腸外瘺臨床路徑(共8頁(yè))

1、腸外瘺臨床(ln chun)路徑（2011年版）一、腸外瘺臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)住院流程（一）適用(shyng)對(duì)象。第一診斷為腸外瘺（ICD-10：K63.2）。行病變腸段切除腸吻合術(shù)（ICD-9-CM-3：45.6/45.7）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南普通外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），腸外瘺（黎介壽主編）。1.病史：手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥、疾病以及放射治療、先天異常等誘因；2.癥狀體征：腸內(nèi)容物從引流物或創(chuàng)口中流出腹壁，創(chuàng)口經(jīng)久不愈或反復(fù)感染；3.輔助檢查：（1）口服染料或炭末：記錄瘺口染料或炭末排出的時(shí)間、量；（2）瘺管造影：明確瘺的部位、大小，瘺管的長(zhǎng)短、走行及膿

2、腔范圍，了解腸襻情況；（3）胃腸道造影：了解是否胃腸道內(nèi)瘺，判斷瘺的位置，瘺遠(yuǎn)端腸道是否梗阻；（4）胸腹部X線片：了解胸腹是否積液、膈下游離氣體或腸梗阻；（5）B超、CT和/或MRI：了解有無(wú)(yu w)深部膿腫、積液或梗阻因素，觀察膿腫、積液與胃腸道的關(guān)系。（三）治療方案(fng n)的選擇。根據(jù)(gnj)臨床診療指南普通外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），腸外瘺（黎介壽主編）。1.治療原則：糾正貧血、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良，合理有效引流、控制感染，加強(qiáng)瘺口管理，重視營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持重要器官功能，防治并發(fā)癥，設(shè)法閉合瘺口。2.行病變腸段切除腸吻合術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日9-18天。

3、（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：K63.2腸外瘺疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查5天。1.常規(guī)檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血型、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）；（2）輔助檢查：心電圖、胸部X線檢查等。2.明確診斷檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：引流液常規(guī)檢查、膽紅素濃度、細(xì)菌(xjn)培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等；（2）輔助檢查：口服(kuf)染料或炭末、瘺管造影、胃腸道造影、B超及腹部CT和/或MRI。（七）選

4、擇(xunz)用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。在急性腹膜炎與全身性感染時(shí)，應(yīng)靜脈給予針對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥物；注意導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。2.其它用藥：營(yíng)養(yǎng)制劑等。（八）手術(shù)日為入院第3-6天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉和/或硬膜外麻醉。 2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物。 3.手術(shù)植入物：根據(jù)患者病情使用空腸營(yíng)養(yǎng)管、吻合器。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理: 切除標(biāo)本解剖后作

5、病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)12天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.出院1個(gè)月內(nèi)門(mén)診復(fù)診。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好(lingho)，傷口愈合，可開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食。2.體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)結(jié)果基本正常。3.沒(méi)有(mi yu)需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.存在嚴(yán)重影響預(yù)后的因素，無(wú)治愈可能者，須退出本路徑，如結(jié)核、腫瘤以及無(wú)法解除的腸梗阻等。2.出現(xiàn)難治性并發(fā)癥如大出血、多器官功能衰竭等時(shí)退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑處理。3.由外院轉(zhuǎn)入經(jīng)治療后穩(wěn)定的患者，經(jīng)評(píng)估后可進(jìn)入相應(yīng)的治

6、療階段。4.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或合并其他臟器疾病，有手術(shù)禁忌證者，不進(jìn)入本路徑。二、腸外瘺臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 腸外瘺（ICD-10：K63.2）行病變腸段切除腸吻合術(shù)（ICD-9-CM-3：45.6/45.7）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-18天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-6天（手術(shù)日前）主要診療工作詢問(wèn)病史和體格檢查 完成首次病程記錄、住院病歷開(kāi)檢查檢驗(yàn)單評(píng)估有無(wú)急性并發(fā)癥（如大出血、穿孔等）上級(jí)醫(yī)生查房上級(jí)醫(yī)師查房進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì)診根據(jù)各項(xiàng)檢驗(yàn)及檢查結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前討論，

7、初步制定治療方案上級(jí)醫(yī)生查房并確定下一步診療計(jì)劃，完成上級(jí)醫(yī)生查房記錄，疑難病例需要全科討論改善一般情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備完成相應(yīng)科室會(huì)診向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、簽署各種醫(yī)療文書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食（視情況）對(duì)癥處理傷口處理臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查心電圖、胸部正位片必要時(shí)引流液常規(guī)檢查、膽紅素濃度、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等，口服染料或炭末、瘺管造影、胃腸道造影、B超及腹部CT和/或MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥若有輕中度營(yíng)養(yǎng)不良者，則予腸內(nèi)/外營(yíng)養(yǎng)治療其它相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)生的會(huì)診單必要時(shí)

8、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療根據(jù)病情復(fù)查有異常的檢查及化驗(yàn)長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食（視情況）營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)癥處理臨時(shí)醫(yī)囑：既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)下達(dá)擬明日在硬膜外麻醉或/和全麻下行病變腸段切除吻合術(shù)飲食指導(dǎo)術(shù)前或術(shù)中留置胃管、尿管常規(guī)皮膚準(zhǔn)備術(shù)前麻醉輔助藥預(yù)防性抗菌藥物必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備藥物過(guò)敏試驗(yàn)主要護(hù)理工作環(huán)境介紹、護(hù)理評(píng)估制定護(hù)理計(jì)劃靜脈取血（明晨取血）指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查飲食、心理、生活指導(dǎo)服藥指導(dǎo)飲食、心理指導(dǎo)靜脈抽血術(shù)前指導(dǎo)飲食、心理指導(dǎo)靜脈抽血術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、腸道準(zhǔn)備等告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，

9、原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-7天（手術(shù)日）住院第5-8天（術(shù)后第1日）術(shù)前術(shù)后主要診療工作送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征施行手術(shù)必要時(shí)冰凍病理檢查完成術(shù)后各項(xiàng)處理住院醫(yī)師完成病程記錄完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房實(shí)施術(shù)后治療監(jiān)測(cè)術(shù)后病情完成常規(guī)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：硬膜外麻醉或/和全麻下行病變腸段切除吻合術(shù)臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物液體治療相應(yīng)治療（視情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)和腸外瘺術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食相關(guān)監(jiān)護(hù)合理氧治療記24小時(shí)出入量胃腸減壓記量腹腔引流記量尿管接袋記量患者既往基礎(chǔ)用藥臨

10、時(shí)醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡抗菌藥物：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或污染重，可加用。腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)治療根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理飲食指導(dǎo)液體和營(yíng)養(yǎng)治療記錄24小時(shí)出入量記錄相關(guān)引流量必要時(shí)抗菌藥物必要時(shí)制酸劑必要時(shí)生長(zhǎng)抑素臨時(shí)醫(yī)囑：相關(guān)檢驗(yàn)復(fù)查其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管術(shù)前注射麻醉用藥健康教育飲食指導(dǎo)指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)安排陪送患者入手術(shù)室心理支持指導(dǎo)和協(xié)助體位與活動(dòng)生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）飲食指導(dǎo)密切觀察患者病情變化觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量疼痛護(hù)理皮膚護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理傷口和造口護(hù)理心理支持（患者及家屬）康復(fù)指

11、導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）指導(dǎo)體位與活動(dòng)生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）密切觀察患者病情變化觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量疼痛護(hù)理皮膚護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理治療護(hù)理造口護(hù)理（必要時(shí)）心理支持病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-9天（術(shù)后第2日）住院第7-10天（術(shù)后第3日）住院第8-11天（術(shù)后第4-5日）住院第9-18天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房監(jiān)測(cè)術(shù)后恢復(fù)情況根據(jù)病情變化修訂觀察和治療措施液體和營(yíng)養(yǎng)治療記錄相關(guān)引流量完成常規(guī)病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房監(jiān)測(cè)術(shù)后恢復(fù)情況根據(jù)病情變化修訂觀察和治療措施完成常規(guī)病程記

12、等根據(jù)病情行傷口換藥上級(jí)醫(yī)師查房監(jiān)測(cè)術(shù)后恢復(fù)情況根據(jù)病情變化修訂觀察指標(biāo)和治療措施完成病歷書(shū)寫(xiě)根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況指導(dǎo)、減少補(bǔ)液手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥、傷口愈合評(píng)估明確是否出院通知患者及其家屬出院向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診及拆線日期完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)或二護(hù)理液體和營(yíng)養(yǎng)治療記錄相關(guān)引流量飲食指導(dǎo)臨時(shí)醫(yī)囑：引流管管理（視病情拔除或繼續(xù)使用）傷口處理（視病情）復(fù)查必要檢驗(yàn)（視病情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：一或二級(jí)護(hù)理液體和營(yíng)養(yǎng)治療（鼓勵(lì)早期恢復(fù)飲食、減少輸液）記錄相關(guān)引流量臨時(shí)醫(yī)囑：引流管管理（視病情拔除或繼續(xù)使用）傷口處理（

13、視病情）復(fù)查必要檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目（視病情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：二或三級(jí)護(hù)理飲食指導(dǎo)、液體和營(yíng)養(yǎng)治療（鼓勵(lì)早期恢復(fù)飲食、減少輸液）記錄相關(guān)引流量臨時(shí)醫(yī)囑：引流管和傷口處理（視情況）復(fù)查必要檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目（視病情）臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)患者全身狀況決定檢查項(xiàng)目預(yù)約拆線換藥出院帶藥主要護(hù)理工作指導(dǎo)體位與活動(dòng)生活護(hù)理（一或二級(jí)護(hù)理）觀察患者病情變化觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄相關(guān)引流量皮膚護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理造口護(hù)理心理支持、疼痛護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)體位與活動(dòng)協(xié)助飲食指導(dǎo)和生活護(hù)理靜脈抽血觀察病情變化和修訂護(hù)理計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理造口護(hù)理心理支持康復(fù)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)觀察病情變化和康復(fù)情況指導(dǎo)體位與活動(dòng)協(xié)助生活護(hù)理協(xié)助指導(dǎo)飲食營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理傷口和造口護(hù)理（視病情）出院指導(dǎo)辦理出院手續(xù)復(fù)診時(shí)間服藥指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)疾病知識(shí)及后續(xù)治療造口護(hù)理指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)