肝穿刺活檢方法的臨床意義和應(yīng)用

1、肝穿刺活檢方法的臨床意義和應(yīng)用 我國是肝病大國。 在眾多類型及各個病程的肝病中，檢查評價手段主要依靠： 靜脈血：肝功能、各種抗原抗體、纖維化相關(guān)指標(biāo) 影像學(xué)：B超、CT、MRI等 上述檢查只能反應(yīng)肝臟的基本狀況，不能深入細(xì)致地了解肝臟的具體病變及損害程度。 因為肝臟代償功能強大，時常會有如下情況發(fā)生： 肝組織病變已十分明顯，而臨床癥狀及實驗室改變?nèi)比缁蛘咻p微； 肝組織形態(tài)學(xué)改變很久以后，才出現(xiàn)臨床和實驗室檢查的異常。 為了更早、更準(zhǔn)確了解肝組織的細(xì)微病變，肝穿刺活檢是目前唯一能做到的評價手段。 只有了解肝組織的病變類型和程度，才能做到有的放矢，制定有針對性的治療方案。 正確診斷是正確治療的前提

2、。有利于多種肝病的鑒別診斷了解肝臟病變的程度和活動性提供各型病毒性肝炎的病原學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)早期、靜止或代償期的肝硬化肝穿刺活檢的作用有利于藥物選擇和藥物療效判斷鑒別黃疸的性質(zhì)和原因作為慢性肝炎病情、預(yù)后的評判指標(biāo) 長期肝功能不良而原因不明者或肝病治療無明顯效果者 慢性肝炎：用于確診，隨防，療效分析。對組織炎癥程度和纖維化狀況進(jìn)行分期、分級以及預(yù)后判斷肝穿刺活檢的適應(yīng)癥 酒精性肝?。河糜诰凭愿尾〉脑\斷和預(yù)后分析 藥物性肝?。河糜谟盟幨芳安∈凡幻鞔_，難于與慢性肝炎鑒別時 感染性疾病 遺傳代謝性肝?。喝缣窃鄯e癥、脂質(zhì)代謝異常、血色病、Wilson病、淀粉樣變性病等 嬰幼兒、成人不明原因的黃疸：如新生

3、兒及嬰兒肝炎綜合征、肝內(nèi)膽汁淤積癥、體質(zhì)性黃疸等 不明原因的肝、脾腫大 乙型肝炎表面抗原攜帶者 器官移植：判斷排斥反應(yīng)、感染、血管栓塞、膽道梗阻等肝穿標(biāo)本的基本要求一個理想的肝穿刺標(biāo)本應(yīng)有： 足夠的長度（1-4cm） 合適的寬度（約1mm） 4個以上較完整的匯管區(qū)常規(guī)光鏡及組織化學(xué)免疫組織化學(xué)電子顯微鏡肝穿標(biāo)本的檢查項目一、常規(guī)光鏡及組織化學(xué) HE染色：觀察肝臟的基本病變 Masson三色染色：適于診斷肝纖維化、肝硬化、肝靜脈閉塞性疾病 網(wǎng)狀纖維染色：顯示肝竇網(wǎng)狀支架，竇周纖維化、肝細(xì)胞壞死脫落（竇塌陷）、肝板增厚程度等 苦味酸-酸性復(fù)紅染色：適于肝纖維化診斷（膠原呈粉紅色），也能顯示淤膽（呈

4、鮮艷綠色） 苦味酸-天狼星紅染色：適于肝纖維化、肝硬化的診斷，可區(qū)分膠原類型 PAS染色：Carnoy固定液或無水酒精固定，適于診斷肝糖原累積癥，真菌感染的孢子及菌絲 D-PAS染色：適于診斷1-抗胰蛋白酶缺乏癥?？汕宄@示糖蛋白成分，利于觀察小膽管基膜、肝壞死灶內(nèi)的蠟樣物質(zhì)等 普魯士藍(lán)染色：鑒別組織、細(xì)胞中的含鐵血黃素（藍(lán)色）。適于血色病，酒精性肝病，陳舊出血灶的診斷 紅氨酸銅染色：用于診斷肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。?剛果紅染色：適于肝淀粉樣變性病的診斷 油紅O或蘇丹染色：冰凍切片。用于小泡性脂肪肝的診斷二、免疫組織化學(xué)： 感染因子：HBV、HCV、CMV、EB、HIV、結(jié)核桿菌、真菌等

5、 CK7、CK19：膽管、小膽管、增生細(xì)膽管陽性 CD57：竇內(nèi)肝相關(guān)淋巴細(xì)胞陽性 CD68：肝竇內(nèi)枯否細(xì)胞陽性 -SMA：增生、活化的肝星狀細(xì)胞陽性 CD34：正常肝竇內(nèi)皮細(xì)胞陰性，肝竇毛細(xì)血管化后陽性 各種ECM成分：顯示LN、FN、型膠原等 1-抗胰蛋白酶：用于1-抗胰蛋白酶缺乏癥的診斷 泛素：肝細(xì)胞內(nèi)Mallory小體陽性三、電子顯微鏡 電鏡的優(yōu)勢在于其極高的分辨率，可獲得更多的病理變化信息。 電鏡在肝臟疾病的病因診斷、病情鑒定上有較大優(yōu)勢，應(yīng)常規(guī)用于肝穿刺活檢的病理檢查。 對于成人難以解釋的肝功能不良及嬰幼兒不明原因的黃疸，應(yīng)積極行肝穿刺活檢，并同時進(jìn)行光鏡和電鏡檢查，以求獲得更多有

6、用的診斷信息。 對于嬰幼兒患者，電鏡檢查還可幫助確定一些累及肝臟的先天性遺傳性疾病，如糖原累積癥、尼曼-匹克病、高雪氏病等。 此外，電鏡對于肝纖維化的早期診斷有明顯幫助。電鏡標(biāo)本要求： 取1mm3大小的肝組織2-3塊電鏡標(biāo)本固定： 迅速用專用電鏡固定液固定 （2.5%戊二醛固定液）慢性肝炎的基本病理改變： 不同程度的肝細(xì)胞變性和壞死 匯管區(qū)及周圍炎性細(xì)胞浸潤 常伴不同程度的纖維化慢性肝炎、肝纖維化一、炎癥、壞死 點、灶狀壞死 碎屑壞死（PN） 橋接壞死（BN） 碎屑壞死及橋接壞死是判斷炎癥活動度的重要形態(tài)學(xué)指標(biāo)，與預(yù)后關(guān)系密切。 毛玻璃樣肝細(xì)胞多見于HBV無癥狀攜帶者和輕度慢性肝炎。其出現(xiàn)有助

7、于乙型肝炎慢性化病變的診斷。 慢性肝炎炎癥壞死程度的分級G1： 匯管區(qū)炎癥 變性或少數(shù)點、灶狀壞死G2： 輕度PN 變性，點、灶狀壞死， 嗜酸性小體G3： 中度PN 變性，融合壞死或見BN G4： 重度PN BN范圍廣泛，累及多個 小葉，小葉結(jié)構(gòu)失常匯管區(qū)及周圍 肝小葉內(nèi)二、纖維化 指肝內(nèi)有過多膠原沉積。 根據(jù)其對肝結(jié)構(gòu)的破壞范圍、程度和對肝微循環(huán)影響的大小，分為 4 期（S1-4）。 S1：匯管區(qū)擴(kuò)大、纖維化，局限性竇周及小葉內(nèi)纖維化，小葉結(jié)構(gòu)完整。 S2：纖維間隔形成（橋接纖維化），但小葉結(jié)構(gòu)大部分仍保留。 S3：大量纖維間隔，分隔并破壞肝小葉，致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，但尚無假小葉形成。 S4：假

8、小葉形成，早期肝硬化。輕度慢性肝炎：G1-2及S0-2 中度慢性肝炎：G3及S1-3重度慢性肝炎：G4及S2-4 近年來，一些評價肝纖維化程度的血清學(xué)指標(biāo)已應(yīng)用于臨床： 透明質(zhì)酸（HA） 層粘連蛋白（LN） 型前膠原（PC） 型膠原（C） 但只有肝臟病理學(xué)檢查是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)。 是由自身免疫反應(yīng)引起的肝臟進(jìn)行性、慢性炎癥性疾病。女性較多見。自身免疫性肝炎 患者有肝功能損害、血漿免疫球蛋白增高、血清中存在多種自身抗體。 病理學(xué)改變以界面性肝炎為特征，伴有匯管區(qū)和匯管區(qū)周圍的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。 重癥患者可出現(xiàn)小葉性肝炎、玫瑰花結(jié)樣改變、橋接壞死等。 AIH的診斷要結(jié)合臨床、血清球蛋白、自

9、身抗體及病理變化并排除其他疾病后綜合判斷。 病理學(xué)改變不僅有助確定診斷，更重要的是通過形態(tài)學(xué)排除臨床上可能與AIH混淆的其他情況，特別是一些伴有自身抗體的肝病。 是指由于藥物（化學(xué)物質(zhì)）或其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害。 藥物及其中間代謝產(chǎn)物對肝臟的直接毒性作用 特異性體質(zhì)對藥物的過敏反應(yīng) 藥物性肝炎（中毒性肝炎）肝活檢病理學(xué)匯管區(qū)輕中度擴(kuò)大， 多無界面炎癥匯管區(qū)混合性炎癥細(xì)胞浸潤可見肉芽腫膽管多無損傷肝小葉區(qū)肝細(xì)胞脂肪變肝細(xì)胞或毛細(xì)膽管淤膽混合性炎性細(xì)胞浸潤（ 嗜酸性細(xì)胞多見）肝細(xì)胞炎癥壞死（融合或橋接壞死，凋亡） 仔細(xì)詢問服藥史對診斷非常重要 環(huán)境化學(xué)物質(zhì)眾多，即使無明確服藥史也不能完全除外藥物

10、性肝損害 排他性診斷 因長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。 酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 酒精性肝纖維化和肝硬化酒 精 性 肝 病 肝細(xì)胞脂肪變性：是指在病理狀態(tài)下，肝細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)游離的脂滴。 大泡性脂肪變性 小泡性脂肪變性 混合性脂肪變性肝脂肪變性和脂肪肝大泡性脂肪變性 主要見于慢性酒精性肝病、肥胖、糖尿病、飲食蛋白缺乏、吸收不良、慢性感染、消耗性疾病、遺傳代謝性疾病等 小泡性脂肪變性 主要見于妊娠急性脂肪肝、Reye綜合征、爆發(fā)性重型肝炎、中毒性休克、中暑、藥物中毒等 脂肪變性的肝細(xì)胞在肝小葉內(nèi)少于33%者，為脂肪變性。 脂肪變性的肝細(xì)胞在肝小葉內(nèi)超過33%時，診斷為脂肪肝。Brunt 等的脂變分

11、級標(biāo)準(zhǔn)： 0 級：肝細(xì)胞脂變在 05% 級：肝細(xì)胞脂變在5%33% 級：肝細(xì)胞脂變在 33%66% 級：肝細(xì)胞脂變在 66%以上Edmonson和Peters的脂變分級標(biāo)準(zhǔn)： 1度：肝細(xì)胞脂變占25%: 2度：肝細(xì)胞脂變占25%50%; 3度：肝細(xì)胞脂變占50%75%: 4度：肝細(xì)胞脂變75% 脂肪肝是最常見的彌漫性肝病之一，可分為： 酒精性脂肪肝 非酒精性脂肪肝 既往認(rèn)為，非酒精性脂肪肝預(yù)后較好，進(jìn)展緩慢或不進(jìn)展。 但現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)，約28%病例在首次肝穿刺時，已有不同程度的肝纖維化，國外報道則高達(dá)39%。 非酒精性脂肪肝雖臨床表現(xiàn)輕微，但病理上卻有明確的肝損害。 故對不明原因的肝功能異?；颊?/p>

12、，肝穿刺活檢非常必要。非酒精性脂肪肝可分為：單純性脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝纖維化其他情況合并的脂肪肝：病毒性肝炎與脂肪肝藥物和化學(xué)品中毒與脂肪肝糖尿病與脂肪肝非特異性肝炎與脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 病毒性肝炎合并脂肪肝的臨床表現(xiàn)與一般肝炎無明顯區(qū)別。 對慢性肝炎病人，癥狀輕微或無癥狀，肝功能長期輕度異常，尤其是肥胖者，應(yīng)考慮合并脂肪肝可能。 早活檢，早確診，早治療，防止病變進(jìn)展。 遺傳代謝性疾病是由于基因突變引起酶缺陷、細(xì)胞膜功能異?；蚴荏w缺陷，從而導(dǎo)致機(jī)體生化代謝紊亂，造成中間或旁路代謝產(chǎn)物蓄積或終末代謝產(chǎn)物缺乏而引起的疾病。遺傳代謝性肝病 肝臟是遺傳代謝性疾病最早累及和損害最為嚴(yán)重的器官之一

13、。 遺傳代謝性疾病的診斷主要依靠以下檢查： 異常代謝產(chǎn)物檢測 酶活性測定 缺陷基因分析 此類疾病大多在組織內(nèi)有異常代謝產(chǎn)物蓄積，可形成特征性組織病理和超微病理改變，有助于從形態(tài)學(xué)角度協(xié)助疾病的診斷。 在國內(nèi)酶學(xué)和基因診斷開展并不普遍的情況下，遺傳代謝性疾病的病理學(xué)和超微病理學(xué)診斷無疑具有不可忽視的實際意義。糖原累積癥 為一組先天性糖代謝相關(guān)酶缺陷導(dǎo)致的糖代謝障礙性疾病。 因酶缺陷的種類不同，臨床表現(xiàn)多種多樣，共分十三型。 肝穿刺活檢成為診斷本病的重要手段。肝活檢病理： 光鏡：肝細(xì)胞腫脹，胞質(zhì)空亮，核居中，酷似植物細(xì)胞。 PAS染色，肝細(xì)胞強陽性，不耐受淀粉酶消化。 電鏡：肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)糖原顆粒明

14、顯增多，大量高電子密度的糖原顆粒呈片狀分布或占據(jù)大部分胞質(zhì)，其他細(xì)胞器明顯減少。 部分病例伴脂滴增多。 需指出的是，很多慢性肝病會導(dǎo)致肝細(xì)胞的能量代謝發(fā)生改變，引起糖原、脂質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)儲積，應(yīng)與本病區(qū)別。肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。?是一種常染色體隱性遺傳銅代謝障礙所引起的全身性疾病。 臨床上主要有肝臟損害、神經(jīng)精神癥狀和角膜色素環(huán)等表現(xiàn)。 典型病例診斷并不困難。 但是，早期患者和少數(shù)表現(xiàn)不典型的患者，確診仍較困難。 其應(yīng)與所有慢性肝病相鑒別，特別是在年輕人。 而且，早期診斷至關(guān)重要。 肝臟病理學(xué)檢查是重要診斷依據(jù)。 組織病理：表現(xiàn)為慢性肝炎或脂肪性肝炎。此外可見糖原化核，大量脂褐素，Mal

15、lory小體等。 組化染色：肝細(xì)胞內(nèi)有大量銅鹽沉著，且遠(yuǎn)離匯管區(qū)或纖維間隔。 電鏡：肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見脂褐素顆粒和含有圓形透亮空泡且大小不一的含銅顆粒。 線粒體體積變化，嵴空泡樣變被認(rèn)為是較特異、具診斷價值的改變。 電子探針微區(qū)分析：肝細(xì)胞內(nèi)，特別是溶酶體內(nèi)含銅量顯著增高。遺傳性血色素沉著?。ㄑ。?為先天性鐵代謝障礙致體內(nèi)鐵過度蓄積，形成肝硬化、糖尿病、心肌病、性功能減退、關(guān)節(jié)病與皮膚色素沉著等多系統(tǒng)表現(xiàn)的遺傳性疾病。 肝活檢至今仍是疑有血色病患者明確是否有組織鐵負(fù)荷過重及肝硬化的重要手段。 如有肝硬化檢出，預(yù)示患者死亡的可能性增大。肝活檢病理： 肝細(xì)胞內(nèi)有大量含鐵血黃素沉積。 鐵染色：肝細(xì)

16、胞、枯否細(xì)胞、膽管上皮陽性。 電鏡：電子致密的含鐵血黃素顆粒分布于肝細(xì)胞、枯否細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞內(nèi)。 電子探針微區(qū)分析：上述顆粒內(nèi)鐵含量顯著增高。遺傳性高膽紅素血癥 即體質(zhì)性黃疸，是一類由于遺傳缺陷致肝細(xì)胞對膽紅素攝取、轉(zhuǎn)運、結(jié)合或排泄障礙而引起的高膽紅素血癥的臨床綜合征。 該綜合征可分為二類： 1、非結(jié)合膽紅素增高型： Gilbert綜合征 Crigler-Najjar綜合征 2、結(jié)合膽紅素增高型： Dubin-Johnson綜合征 Rotor綜合征Gilbert綜合征 臨床特點為長期間歇性輕度黃疸，多無明顯癥狀。主要見于青少年。 肝活檢光鏡檢查基本正?；蚺家娚仡w粒。Dubin-Johns

17、on綜合征 臨床特點為長期性或間歇性黃疸，常見于青年人。 肝活檢肉眼肝臟呈黑色或墨綠色，光鏡下肝細(xì)胞內(nèi)有較多色素顆粒。Gilbert、Dubin-Johnson綜合征： 電鏡下，肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)均可見色素顆粒明顯增多，多靠近毛細(xì)膽管分布。1-抗胰蛋白酶缺乏癥 由于遺傳代謝性缺陷，導(dǎo)致血清中正常1-AT缺乏，而病理性1-AT 大量積聚于肝內(nèi)，使肝細(xì)胞發(fā)生營養(yǎng)障礙、炎癥破壞、最終導(dǎo)致肝硬化。肝活檢病理 光鏡：肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有特征性的圓形小體。 D-PAS染色：胞質(zhì)圓形小體陽性。尼曼-匹克病 又稱鞘磷脂沉積病，常染色體隱性遺傳。 其特點是全身單核巨噬細(xì)胞和神經(jīng)系統(tǒng)有大量含有神經(jīng)鞘磷脂的泡沫細(xì)胞（尼曼-匹克細(xì)胞）。 臨床上至少有五種類型。肝活檢病理 光鏡：肝臟內(nèi)可見成堆的泡沫樣細(xì)胞。 電鏡下，枯否細(xì)胞和肝細(xì)胞內(nèi)有多個電子透亮的空泡， 泡內(nèi)有細(xì)板層狀結(jié)構(gòu)。戈謝?。ǜ哐┦喜。?因溶酶體葡萄糖腦苷脂酶缺陷，使葡萄糖腦苷脂貯積在各器官的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中，形成戈謝細(xì)胞。常染色體隱性遺傳。 臨床上表現(xiàn)為多系統(tǒng)的脂質(zhì)沉積，累及骨髓、肝、脾、骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)。肝脾腫大或脾功能亢進(jìn)是常見征象。肝活檢病理 光鏡：肝竇及匯管區(qū)枯否細(xì)胞數(shù)量增多、體積增大。 電鏡：胞漿內(nèi)溶酶體增多、增大，內(nèi)含直徑不等的微管狀結(jié)構(gòu)。 淀粉樣變性是因淀