術(shù)部位與術(shù)后肺部感染：頭顱胸腔上腹部下腹部其他（回顧性隊(duì)列研究結(jié)果1）胸部和上腹部手術(shù)是最主要的手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素21中國(guó)抗感染化療雜志 2002;2(2):74-7. 肺炎的發(fā)生率(%)2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.手術(shù)：手術(shù)操作 開胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通氣面積銳減(甚至減少50%左右)，同時(shí)肺循環(huán)阻力增加擠壓或牽拉使肺組織損傷手術(shù)致胸壁軟化、膈神經(jīng)損傷、胸腔積液積氣、疼痛、敷料包扎過緊等

7、限制呼吸運(yùn)動(dòng)幅度，影響患者的通氣功能，誘發(fā)支氣管痙攣圍術(shù)期液體治療. 世界圖書出版公司. 2008:144-8. 手術(shù)：持續(xù)時(shí)間術(shù)中肺臟可能長(zhǎng)時(shí)間受到擠壓和捻搓，開胸側(cè)肺組織存在不同程度的肺水腫，影響肺泡內(nèi)氣體的交換。手術(shù)時(shí)間超過3h，肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(RR=3.6) 。N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 中華麻醉學(xué)雜志 1994;14(1):23-6.麻醉：類 型全麻對(duì)肺功能的影響大麻醉：全麻對(duì)肺功能的影響氣管插管可破壞呼吸屏障機(jī)械通氣令胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，肺不張，生理無效腔和分流增加機(jī)械通氣不當(dāng)肺氣壓傷高濃度氧損傷全麻本身可誘發(fā)支氣管痙攣麻醉藥物可抑制

8、呼吸功能體液平衡 液體入量過多，肺水增加甚至肺水腫，導(dǎo)致彌散障礙、缺氧。液體入量過少，氣道干燥，氣道纖毛排痰減弱，痰液潴留，至肺不張。 圍術(shù)期液體治療. 世界圖書出版公司. 2008:144-8.臨床軍醫(yī)雜志 2005;33:499-501 鎮(zhèn)痛不當(dāng)鎮(zhèn)痛不完善： 疼痛影響患者睡眠休息，導(dǎo)致疲勞和體力下降 疼痛影響深呼吸、咳嗽，排痰不暢、肺不張鎮(zhèn)痛過度： 患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射減弱、發(fā)生嘔吐時(shí)容易發(fā)生誤吸 圍手術(shù)期肺功能保護(hù)的目標(biāo)目標(biāo)： 維護(hù)肺功能，讓患者安全渡過圍手術(shù)階段，保護(hù)手術(shù)成果策略： 為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期保護(hù)措施應(yīng)從術(shù)前開始，并貫穿術(shù)中和術(shù)后 目 錄圍手術(shù)期常

9、見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥 術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉選擇術(shù)中管理 術(shù)后處理 術(shù)前評(píng)估認(rèn)真詢問病史 注意點(diǎn)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、吸煙史、疾病誘發(fā)和緩解因素、治療史詳細(xì)體格檢查 體型與外貌、呼吸情況(呼吸頻率、呼吸模式)、有無桶狀胸、胸部聽診、肺部叩診、頸靜脈怒張，肝頸返流征(+)、心臟聽診術(shù)前肺功能評(píng)估 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)范圍評(píng)估高危病人的肺功能狀態(tài)功能項(xiàng)目高危水平通氣呼吸頻率25次/分1秒鐘用力呼氣量（FEV1)1.5 L最大通氣量55 %死腔容量/潮氣量0.4-0.6氣體交換PaO26.0kPa(45mmHg)肺泡動(dòng)

10、脈氧壓差26.6kPa(200mmHg)分流10%循環(huán)ECG心肌缺血征Hb170g/L心肺儲(chǔ)備登樓試驗(yàn)一次3層負(fù)荷后血?dú)釩O2潴留或PO2下降各種肺切除術(shù)的肺功能檢測(cè)最低標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)指標(biāo)單位正常一側(cè)全肺切除肺葉切除活檢或肺段切除MMVL/min10070407040MMV實(shí)/預(yù)%100554035FEV1L2210.61秒率%10055405040FEV25%75%L21.60.61.60.6當(dāng)代麻醉學(xué) 2002:569-80. 實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估血常規(guī)檢查： 血紅蛋白160g/L，提示慢性缺氧；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類可反映有無感染血尿素氮： 尿素氮21mg/dLl，肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加血清白蛋白： 低水平

11、血清白蛋白（低于35g/L）是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因素輔助檢查評(píng)估心電圖： 心肌缺血和心臟擴(kuò)大者，對(duì)麻醉藥的耐受性差血?dú)夥治觯?存在嚴(yán)重肺部疾病時(shí)，血?dú)夥治鍪直匾aCO245 mmHg 時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥 術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉選擇術(shù)中管理 術(shù)后處理 常規(guī)準(zhǔn)備戒煙 術(shù)前至少應(yīng)禁煙2周呼吸鍛煉 進(jìn)行呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽。 營(yíng)養(yǎng)支持 糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)失衡其他 綜合治療夾雜癥，積極創(chuàng)造條件手術(shù)戒煙時(shí)間戒 煙 的 益 處1224小時(shí)血中CO和尼古

12、丁水平降低4872小時(shí)碳氧血紅蛋白可降至正常水平，纖毛功能改善12周痰量減少46周肺功能改善68周機(jī)體免疫功能和代謝功能改善812周術(shù)后并發(fā)癥減少呼吸道準(zhǔn)備：清潔呼吸道呼吸道清潔藥物：促進(jìn)粘液分泌藥氯化銨粘液溶解藥氨溴索(沐舒坦)霧化吸入濕化氣道胸背部拍擊體液平衡：輸液、利尿呼吸道準(zhǔn)備：解除氣道痙攣術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，可顯著降低肺阻力，改善肺順應(yīng)性，預(yù)防支氣管痙攣發(fā)生。臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑包括： 抗膽堿能藥物：異丙托品、異丙托溴銨等 2-受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、間羥舒喘寧等 茶堿類藥物 糖皮質(zhì)激素控制感染急性上呼吸道感染者應(yīng)在治療好轉(zhuǎn)后施行手術(shù)大量痰液者應(yīng)于痰液減少后2周再行手術(shù)慢性呼吸道疾

13、病者，為防治肺部感染，術(shù)前3天應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素治療是關(guān)鍵：痰培養(yǎng)目 錄圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥 術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉選擇術(shù)中管理 術(shù)后處理 麻醉選擇理想的麻醉方法和藥物選擇原則：呼吸循環(huán)干擾少鎮(zhèn)靜、止痛和肌松作用好手術(shù)不良反射阻斷滿意術(shù)后蘇醒恢復(fù)快并發(fā)癥少麻醉選擇應(yīng)結(jié)合患者的具體情況而定目 錄圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥 術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉選擇術(shù)中管理 術(shù)后處理 術(shù)中管理縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間手術(shù)操作微創(chuàng)化

14、保證氣道通暢并維持足夠的通氣量維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定 規(guī)范術(shù)中輸液其他： 處理骨折應(yīng)輕柔，以免脂肪栓塞 術(shù)中霧化吸入支擴(kuò)劑，可降低肺阻力，降低術(shù)中 支氣管痙攣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)操作微創(chuàng)化麻醉插管應(yīng)盡量做到無創(chuàng)插管肺部手術(shù)微創(chuàng)化：避免過度牽拉、擠壓和捻搓肺組織術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血確保胸廓完整性保護(hù)喉返神經(jīng)和聲門完整性保護(hù)膈神經(jīng)和膈肌完整性目 錄圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥 術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉選擇術(shù)中管理 術(shù)后處理 術(shù)后處理保持呼吸道通暢有效鎮(zhèn)痛 合理應(yīng)用有效抗生素及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理外科相關(guān)并發(fā)癥：張力性氣胸等其他：術(shù)后COPD鼻

15、導(dǎo)管吸氧流量3 L/min維持液體出入量平衡采取減輕腹脹的措施、及時(shí)拔除胃管術(shù)后處理：保持呼吸道通暢強(qiáng)力祛痰： 氨溴索（沐舒坦）：預(yù)防術(shù)后肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS等，作用有量效關(guān)系。盡早開始霧化吸入 支氣管擴(kuò)張劑+祛痰劑：利于痰液排出，解除水腫和支氣管痙攣。激勵(lì)式肺量測(cè)定法 預(yù)防粘液栓、防止術(shù)后肺不張主要手段鼓勵(lì)主動(dòng)咳嗽、拍擊胸壁國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè) 2003;23(2):76-8.沐舒坦在圍手術(shù)期的應(yīng)用對(duì)于存在高危因素（如：吸煙史、高齡、基礎(chǔ)性肺病以及肥胖等），即使無痰液也應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用沐舒坦。一般情況下，沐舒坦術(shù)前使用劑量為90mg/d存在高危因素，目前臨床使用劑量加大

16、。國(guó)內(nèi)外研究顯示劑量從90mg1g /d使用，1g /d應(yīng)用于合并COPD的手術(shù)患者 沐舒坦作用量-效關(guān)系常規(guī)劑量的沐舒坦僅具有化痰排痰作用大劑量（血藥濃度達(dá)到50-100mol/L），產(chǎn)生抗炎、抗氧化及促進(jìn)表面活性物質(zhì)生成，并具有明顯的劑量依賴性大劑量沐舒坦防治呼吸窘迫綜合癥的研究進(jìn)展國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè) 2003年 第23卷 第2期沐舒坦在普胸手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用普胸?fù)衿谑中g(shù)患者共808例沐舒坦組 (387例) 按病情不同給藥方法分為兩種對(duì)照組（421例）：未使用沐舒坦。鄭立新等2003,10(3):237-8沐舒坦組給藥方法年齡較輕（60歲）肺功能基本正?；騼H輕度損害年齡較大（60歲）肺功能中重度損害COPD，體質(zhì)差長(zhǎng)期吸煙者術(shù)后給沐舒坦30mg靜脈滴注每天3次，連續(xù)5天術(shù)后繼續(xù)霧化吸入加沐舒坦3