腦血管病--PPT課件

1、11第八章 腦血管疾病Cerebrovascular disease,CVD病例-1患者，男性，45歲，反復(fù)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)障礙1天； 既往有高血脂3年，高血壓2年，吸煙1包/d否認(rèn)DM， 無(wú)房顫或其他心臟病史 ABCD2-3病例2 患者，女性，42歲，突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)障礙2天； 既往有高血脂2年，高血壓5年，否認(rèn)DM，不吸煙 無(wú)房顫或其他心臟病史 NIHSS：15分14第一節(jié) 腦血管疾病概述一、概念是指各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變。腦卒中（stroke）是指急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺失綜合癥，急性腦血管病事件。Ischemic stroke二、 分類(lèi)1. TIA: 2

2、. STROKE:缺血性：腦梗死 出血性：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血三、腦血管疾病危害 隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活條件和生活方式的明顯改變，加之迅速到來(lái)的人口導(dǎo)致國(guó)民的疾病譜、死亡譜發(fā)生了很老齡化，大的變化。城市居民腦血管病死亡已上升至第一位，農(nóng)村地區(qū)在20 世紀(jì)90 年代初腦血管病死亡列第三位，90 年代后期升至第二位。17四、腦血管病發(fā)病、死亡和患病率我國(guó)城市腦血管病的年發(fā)病率、死亡率和時(shí)點(diǎn)患病率分別為219/10 萬(wàn)、116/10 萬(wàn)和719/10 萬(wàn)；農(nóng)村地區(qū)分別為185/10 萬(wàn)、142/10 萬(wàn)和394/10 萬(wàn)。據(jù)此估算，全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200 萬(wàn)人；每年死于腦血管病約

3、150萬(wàn)人；存活的患者數(shù)（包括已痊愈者）600700 萬(wàn)。 18五、腦血管疾病病因血管的因素：HBP， 動(dòng)脈硬化、梅毒血管炎等。血液的因素：高度血液粘度、FIB， 心臟和血流動(dòng)力學(xué)：心房纖顫，冠心病、心臟瓣膜病等。 ABCD score - Age (60y) (0-1 points) - Blood pressure (140/90) (0-1 points) - Clinical feature (0-2 points) hemiparesis = 2, aphasia = 1 - Duration (0-2 points) 1h = 2, 10min = 1 - Diabetes (0-

4、1 points) total = 0 - 7 points五、腦血管疾病主要危險(xiǎn)因素可干預(yù)： 高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄等。不可干預(yù)：年齡、性別、種族和遺傳。111 高血壓國(guó)內(nèi)有研究顯示：在控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46%。東亞人群（中國(guó)、日本等）匯總分析結(jié)果，血壓升高對(duì)腦卒中發(fā)病的作用強(qiáng)度約為西方國(guó)家人群的1.5 倍。要使用新型降壓藥：RAS系統(tǒng)-ARB、ACEI；CCB類(lèi)。最好使用兩個(gè)以上新型更獲益。112表1 血壓水平的定義和分類(lèi)（WHO/ISH,中國(guó)高血

5、壓防治指南） 類(lèi) 別 收縮壓 舒張壓 理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值 130139 85891 級(jí)高血壓（輕度）140159 90992 級(jí)高血壓（中度） 160179 1001093 級(jí)高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90113114Cumulative proportions of patients prescribed new medicationnew statin(adding) clopidogrelnew BP lowering med.2 new BP lowering med.EXPRESS study, Rothwell et

6、 al, Lancet 2007;370:1432-42 心臟病高血壓性心臟病和冠心病者其相對(duì)危險(xiǎn)度均為2.2。心房纖顫是腦卒中的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素。非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性為35，大約占血栓栓塞性卒中的50。非瓣膜病性房顫患者，在有條件的醫(yī)院可使用華法令抗凝治療，但必須監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR），范圍控制在2.03.0；對(duì)年齡75歲者，INR應(yīng)在1.62.5 之間為宜；或口服抗血小板聚集藥物。115 糖尿病是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加3.6 倍。美國(guó)TIA 防治指南建議：空腹血糖應(yīng)7mmol/L（126mg/dl），必要時(shí)可通過(guò)控制飲食、

7、口服降糖藥物或使用胰島素控制高血糖。 116表3 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（中國(guó)糖尿病防治指南-2003） 1.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl） 或 2.空腹血漿葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L（126mg/dl） 或 3.OGTT 試驗(yàn)中，2hPG水平11.1mmol/L（200mg/dl）117 吸煙吸煙是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)度隨吸煙量而增加。吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度約為2.55.6。 長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙者腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)比不暴露于吸煙環(huán)境者的相對(duì)危險(xiǎn)增加1.82倍。戒煙三年以上有效。 118 酗酒酒精攝入量對(duì)于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性。

8、但對(duì)于缺血性卒中的相關(guān)性目前仍然有爭(zhēng)議。飲酒和缺血性卒中之間呈“J”形曲線(xiàn)關(guān)系每天喝酒2 個(gè)“drink”（1 個(gè)“drink” 相當(dāng)于1114g 酒精含量），每周飲酒4天以上時(shí)對(duì)心腦血管可能有保護(hù)作用。19也就是說(shuō)，男性每天喝白酒不超過(guò)50ml（1兩，酒精含量75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管?。ǔ庑墓：头款潱?周?chē)懿?吸煙(正在吸煙或戒煙5年)1既往TIA或缺血性卒中1總分0-9腦血栓形成的病理機(jī)制超早期：1-6h急性期：6-24h壞死期：1-3d軟化期：3d-3w恢復(fù)期：3-4w后Penumbra：Therapeutic time window，TTW：Reperfu

9、sion injury： Ischemic PenumbraCorePenumbraBenign OligemiaTissue at risk, still salvageableTarget of acute stroke therapyCourtesy of J. SaverPenumbraPenumbra1 min30 min2 h.3 h.1 h.coreOligemiapermanentSalvaging the Ischemic PenumbraMinutesDays and weeksTimeHoursImpairment of function (“penumbra”)Infa

10、rctionDirnagl U. Trends Neursci. 1999;22:391-97.159急性腦梗死的分類(lèi)OCSP：按臨床癥狀分：完全前循環(huán)、部分前循環(huán)、完全后循環(huán)、腔隙性腦梗死 急性腦梗死的臨床特點(diǎn) 多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見(jiàn)，部分病例在發(fā)病前可有TIA 發(fā)作。中老年，有動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素。 病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。 臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：兩個(gè)交叉癱 大腦

11、中動(dòng)脈： 主干支：三偏雙眼水平凝視、失語(yǔ)意識(shí)障礙 皮質(zhì)支：雙眼水平凝視、失語(yǔ)、下肢癱瘓 深穿支：三偏 大腦前動(dòng)脈： 主干支：下肢癱、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、尿失禁、人格改變 皮質(zhì)支：下肢癱、 深穿支：面舌癱 后循環(huán)系統(tǒng)： 大腦后動(dòng)脈：主干支：下肢癱、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、尿失禁、人格改變 皮質(zhì)支：對(duì)側(cè)同向偏盲 深穿支：丘腦穿通支：紅核丘腦綜合癥、丘腦膝狀體支：丘腦綜合癥 椎基底動(dòng)脈：閉鎖綜合癥、基底動(dòng)脈尖綜合癥橋、腦腹外側(cè)綜合癥、腦腹內(nèi)側(cè)綜合癥 特殊類(lèi)型腦梗死大面積腦梗死：主干、完全三偏、進(jìn)展、分水嶺腦梗死：血管交叉處、血流動(dòng)力學(xué)、低灌注、大動(dòng)脈狹窄、心源性。 分類(lèi)：皮質(zhì)前型、皮質(zhì)后型和皮質(zhì)下型出血性腦梗死：常見(jiàn)于

12、大面積梗死。多發(fā)性腦梗死：兩個(gè)以上血管閉塞。164第四節(jié) 急性腦梗死的診斷血脂、糖代謝、HCY心臟、血管彩超頭顱CT及CT A頭顱MRI及MRADSA頭顱CT左側(cè)豆?fàn)詈思皞?cè)腦室旁腦梗塞CT有欠缺167168OCSP完全前循環(huán)：意識(shí)障礙、眼球凝視、語(yǔ)言障礙加偏癱（皮層枝加深穿支）部分前循環(huán)：皮層枝或深穿支完全后循環(huán)：四肢癱瘓、眩暈、意識(shí)障礙腔隙性腦梗死：21型，常見(jiàn)有5型。腔隙性腦梗死概念：穿支動(dòng)脈，部位：基底節(jié)、丘腦、深部白質(zhì)， or =2 medications with different mechanisms of action will be necessaryRAAS have pr

13、oven to be excellent therapeutic targetsA number of antiatherosclerotic effects have been attributed to angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers combination therapy with these agents has become the focus of recent clinical trials Am Heart J. 2009 Jun;157(6 Suppl):S2

14、4-30 180Cumulative proportions of patients prescribed new medicationnew statin(adding) clopidogrelnew BP lowering med.2 new BP lowering med.EXPRESS study, Rothwell et al, Lancet 2007;370:1432-42181ARBsand ischemic stroke preventionThe Study on Cognition and Prognosis inthe Elderly (SCOPE) assessed t

15、he effect of candesartan therapy on CV events in elderly patients.SCOPE trial assessed the effect of candesartantherapy on CV events in elderly patients.Active treatment was associated with a significant reduction in nonfatal stroke (28%, P = .04 vs placebo) and total stroke (24%, P = .056 vs placebo).182Combination ACEI/ARB therapyCombination therapy resulted in a 2.4/1.4-mm Hg