內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術

1、急性闌尾炎及闌尾周圍膿腫的內(nèi)鏡治療2022/8/23 CONTENTS01 急性闌尾炎概述02 0304 急性闌尾炎治療概述急性闌尾炎內(nèi)鏡治療闌尾周圍膿腫內(nèi)鏡治療總結05 發(fā)病機制 細菌在病變的闌尾內(nèi)過度生長闌尾梗阻是引起闌尾炎的主要病因糞石、淋巴濾泡增生、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等闌尾梗阻闌尾腔內(nèi)和壁內(nèi)壓力增高闌尾壁小血管內(nèi)血栓形成和血管閉塞，以及淋巴回流瘀滯闌尾充盈腫脹闌尾壁缺血進而壞死體征：右下腹固定壓痛腹膜刺激征:壓痛、反跳痛、肌緊張右下腹包塊:闌尾周圍膿腫影像學檢查：超聲: 闌尾增粗，直徑6mm，管壁增厚，呈不可壓縮性，周圍炎性脂肪回聲增強，闌尾壁血流增加CT：闌尾直徑6

2、mm、闌尾壁增厚2mm、闌尾周圍脂肪條紋征、管腔內(nèi)沒有氣體 臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn):轉移性右下腹痛(右下腹痛)胃腸道癥狀:食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等全身癥狀:乏力、發(fā)熱、心率增快等 實驗室檢查:炎性反應表現(xiàn): 白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、CRP等增高診斷 Diagnosis目前治療 1886年，美國Fitz教授提出手術切除治療。 1983年，德國醫(yī)師Semm實施第一例腹腔鏡闌尾切除。 目前外科治療（開腹、腹腔鏡）闌尾切除術仍是急性闌尾炎主要的治療手段。 近年來，抗生素的使用是的部分單純性闌尾炎選擇保守治療，保守治療失敗，轉外科手術。 手術并發(fā)癥：切口感染，腹腔感染，小腸粘連梗阻、切口疝，以及其他

3、并發(fā)癥如間質性肺炎、尿路感染、心血管意外等。 闌尾陰性切除率為8%-15%。闌尾功能. 闌尾具有豐富的淋巴組織，參與機體的免疫功能 闌尾黏膜固有層內(nèi)含有大量的淋巴濾泡和彌散淋巴組織，是消化道黏膜相關淋巴組織重要組成部分，分泌免疫球蛋白(sIgA)，幫助我們抵杭微生物的入侵闌尾的存在能提高人體維持腸道菌群平衡的能力 闌尾分泌的sIgA能夠促進胃腸道上皮菌膜形成，提供腸道抵杭感染的機械屏障。并認為闌尾能夠很好的維持腸道上皮菌膜，從而起到維持腸道共生菌的作用。分泌多種物質和各種消化酶、促進腸蠕動亢進的激素和與生長相關的激素闌尾切除后，大腸癌的患病機會增加隨著顯微外科的發(fā)展，自體闌尾在某些管道如輸尿管

4、、尿道缺如和狹窄等移植技術中的應用日益廣泛近年來，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)診療技術的發(fā)展，許多疾病可以在保留器官的基礎上得到有效治療。那么急性闌尾炎能否在保留器官的基礎上得到有效治療？? 隨著ERCP的快速發(fā)展，劉冰熔教授受此啟發(fā)于2012年提出了內(nèi)鏡逆行闌尾炎治療術（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)的概念，為急性闌尾炎的治療提供了新的微創(chuàng)治療方法。ERAT的診斷急性闌尾炎標準內(nèi)鏡下表現(xiàn)：闌尾開口水腫，伴或不伴膿液流出，伴或不伴周圍黏膜水腫內(nèi)鏡逆行闌尾造影表現(xiàn)：闌尾腔增粗6 mm，局限性狹窄，內(nèi)壁不光滑，蠕動減弱，充盈缺損，造影劑溢出管腔(考

5、慮穿孔性闌尾炎或闌尾周圍膿腫)ERAT步驟Gerlach瓣1.經(jīng)內(nèi)鏡闌尾腔插管：闌尾開口常有GerlachS 瓣覆蓋，導致插管困難ERAT步驟采用透明帽技術和Seldinger技術相互配合，使闌尾插管容易、安全。2.闌尾腔減壓：闌尾插管成功后，迅速抽吸闌尾腔內(nèi)的膿液，降低闌尾腔內(nèi)的壓力，防止闌尾腔壓力升高導致的闌尾缺血、壞死。使用生理鹽水或抗生素和生理鹽水混合液反復沖洗管腔，ERAT步驟3.內(nèi)鏡下逆行闌尾造影：闌尾腔減壓后，經(jīng)導管注入適量造影劑，顯示闌尾腔內(nèi)的情況， 觀察闌尾管腔形態(tài)、內(nèi)徑，管壁是否光滑、有無充盈缺損、有無造影劑外漏， 闌尾管腔位置和蠕動是否正常，從而明確闌尾炎診斷，并可排除非

6、闌尾炎患者 ERAT步驟4. 對于管腔內(nèi)存在糞石梗阻的患者，可同時給予內(nèi)鏡下取石治療ERAT步驟5.給予8.5-10 Fr 塑料支架置入以保證充分引流ERAT步驟6. 2周后，復查結腸鏡，取出支架，再次造影，可見闌尾變細，闌尾腔內(nèi)充盈缺損和狹窄消失。ERAT步驟 同年，馮子壇教授以ERAT為依據(jù)提出了內(nèi)鏡下闌尾腔內(nèi)沖洗術的概念。 主要步驟：經(jīng)內(nèi)鏡行闌尾腔插管，插管成功后，通過造影管用生理鹽水沖洗闌尾腔并于回盲部反復抽吸，形成腸腔內(nèi)負壓，直至膿液沖洗干凈和/或糞石排除。 原理：解除闌尾腔的梗阻，沖洗闌尾腔內(nèi)的炎性物質，使闌尾的炎癥減輕，抑制了闌尾壁炎癥的進一步滲出，從而達到治療效果。 存在的問題

7、：闌尾腔內(nèi)沖洗術省略了闌尾造影及支架植入的步驟，對于術中闌尾腔的梗阻是否完全解除、糞石是否徹底排除，僅能根據(jù)鏡下未再有膿液流出判斷，造成了部分患者存在術后腹痛癥狀反復的情況。內(nèi)鏡下闌尾腔內(nèi)沖洗術 因此在進行闌尾腔內(nèi)沖洗的同時，采用體外超聲監(jiān)視下闌尾腔內(nèi)沖洗術。 主要步驟：常規(guī)經(jīng)肛門進鏡至回盲部，找到闌尾開口，內(nèi)鏡直視下行闌尾腔插管患者體位改為平臥位，進行闌尾超聲檢查，并監(jiān)視闌尾腔插管情況插管成功后行闌尾腔內(nèi)沖洗術術后超聲檢查闌尾腔內(nèi)無糞石殘留術畢 不同之處：一方面，可以了解闌尾腔內(nèi)插管的深度，確保安全性，另一方面，可以實時觀察闌尾腔內(nèi)有無糞石殘留，確保有效性。體外超聲監(jiān)視下闌尾腔內(nèi)沖洗術闌尾周

8、圍膿腫是急性闌尾炎的常見并發(fā)癥形成：闌尾炎性滲出，大網(wǎng)膜及周圍腸管包裹粘連而形成膿腫或炎性包塊目前治療：保守、超聲引導下介入、手術存在問題：保守治療的周期長，存在易復發(fā)、膿腫破潰導致急性腹膜炎等風險，而手術治療常常由于病灶粘連、周圍組織水腫，手術切除病灶困難，同時可能會引起感染擴散、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生內(nèi)鏡下治療：結腸鏡下闌尾周圍膿腫開窗術 闌尾周圍膿腫內(nèi)鏡診斷：回盲部及闌尾開口處明顯黏膜隆起、充血、腫脹及膿性分泌物滲出。主要步驟：進鏡至回盲部，尋找闌尾開口，對闌尾腔插管，闌尾腔內(nèi)沖洗，選擇回盲部闌尾開口周圍最隆起處或波動明顯，有膿性分泌處，采用針式刀或圈套器行開窗術見膿性分泌物流出，讓膿液自行

9、排入腸腔。結腸鏡下闌尾周圍膿腫開窗術( 1) 內(nèi)鏡下闌尾插管進行闌尾腔減壓后，能夠迅速緩解疼痛;( 2) 內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小、效果好、手術相關并發(fā)癥少、恢復快、操作簡便( 3) 保留闌尾解剖結構的完整性和生理功能 ( 4) 醫(yī)療費用較低，減輕患者經(jīng)濟負擔內(nèi)鏡治療優(yōu)勢 因為保留了闌尾，內(nèi)鏡治療最大的風險就是闌尾炎復發(fā)治療方式選擇ERAT 闌尾腔狹窄和/或伴有糞石闌尾腔內(nèi)沖洗術（超聲監(jiān)視） 闌尾腔內(nèi)少量糞石，經(jīng)沖洗后無殘留膿腫開窗術、膿腫黏膜電凝術 伴有闌尾周圍膿腫手術治療 闌尾壞疽、闌尾穿孔小結 內(nèi)鏡下急性闌尾炎及闌尾周圍膿腫治療作為一種微創(chuàng)技術，具有診斷、鑒別診斷及治療的三重作用。內(nèi)鏡下闌尾炎治療術通過術前的腸道準備降低腸內(nèi)壓