中國腦血管病臨床管理指南(節(jié)選版)—卒中組織化管理(完整版)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）卒中組織化管理（完整版）卒中組織化管理涵蓋了卒中的院前急救系統(tǒng)、卒中中心的院內(nèi)急診快速診治、卒中單元和卒中門診的組織化管理、各級卒中中心之間的區(qū)域協(xié)同網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，及涉及前述各個環(huán)節(jié)的卒中醫(yī)療質(zhì)量評估與持續(xù)改進(jìn)。1院前急救系統(tǒng)的組織化管理1.1 院前迅速識別卒中推薦意見：急救人員采用中風(fēng)120、CPSS、LAPSS或FAST等標(biāo)準(zhǔn)化工具進(jìn)行卒中院前篩查，使卒中患者得到快速識別（I類推薦，B級證據(jù)）。急救人員采用RACE、LAMS、FAST-

2、ED或PASS進(jìn)行卒中院前篩查大血管閉塞（II類推薦，B級證據(jù)）。1.2 急救醫(yī)療服務(wù)人員的派遣和現(xiàn)場診療推薦意見：EMS調(diào)度員應(yīng)利用卒中院前識別和篩查工具快速識別疑似卒中患者，并優(yōu)先派遣救護(hù)車和EMS人員（I類推薦，B級證據(jù)）。EMS人員在現(xiàn)場應(yīng)對疑似卒中患者盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急救處理，包括確定發(fā)病時間，處理呼吸和循環(huán)問題，進(jìn)行心電圖檢查及生命體征監(jiān)測，建立靜脈通道，避免因院前干預(yù)而延誤轉(zhuǎn)運(yùn)（I類推薦，B級證據(jù)）。1.3 快速轉(zhuǎn)運(yùn)至有卒中救治能力的醫(yī)院推薦意見：卒中急救為了達(dá)到快速高效的轉(zhuǎn)運(yùn)目的，EMS人員在遵循就近原則的前提下，應(yīng)結(jié)合患者病情和轉(zhuǎn)送醫(yī)院對卒中救治能力等因素制訂合理的轉(zhuǎn)

3、運(yùn)方案（I類推薦，A級證據(jù)）。發(fā)病在時間窗內(nèi)可能需要靜脈溶栓的疑似AIS患者，EMS人員應(yīng)將患者在最短時間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的有資質(zhì)的PSC/CSC（I類推薦，A級證據(jù)）。疑似大血管閉塞所致AIS患者，在時間窗內(nèi)（最長發(fā)病24h內(nèi)）可能需要急診溶栓和（或）血管內(nèi)治療患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)運(yùn)到能開展血管內(nèi)治療的CSC（I類推薦，A級證據(jù)）。直接轉(zhuǎn)運(yùn)模式（hub）、分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式（drip-and-ship）和移動診療模式（trip-and-treat）各有利弊。EMS人員對疑似大血管閉塞所致AIS患者選擇何種轉(zhuǎn)運(yùn)模式時應(yīng)綜合患者病情、發(fā)病時間、當(dāng)?shù)豍SC/CSC分布、交通狀況、轉(zhuǎn)運(yùn)距離、患者意愿等因素制訂合理的轉(zhuǎn)

4、運(yùn)方案（I類推薦，B級證據(jù)）。1.4 院前預(yù)通知推薦意見：院前急救人員應(yīng)在疑似卒中患者到達(dá)接診醫(yī)院前預(yù)先通知，提前傳遞患者簡要信息，使接診醫(yī)院提前啟動卒中綠色通道。院前急救人員與接診醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好患者交接工作（I類推薦，B級證據(jù)）。1.5 院前卒中公眾健康教育推薦意見：加強(qiáng)公眾院前卒中健康教育，重點(diǎn)掌握卒中早期癥狀的識別，知曉卒中治療的時間緊迫性并及時撥打120急救電話（I類推薦，B級證據(jù)）。2卒中中心的組織化管理2.1 卒中急診組織化管理2.1.1 卒中急診組織化管理的內(nèi)容2.1.1.1 快速搜集臨床資料推薦意見：急診團(tuán)隊?wèi)?yīng)快速識別AIS患者，有溶栓或血管內(nèi)治療可能時，立即啟動溶栓流程（

5、I類推薦，A級證據(jù)）。急診團(tuán)隊需為院前預(yù)通知的患者提前啟動卒中診治流程；急診護(hù)士對到院就診患者分診后通知急診醫(yī)師接診并啟動診治流程（I類推薦，B級證據(jù)）。啟動溶栓或血管內(nèi)治療流程后，急診護(hù)士需快速送檢患者的實(shí)驗室樣本，包括血常規(guī)、血生化和凝血譜等，該過程不得超過患者到達(dá)急診后的30min（I類推薦，B級證據(jù)）。盡早對腦出血患者進(jìn)行全面評估，包括病史、一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和相關(guān)實(shí)驗室檢查。在病情和條件許可時，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因（I類推薦，C級證據(jù)）。突發(fā)劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽性的患者應(yīng)高度懷疑SAH診斷（I類推薦，B級證據(jù)）。CVST的病因和危險因素復(fù)雜多樣，建議積極查找可能導(dǎo)致血液高凝

6、狀態(tài)和血液淤滯的原因（I類推薦，C級證據(jù)）。2.1.1.2 卒中癥狀的初步評估和分類推薦意見：急診醫(yī)師/溶栓小組需對患者詢問病史，核實(shí)發(fā)病時間，進(jìn)行體格檢查，依據(jù)NIHSS對患者癥狀評分。推薦在送往影像科的途中進(jìn)行上述步驟（I類推薦，B級證據(jù)）。對疑似卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷，AIS患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（I類推薦，A級證據(jù)）。突發(fā)劇烈頭痛和腦膜刺激征陽性高度提示SAH可能，患者應(yīng)該盡快分診至神經(jīng)外科（I類推薦，A級證據(jù)）。對于臨床上不明原因的頭痛、視盤水腫和顱內(nèi)壓增高，應(yīng)考慮CVST的可能（II類推薦，C級證據(jù)）?；颊咭坏┐_診為腦出血，應(yīng)立即分診至卒中單元或

7、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（II類推薦，B級證據(jù)）。2.1.1.3 快速影像掃描推薦意見：擬行溶栓或血管內(nèi)治療時，須在患者到院25min內(nèi)開始頭顱CT/MRI掃描，并在患者到院45min內(nèi)完成對影像掃描的后處理及解讀（I類推薦，B級證據(jù)）。應(yīng)避免在卒中診治流程中選擇易造成時間延誤的影像檢查。根據(jù)已有證據(jù)，基于CT的成像是主要選擇?；颊邞?yīng)首先接受頭顱CT平掃排除出血，和（或）選擇CTA評估血管是否閉塞，或使用CTP評估腦部核心梗死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)。需注意的是，對于CTA和CTP檢查，操作人員和分析人員需經(jīng)過充分的培訓(xùn)，擁有足夠的經(jīng)驗（I類推薦，A級證據(jù)）。常規(guī)序列的MRI檢查將使卒中診治流程的DNT延長，

8、暫不做推薦，若考慮后循環(huán)缺血性卒中，可考慮選擇MRI檢查（IIb類推薦，B級證據(jù)）。對疑似卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查（I類推薦，A級證據(jù)）。對疑似SAH患者應(yīng)首選CT檢查，SAH患者宜早期行DSA檢查，以明確有無動脈瘤（I類推薦，B級證據(jù)）。對疑似CVST患者，CT/CTV和MRI/MRV可作為首選的檢查方法（II類推薦，C級證據(jù)）。CVST可進(jìn)一步行DSA檢查明確診斷（II類推薦，C級證據(jù)）。2.1.2 急診多學(xué)科團(tuán)隊的協(xié)作2.1.2.1 急診卒中多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊的建立推薦意見：卒中中心應(yīng)由神經(jīng)病學(xué)專科醫(yī)師為患者提供醫(yī)療服務(wù)，改善卒中患者的臨床結(jié)局，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受繼續(xù)教育（I類推薦，B級

9、證據(jù)）。應(yīng)在卒中中心建立急性卒中小組，縮短治療時間，改善臨床結(jié)局（I類推薦，A級證據(jù)）。需建立跨學(xué)科的團(tuán)隊協(xié)作。團(tuán)隊?wèi)?yīng)經(jīng)常會面，分析院內(nèi)流程各步驟、護(hù)理質(zhì)量、患者結(jié)果，提出改進(jìn)意見并實(shí)施（IIa類推薦，B級證據(jù)）。推薦使用專用電話激活整個卒中團(tuán)隊。急診護(hù)士預(yù)檢后迅速呼叫急診?？漆t(yī)師開啟綠色通道，急診?？漆t(yī)師呼叫溶栓小組啟動溶栓流程，隨后由溶栓小組成員呼叫整個溶栓團(tuán)隊（包括影像科、溶栓護(hù)士組等）參與患者救治（IIa類推薦，B級證據(jù)）。取栓團(tuán)隊?wèi)?yīng)采取并聯(lián)模式，內(nèi)容包括：患者到達(dá)急診室；急診團(tuán)隊/溶栓小組進(jìn)行臨床評估，同時預(yù)通知取栓小組；急診團(tuán)隊/溶栓小組為患者進(jìn)行影像評估，同時進(jìn)行取栓決策、啟動取

10、栓小組和麻醉小組；急診團(tuán)隊/溶栓小組將患者送至導(dǎo)管室，同時取栓小組與麻醉小組進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備；進(jìn)行穿刺（IIa類推薦，B級證據(jù)）。其他類型的卒中患者管理（腦出血、SAH、CVST）應(yīng)該由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入科及麻醉科等多團(tuán)隊合作進(jìn)行（IIa類推薦，B級證據(jù)）。2.1.2.2 團(tuán)隊協(xié)作流程的改善推薦意見：為改善團(tuán)隊協(xié)作流程，可準(zhǔn)確測量和跟蹤患者到達(dá)急診至溶栓時間、到達(dá)急診至穿刺時間、穿刺至再通時間等，記錄滿足溶栓和（或）取栓適應(yīng)證的患者治療率及相關(guān)信息，使團(tuán)隊能對確定需要改進(jìn)的部分采取適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施（IIa類推薦，B級證據(jù)）。對新加入的團(tuán)隊成員進(jìn)行培訓(xùn)、模擬訓(xùn)練，以及向卒中團(tuán)隊成員發(fā)布最近流

11、程圖等操作利于維持和改善團(tuán)隊正常協(xié)作情況（IIa類推薦，A級證據(jù)）。2.1.3 綠色通道的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)推薦意見：應(yīng)用TPS改善綠色通道質(zhì)量，成立TPS改善團(tuán)隊，分析當(dāng)前靜脈溶栓流程中延誤的各個環(huán)節(jié)，根據(jù)其重要程度、難易程度，列出見效快、短期內(nèi)可以改善的問題清單，并據(jù)此制訂具體解決方案（IIa類推薦，B級證據(jù)）。應(yīng)用PDCA（plan，do，check，action）循環(huán)法，執(zhí)行“計劃（制定流程消耗時間計劃與問題）-執(zhí)行（執(zhí)行改進(jìn)方案）-檢查（檢查評估遺留問題）-處理（繼續(xù)落實(shí)和執(zhí)行）”的4步循環(huán)持續(xù)改進(jìn)綠色通道質(zhì)量（IIa類推薦，B級證據(jù)）。應(yīng)用基于6-SIGMA管理法的方案改進(jìn)綠色通道質(zhì)量，

12、執(zhí)行“定義（設(shè)定流程改進(jìn)目標(biāo)）-測量（分解流程，測量當(dāng)前流程各環(huán)節(jié)所需時間）-分析（運(yùn)用多種統(tǒng)計策略分析不達(dá)標(biāo)原因）-改進(jìn)（基于問題調(diào)整改進(jìn)流程）-控制（持續(xù)監(jiān)測流程，確保綠色通道質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）”的5步循環(huán)（IIa類推薦，B級證據(jù)）。應(yīng)用品管圈，建立卒中團(tuán)隊內(nèi)部品管圈，推進(jìn)圈體合作與圈內(nèi)討論，解決綠色通道質(zhì)量問題（IIa類推薦，B級證據(jù)）。2.2 卒中單元的組織化管理2.2.1 卒中單元的概念及其重要性推薦意見：收治卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有AIS患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（I類推薦，A級證據(jù)）。急救中心可以選擇建立急性卒中單元，大型綜合醫(yī)院或大型康復(fù)中心應(yīng)該選擇建立

13、綜合卒中單元，基層醫(yī)院和中小型康復(fù)中心選擇建立卒中康復(fù)單元（I類推薦，B級證據(jù)）。建議使用標(biāo)準(zhǔn)化的卒中單元改善患者的治療（I類推薦，B級證據(jù)）。推薦與康復(fù)相結(jié)合的綜合性專業(yè)卒中治療（卒中單元）的運(yùn)用（I類推薦，A級證據(jù)）。2.2.2 卒中單元的建設(shè)內(nèi)容2.2.2.1 卒中單元的組建推薦意見：卒中單元的醫(yī)療小組應(yīng)該包括醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)理人員、語言訓(xùn)練師、心理治療師和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師等，各人員有機(jī)結(jié)合以保證卒中單元順利運(yùn)轉(zhuǎn)（I類推薦，B級證據(jù)）。推薦對卒中單元中言語障礙的患者進(jìn)行強(qiáng)化言語功能訓(xùn)練（I類推薦，A級證據(jù)）。臨床操作規(guī)程與標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該結(jié)合本單位具體情況制定，遵循指南進(jìn)行制定（I類推薦，C級證

14、據(jù)）。卒中單元的醫(yī)療活動應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)工作時間表，有固定的工作方式（I類推薦，C級證據(jù)）。2.2.2.2 卒中單元的工作方式推薦意見：卒中單元可采用卒中小組會、多專業(yè)小組查房、健康教育和構(gòu)建合理的病房結(jié)構(gòu)等多種方式進(jìn)行工作，以全面提高的醫(yī)療護(hù)理效果（I類推薦，C級證據(jù)）。應(yīng)根據(jù)醫(yī)院情況建立適合本醫(yī)院的卒中單元（I類推薦，C級證據(jù)）。2.2.2.3移動卒中單元推薦意見：移動卒中單元可縮短卒中患者從發(fā)病到治療時間，改善預(yù)后。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備移動卒中單元可能是合理的（IIa類推薦，B級證據(jù)）。2.2.3 卒中單元的組織化管理方式推薦意見：卒中單元應(yīng)采用多學(xué)科合作方式進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)，將醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)有機(jī)結(jié)

15、合，以提高治療效果（I類推薦，C級證據(jù)）。卒中單元中的人員需進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)（I類推薦，B級證據(jù)）。2.3 卒中門診的組織化管理2.3.1 卒中門診的管理2.3.1.1 卒中門診多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊的組成推薦意見：由醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師、卒中聯(lián)絡(luò)員等組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊共同參與卒中后患者的管理是被推薦的（IIa類推薦，A級證據(jù)）。2.3.1.2 卒中門診團(tuán)隊的管理范圍推薦意見：建立卒中專病門診，對卒中后患者進(jìn)行卒中二級預(yù)防藥物的使用指導(dǎo)和管理是有效的（I類推薦，A級證據(jù)）。推薦臨床醫(yī)師多關(guān)注患者對卒中二級預(yù)防藥物的治療依從性，向患者普及卒中二級預(yù)防藥物的用藥原因、不良反應(yīng)及注意事項等（I類推薦，A級

16、證據(jù)）。院內(nèi)啟動且延續(xù)至患者出院后的包含用藥教育在內(nèi)的二級預(yù)防干預(yù)措施是有效的（I類推薦，A級證據(jù)）。在卒中門診中識別卒中后抑郁及卒中后認(rèn)知障礙是合理的（IIa類推薦，B級證據(jù)）。在門診中采用FSRP對高血壓患者進(jìn)行卒中風(fēng)險評估，并對中高?；颊哌M(jìn)行包括建立檔案并行書面管理教育、指導(dǎo)患者管理血壓及其他危險因素、跟蹤反饋在內(nèi)的強(qiáng)化干預(yù)很有可能被推薦（IIa類推薦，B級證據(jù)）。在門診中，采用AFI、CHADS2（經(jīng)典版、修訂版、改進(jìn)版）、NICE、ACC/AHA/ESC2006和ACCP中多個量表對服用華法林的心房顫動患者進(jìn)行卒中風(fēng)險評估，篩查出中高?；颊呤呛侠淼模↖Ia類推薦，B級證據(jù)）。在門診中

17、以護(hù)士為中心，對篩查出的高危人群建立個人檔案、定期電話隨訪、定期約診、定期對患者和家屬進(jìn)行卒中宣教可能被考慮（IIb類推薦，C級證據(jù)）。對于卒中后有肢體功能障礙的患者，在卒中專病門診中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并對出院后在家中的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行指導(dǎo)是合理的（IIa類推薦，B級證據(jù)）。采用卒中后量表對卒中后患者進(jìn)行認(rèn)知、情緒和生活能力評估是合理的（IIa類推薦，B級證據(jù)）。2.3.1.3 卒中患者的健康教育推薦意見：推薦加強(qiáng)對卒中患者的教育，卒中教育應(yīng)包含下列內(nèi)容：危險因素、卒中征兆的識別、EMS的啟動、醫(yī)師隨訪、出院用藥指導(dǎo)（I類推薦，B級證據(jù)）。在卒中患者出院后為其提供個性化回訪式教育可能是合理的（IIb類

18、推薦，C級證據(jù)）。為卒中患者發(fā)放處于平均閱讀水平的卒中知識宣傳手冊可能是合理的（IIb類推薦，C級證據(jù)）。組織由醫(yī)師、護(hù)士和（或）理療師、康復(fù)治療師、社區(qū)保健工作者組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊進(jìn)行多學(xué)科綜合支持教育是合理的（IIa類推薦，B級證據(jù)）。2.3.1.4 卒中的志愿者工作推薦意見：由志愿者向社區(qū)卒中人群進(jìn)行卒中教育可能是合理的（IIb類推薦，B級證據(jù)）。住院期間及出院后對卒中患者提供同輩支持可能是合理的（IIb類推薦，C級證據(jù)）。2.3.2 卒中門診的醫(yī)療質(zhì)量評價和改進(jìn)推薦意見：應(yīng)進(jìn)一步完善卒中門診的規(guī)范化建立，在卒中門診中做好高危人群篩查、卒中的一級和二級預(yù)防，并做好患者隨訪數(shù)據(jù)的登記和傳

19、報工作（I類推薦，C級證據(jù)）。3卒中中心的區(qū)域協(xié)同網(wǎng)絡(luò)建設(shè)3.1 卒中中心的建設(shè)模式推薦意見：應(yīng)積極推進(jìn)建立各級卒中中心，所有類型的急性卒中患者都應(yīng)進(jìn)入卒中中心進(jìn)行診治（I類推薦，A級證據(jù)）。對于大面積缺血性或出血性卒中、不明病因的卒中、需要特殊檢查和治療而PSC無法完成的卒中及需要多學(xué)科救治的卒中，推薦直接進(jìn)入或轉(zhuǎn)入CSC接受救治（I類推薦，A級證據(jù)）。強(qiáng)烈推薦進(jìn)行第三方卒中中心認(rèn)證（I類推薦，B級證據(jù)）。3.2 卒中的區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)推薦意見：區(qū)域內(nèi)不同救治能力的卒中中心應(yīng)建立職責(zé)清晰、資源共享、合作共贏的區(qū)域性急救網(wǎng)絡(luò)化體系（II類推薦，B級證據(jù)）。建議對EMS人員實(shí)施卒中教育項目（I

20、類推薦，B級證據(jù)）。建議EMS人員使用卒中評估系統(tǒng)，在現(xiàn)場開始對卒中進(jìn)行初步處理，并在院前通知接收醫(yī)院疑似卒中患者在途，以便醫(yī)院在患者到達(dá)前動員相應(yīng)資源（I類推薦，B級證據(jù)）。應(yīng)當(dāng)建立區(qū)域卒中中心網(wǎng)絡(luò)，包含基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以提供初步的急診救治（包括靜脈rt-PA溶栓）；能夠進(jìn)行血管內(nèi)治療和綜合的圍手術(shù)期管理，需要時可以將患者快速轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC（I類推薦，A級證據(jù)）。應(yīng)當(dāng)將疑似卒中的患者迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的能夠進(jìn)行rt-PA溶栓的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能處理病情較為復(fù)雜危重的卒中患者時，建議采取網(wǎng)絡(luò)會診及轉(zhuǎn)診方式，縮短AIS救治時間（I類推薦，B級證據(jù)）。3.3 卒中的遠(yuǎn)程醫(yī)療3.3.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療

21、的重要性推薦意見：智能手機(jī)、平板電腦等通信工具可輔助神經(jīng)?？漆t(yī)師評估院前卒中嚴(yán)重程度，對卒中患者做出合理的臨床決策（I類推薦，A級證據(jù)）。遠(yuǎn)程卒中可縮短AIS患者靜脈溶栓時間并提高溶栓率（I類推薦，A級證據(jù)）。遠(yuǎn)程卒中指導(dǎo)下的AIS患者rt-PA靜脈溶栓可能與院內(nèi)溶栓同等安全有效（IIb類推薦，B級證據(jù)）。遠(yuǎn)程卒中可為卒中患者康復(fù)治療、二級預(yù)防等提供指導(dǎo)和支持（IIb類推薦，C級證據(jù)）。遠(yuǎn)程卒中可優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，降低醫(yī)療成本（IIb類推薦，C級證據(jù)）在政府主導(dǎo)及國家/省級卒中質(zhì)控中心統(tǒng)籌規(guī)劃下，構(gòu)建區(qū)域性卒中遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)可能是合理的（IIa類推薦，B級證據(jù)）。3.3.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療的運(yùn)作和管理推

22、薦意見：CSC應(yīng)積極推動遠(yuǎn)程醫(yī)療，加強(qiáng)醫(yī)療資源整合，形成覆蓋周邊PSC或基層醫(yī)院的卒中醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)（IIb類推薦，B級證據(jù)）。4醫(yī)療質(zhì)量評估與改進(jìn)4.1 卒中的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)推薦意見：建立以質(zhì)量改進(jìn)為目的的卒中登記系統(tǒng)，監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量，為質(zhì)量改進(jìn)提供可靠的數(shù)據(jù)。理想的卒中登記應(yīng)該有適宜的管理結(jié)構(gòu)和監(jiān)督辦法來保證登記工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。同時，完善隨訪系統(tǒng)，以便后期驗證質(zhì)量改進(jìn)是否與患者預(yù)后相關(guān)。為保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和標(biāo)準(zhǔn)化，應(yīng)由質(zhì)量改進(jìn)專員定期核對和上傳數(shù)據(jù)（I類推薦，B級證據(jù)）。設(shè)定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的卒中臨床路徑和書面標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。組織多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊組進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)討論。分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題，并提出可能的

23、解決辦法，付諸實(shí)踐，檢驗方案的可行性。并據(jù)此更新標(biāo)準(zhǔn)操作流程，保證其有效性和可操作性（I類推薦，B級證據(jù)）。設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化的卒中醫(yī)療服務(wù)評估和衡量標(biāo)準(zhǔn)，即關(guān)鍵績效指標(biāo)。由監(jiān)管部門加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控，最大可能地落實(shí)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)指南，監(jiān)督各中心是否按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程執(zhí)行。設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理規(guī)范，消除醫(yī)療質(zhì)量的地區(qū)差異，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化（IIa類推薦，B級證據(jù)）。4.2 PSC的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)4.2.1 PSC卒中診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo)需強(qiáng)化、并定期質(zhì)控4.2.1.1 急性期住院期間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（1）神經(jīng)功能缺損NIHSS評分的比例：NIHSS是目前國際上最常用量表，用于卒中患者神經(jīng)功能缺損評分；（2）急

24、診就診25min內(nèi)開始頭顱CT檢查及45min內(nèi)獲得臨床實(shí)驗室診斷信息的比例：反映醫(yī)院卒中組織化醫(yī)療水平；（3）靜脈rt-PA藥物溶栓：發(fā)病4.5h內(nèi)給予靜脈rt-PA藥物溶栓治療的比例；DNT2.6mmol/L給予他汀類藥物治療的比例；（4）合并高血壓給予降壓治療的比例；（5）合并糖尿病給予降糖治療的比例；（6）既往或目前吸煙患者給予戒煙宣教的比例；（7）平均住院日及住院病死率；（8）平均住院費(fèi)用和平均住院藥物費(fèi)用；（9）腦血管病危險因素及控制、卒中發(fā)作癥狀、用藥依從性、康復(fù)治療等內(nèi)容的健康宣教。4.2.2 PSC卒中診療的額外質(zhì)量指標(biāo)至少具備其中3項質(zhì)量指標(biāo)：（1）住院期間動脈粥樣硬化性缺

25、血性卒中患者使用他汀類藥物治療的比例；（2）住院期間高血壓病患者抗高血壓治療的比例；（3）住院天數(shù)14d的卒中患者所占比例；（4）建議患者出院后3個月和6個月在卒中預(yù)防門診進(jìn)行隨訪，以評估卒中單元的診療效果，并確保患者接受規(guī)范的二級預(yù)防；（5）對院內(nèi)人員進(jìn)行卒中警示和院前培訓(xùn)的課程，目的是快速識別卒中癥狀并立刻急診收住入卒中中心。4.3 CSC的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)4.3.1 CSC卒中診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo)在PSC所有強(qiáng)制性和額外質(zhì)量指標(biāo)的基礎(chǔ)上，增加：4.3.1.1 臨床路徑管理（1）根據(jù)目前臨床指南編寫的中心靜脈溶栓干預(yù)預(yù)案；（2）建立急診相關(guān)臨床標(biāo)準(zhǔn)流程；（3）基于目前指南的血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑及啟動流程；（4）多學(xué)科卒中血管內(nèi)治療術(shù)前、術(shù)后管理的標(biāo)準(zhǔn)流程；（5）多學(xué)科卒中外科干預(yù)術(shù)前、術(shù)后管理的標(biāo)準(zhǔn)流程；（6）急診同時應(yīng)對2例或2例以上復(fù)雜腦血管病患者的標(biāo)準(zhǔn)流程。4.3.1.2 接受血管內(nèi)治療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（1）發(fā)病6h內(nèi)就診的缺血性卒中患者從到院至開始行多模式CT或多模式MRI（只要行其中一種即可）的平均時間；（2）缺血性卒中患者急性期采用血管內(nèi)治療的比例；（3）缺血性卒中患者從到