醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量管理提升年”創(chuàng)建活動方案(共19頁)

1、*“醫(yī)療質(zhì)量管理(gunl)提升年”創(chuàng)建活動方案(fng n)為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量(zhling)管理，提升醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)縣局醫(yī)療質(zhì)量管理提升年創(chuàng)建活動文件要求，結(jié)合我院實際，制定本實施方案。一、指導思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，樹立和落實“以人為本”的服務(wù)理念，建立健全醫(yī)院的“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用”等多項管理制度，探索并建立醫(yī)院科學管理的長效機制，結(jié)合等級醫(yī)院復評標準，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進和醫(yī)療服務(wù)水平的不斷提高，使醫(yī)療服務(wù)更加貼近患者，貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。活動步驟成立組織成立醫(yī)療質(zhì)量管

2、理提升年創(chuàng)建活動領(lǐng)導小組，由* 任組長，*任副組長，*等為成員，下設(shè)辦公室，由*任辦公室主任。 （二）開展(kizhn)活動（2015年2月底(yud)-11月）召開職工(zhgng)大會，進行動員部署，認真分析醫(yī)療質(zhì)量管理體系現(xiàn)狀，查找問題，爭取薄弱環(huán)節(jié)進行整改，完善和落實各項規(guī)章制度，做到崗位職責明確，規(guī)章制度條條落實。（三）檢查總結(jié)（2015年11月底）召開“醫(yī)療質(zhì)量管理提升年”創(chuàng)建活動總結(jié)會，針對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動主要目標，認真分析總結(jié)，將醫(yī)療質(zhì)量管理年活動的開展情況進行檢查、評比，宣傳、推廣好的做法和先進經(jīng)驗，同時，研究進一步健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機制。主要內(nèi)容和具體措

3、施 （一）開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識。1加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。2進一步落實省衛(wèi)生(wishng)和計劃生育委員會等3部門關(guān)于印發(fā)江西省醫(yī)療糾紛突發(fā)事件預(yù)防與應(yīng)處置流程（試行）的通知（贛衛(wèi)醫(yī)發(fā)20146號）精神，加大江西省醫(yī)療糾紛預(yù)防(yfng)與處置條例的宣傳力度(ld)，提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)防與處置醫(yī)療糾紛的能力。3、適時組織科主任、護士長外出參觀、學習、培訓，同時邀請院外專家、領(lǐng)導來院講學、指導，進一步強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療服務(wù)意識。

4、（二）進一步加強醫(yī)療服務(wù)管理，強化服務(wù)意識，改進服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強醫(yī)患溝通，定期組織召開醫(yī)療糾紛討論會，開展過度醫(yī)療專項整治，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平，改善群眾就醫(yī)體驗，提高群眾滿意度。1認真落實原衛(wèi)生部關(guān)于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201012號）、原省衛(wèi)生廳出臺的醫(yī)療服務(wù)便民惠民十項措施和原市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)“改善群眾就醫(yī)體驗”主題活動實施方案的通知（吉衛(wèi)醫(yī)字2014157號）有關(guān)要求，將改善人民群眾看病就醫(yī)體驗作為加強醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預(yù)約掛號、合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程、提供方便快捷的檢查結(jié)

5、果查詢服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務(wù)水平的提高。2進一步改進醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，提高(t go)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，落實“以病人(bngrn)為中心”的服務(wù)理念，減少醫(yī)療投訴事件的發(fā)生。加強醫(yī)務(wù)人員自身的醫(yī)德修養(yǎng)，不斷提高醫(yī)德境界，樹立救死扶傷、全心全意為人民服務(wù)的思想，視患者為親人，在醫(yī)療工作中，增強(zngqing)責任心和使命感，嚴格履行崗位責任制。對患者要滿腔熱忱、一視同仁，堅決杜絕服務(wù)態(tài)度上的“生、冷、硬、碰”等不良現(xiàn)象。3繼續(xù)貫徹原市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)吉安市開展過度醫(yī)療專項整治活動方案的通知（吉衛(wèi)醫(yī)字20

6、14100號）精神，通過開展專項整治活動，進一步加強衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，規(guī)范診療服務(wù)行為，密切醫(yī)患關(guān)系，有效遏制各種過度醫(yī)療行為，減輕群眾負擔，樹立衛(wèi)生部門良好形象，提高人民群眾滿意度。 4、認真落實江西省基層(jcng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)范化管理活動實施方案，以“加強內(nèi)涵(nihn)建設(shè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、提升服務(wù)質(zhì)量”為主題，圍繞加強組織管理、完善規(guī)章制度、改善(gishn)院容院貌、規(guī)范服務(wù)行為等重點內(nèi)容，實現(xiàn)醫(yī)院的技術(shù)、質(zhì)量和管理水平三提升。 （三）嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，加大制度貫徹落實的力度：加強制度學習

7、，由醫(yī)務(wù)科監(jiān)督，各臨床科室定期組織學習制度與職責，做到熟悉制度，強化職責。開展經(jīng)常性檢查，采取隨機與定期檢查相結(jié)合、單項與綜合檢查相結(jié)合的方式。同時，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)，實施院務(wù)公開。1嚴格落實包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等核心制度，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2大力推行(tuxng)臨床路徑。積極擴大(kud)臨床路徑管理的覆蓋面，不斷增加臨床路徑管理。大力提高實施臨床路徑管理病種的患者入組率和完成率，對于符合進入臨

8、床路徑標準的患者，達到入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%。建立(jinl)臨床路徑管理工作評價指標體系，完善綜合評估機制。開展同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認和單病種費用控制工作。組織醫(yī)務(wù)人員認真學習衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳下發(fā)的實施常見病種的臨床路徑，進一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。3貫徹落實病歷書寫基本規(guī)范，制定并推行住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評價指南，定期開展醫(yī)療機構(gòu)運行病歷、歸檔病歷點評活動，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。4按照急診科建設(shè)與管理指南（試行）、重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）等文件要求，進一

9、步加強急診科、感染科、新生兒室、麻醉科、影像科等重點科室和重點部門的建設(shè)和管理，做到人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，開展科學、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。5按照醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本(jbn)標準，做到血液透析室規(guī)章制度、設(shè)備、人員等符合基本標準。6全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度(zhd)，進一步落實院務(wù)公開各項要求以及醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行），增強院務(wù)公開意識，探索實行單病種醫(yī)療費用(fi yong)公開，推動醫(yī)院進一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。（四）進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。1進一步貫徹落實護士條例。建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)

10、和護理服務(wù)規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為。2貫徹落實原衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20107號）及相關(guān)規(guī)范性文件，改進護理服務(wù)，加強護理管理。3醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)綜合(zngh)醫(yī)院分級護理指導原則（試行）和住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）等文件的要求，結(jié)合病房實際，細化分級護理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目，并納入院務(wù)公開，向患者和社會公布，并遵照(zn zho)落實。加強組織領(lǐng)導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，調(diào)動各方面力量(l ling)，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障。4嚴格按照原省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)江西省醫(yī)療機構(gòu)病房管理辦法（試行）的通知要

11、求，鞏固和擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，醫(yī)院要深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，改革臨床護理工作模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。依據(jù)各病房（病區(qū)）護理工作量和患者病情配置護士。 （五）繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。1.認真貫徹實施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范、婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。指導、監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進行規(guī)范化管理。2建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用(yngyng)管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，嚴格按照規(guī)定開展(kizhn)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。3認真落

12、實江西省手術(shù)(shush)分級管理規(guī)范（試行），建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定本機構(gòu)手術(shù)分級目錄；嚴格按照“江西省醫(yī)療機構(gòu)臨床各科室手術(shù)分級目錄（試行）”的規(guī)定，對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。4醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實施。（六）貫徹實施中華人民共和國藥品管理法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。1完善(wnshn)藥事管理組織，完善(wnshn)相關(guān)工作與管理制度并認真落實。2貫徹落實中

13、國國家(guji)處方集，由藥劑科認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。3按基層醫(yī)療機構(gòu)全面實施處方點評工作方案的要求、認真落實處方點評制度，建立處方點評組織、規(guī)范處方點評方法、統(tǒng)一處方點評標準、對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。4按照抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案的規(guī)定，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制、建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系、嚴格落實抗菌藥物臨床分級管理制度、建立抗菌藥物臨床遴選和定期評估制度、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標控制力度，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)

14、用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預(yù)警機制。5認真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)(shj)的收集和上報工作。6建立健全毒、麻、精、放等特殊(tsh)藥品的安全管理制度并認真落實。7建立臨床(ln chun)藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務(wù)并認真落實。（七）進一步加強醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。1繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。2貫徹實施手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度，認真做好手術(shù)安全核查和風險評估工作。3貫徹落實醫(yī)院工作制度、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試

15、行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范和醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）等規(guī)范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全(nqun)核查工作。 （八）貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法和衛(wèi)生部關(guān)于認真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關(guān)技術(shù)標準的通知，加強(jiqing)重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。1建立和完善醫(yī)院(yyun)感染管理組織，明確職責分工，合理配備專兼職人員，制定并落實相關(guān)規(guī)章制度。2積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。3貫徹落實醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）等相關(guān)規(guī)范性文件，加強手術(shù)

16、室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒(xio d)供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染防控。 4貫徹落實醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理(gunl)規(guī)范，加強血液透析室管理。5貫徹落實外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）、導管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）以及導尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行），加強外科手術(shù)部位感染、導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院(yyun)感染預(yù)防與控制。6貫徹落實多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南，加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染

17、預(yù)防與控制工作。7開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。8.認真落實醫(yī)療(ylio)廢棄物管理條例，建立、健全醫(yī)療廢物管理制度，加強對醫(yī)療物的管理，醫(yī)療(ylio)廢棄物全部(qunb)納入吉安市醫(yī)療廢物處置中心進行無害化處置。 （九）根據(jù)病原微生物實驗室生物安全管理條例、人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增管理辦法等有關(guān)規(guī)定，定期對院內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置

18、、執(zhí)行落實等方面情況。（十）貫徹執(zhí)行中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強血液管理工作的通知，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。1遵守(znshu)中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法等相關(guān)規(guī)定(gudng)，嚴禁非法采集血液。2設(shè)立臨床(ln chun)輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。3臨床科室根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范和實際情況，科學合理使用血液，制訂年、月用血計劃，并對醫(yī)務(wù)人員用血情況進行評估。4

19、設(shè)立輸血科（血庫）并合理配備技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施；輸血科建立質(zhì)量管理體系，制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放。5建立科學有效的輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對預(yù)案，并認真落實。（十一）加強(jiqing)安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，完善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定期排查、整改制度和責任追究制度，落實安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長效機制。1建立(jinl)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。2建立健全病房管理和探視(tnsh)、陪伴制度，加強病房管理，嚴格病房探視和陪伴，維護病房的正常醫(yī)療秩序。3

20、加強安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配置和安全使用。4確保消防設(shè)施、設(shè)備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)功能正常運行。加強新醫(yī)院在建、裝修工程的消防安全管理，嚴控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保醫(yī)院整體搬遷工程依法安全有序完成。5加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強安全生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)培訓，全體員工安全意識的教育培訓，加強應(yīng)急處置和逃生(toshng)演練。6加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保(n bo)人員的履職行為，維護醫(yī)療機構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙

21、方的合法權(quán)益。（十二(sh r)）繼續(xù)強化“三基”訓練，確實把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。在制定出臺加強衛(wèi)技人員繼續(xù)醫(yī)學教育管理規(guī)定的前提下，繼續(xù)落實縣衛(wèi)生局關(guān)于開展全縣醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴”訓練及考核工作實施方案（遂衛(wèi)字201471號）的有關(guān)要求，嚴格開展“三基三嚴”訓練和考核工作。一是修訂并落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案。分階段、分步驟、有計劃地對住院醫(yī)師進行目標管理。二是開展多種形式的學術(shù)活動。如每半月一次的學術(shù)講座，每月一次的全院臨床病例討論會，每月一次的教學大查房。同時，加強院外學術(shù)交流，鼓勵外出培訓進修。三是提升學歷教育，鼓勵員工考研。四是在全院深入開展醫(yī)務(wù)人員臨床基本技能、院前急救技能、臨床檢驗技能、