醫(yī)技科室質(zhì)量評估細(xì)則

1、醫(yī)技科室質(zhì)量評估細(xì)則一醫(yī)學(xué)影像（放射科）評估項(xiàng)目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)科室設(shè)置1.放射科各部門設(shè)置應(yīng)與醫(yī)院 功能與規(guī)模相適應(yīng)，獨(dú)立設(shè)置為一級(jí)科室。原則上要 求放射科統(tǒng)一管理：普放、CT 及MRI統(tǒng)一管理，人員提倡進(jìn) 行輪換。51.實(shí)地查看科室設(shè)置； 查看醫(yī)院主任及副主任 任職文件，查看排班表。1.不是獨(dú)立設(shè)置扣 3 分;各部門完全分開管 理 扣2分。2.放射科人員資質(zhì)要求：放射 診斷醫(yī)師必須為本專業(yè)或者臨 床專業(yè)大中專畢業(yè)，要求有醫(yī) 師資格證書及執(zhí)業(yè)注冊證書方 可從事放射診斷醫(yī)師工作；技 術(shù)投照人員原則上要求為本專 業(yè)畢業(yè)人員，且必須持有放射 技師（士）相關(guān)資格證書。52.現(xiàn)場檢查，抽查

2、近6個(gè)月來放射、CT、介 入和超聲等專業(yè)24小時(shí) 急診醫(yī)、技人員值班表, 檢查放射科醫(yī)、技人員 各5人。2.抽查1人未達(dá)到要求扣 1分，扣完為止。3.大型設(shè)備上崗證要求：CT 診斷醫(yī)生和技術(shù)員必須有相應(yīng) 的CT上崗證；MRI診斷醫(yī)生 和技術(shù)員必須有相應(yīng)的MRI上 崗證（MRI上崗證兼容操作CT） o53.現(xiàn)場檢查，抽查近6個(gè)月來放射、CT、介 入和超聲等專業(yè)24小時(shí) 急診醫(yī)、技人員值班表, 檢查放射科醫(yī)、技人員 各5人。3.抽查1人未達(dá)到要求扣 1分，扣完為止。4.科室人員結(jié)構(gòu)：科室要注重 學(xué)科梯隊(duì)建設(shè)，正高、副高、 中、低級(jí)職稱比例是否合理（推 薦1： 3： 5： 7）;?？茖W(xué)歷 層次結(jié)構(gòu)能

3、適應(yīng)?？瓢l(fā)展的需 要（高學(xué)歷人才比例）；年齡 結(jié)構(gòu)（老、中、青專業(yè)技術(shù)人 才的比例，合理比例推薦為老: 中：輕=1： 3： 5）34.查人事科檔案。4.3項(xiàng)指標(biāo)各占1分，一 項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。5.儀器設(shè)備及開展檢查項(xiàng)目要求：儀器設(shè)備：三級(jí)醫(yī)院：全125.現(xiàn)場檢查儀器設(shè)備情 況；現(xiàn)場檢查開展的醫(yī) 學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目5.設(shè)備一項(xiàng)不達(dá)要求缺臺(tái) 扣1分。不能提供床旁照 片扣1分；普評估項(xiàng)目評估要素分值評估萬法評分標(biāo)準(zhǔn)身各部位透視、攝影應(yīng)備有多 臺(tái)普通拍片機(jī)，CT斷層設(shè)備、 1.0T以上超導(dǎo)MRI設(shè)備、移動(dòng) 式床旁拍片機(jī)；乳腺攝影： 應(yīng)備有專用鉬靶軟線X線機(jī)； 胃腸道造影：應(yīng)備有多功能 胃腸機(jī)：心 臟、大血管

4、造影 技術(shù)及介入性放射技術(shù)：應(yīng)備 有大型心血管檢查專用X光機(jī) 及其他輔助設(shè)備，如高壓注射-等。（普通放射、介入放 射、DR或CR數(shù)字胃腸 X線機(jī)、CT、MRI等） 能滿足醫(yī)院臨床診療需 求。必須配備：CT, MRI（1.0以上）,CR或者 DR 2臺(tái)以上，數(shù)字胃腸 機(jī)等；能否對急危重癥 患者行床邊放射檢查； 能否提供24小時(shí)普通放 射和急診CT服務(wù)項(xiàng)目； 能否開展IVP、全消化道 雙重造影、氣鋇灌腸； CT、MRI能否開展肝、 垂體等部位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃 描，能否開展各種三維 重建后處理。放及CT,不能提供24小時(shí) 服務(wù)扣3分；不能開展 IVP、全消化道雙重造影、 氣鋇灌腸每項(xiàng)扣1分；CT MRI不

5、能開展肝、垂體等 部位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描扣1 分，不能開展各種三維重 建后處理扣1分。防護(hù)措施和設(shè)備1.所有放射設(shè)備均應(yīng)為檢測合 格產(chǎn)品，且經(jīng)過勞衛(wèi)所檢測達(dá) 到防護(hù)要求方可開 展工作，要 求有大型醫(yī)用 設(shè)備配置許可 證、射線裝置工作許可證 以及輻射安全許可證、放 射診療許可證等；檢查室應(yīng) 張貼有關(guān)放射防護(hù)宣傳資料及 配備必要的設(shè)備，做好環(huán)境保 護(hù)，保證操作人員與患者個(gè)人 防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。61.現(xiàn)場檢查設(shè)備及環(huán)境 防護(hù)達(dá)標(biāo)情況，查閱質(zhì) 控部門、技術(shù)監(jiān)督局等 部門對環(huán)境與 設(shè)備監(jiān)測 報(bào)告，放射防護(hù)培訓(xùn)記 錄、定期健康檢查及上 崗合格證放射、CT DSA 等設(shè)備專人定期進(jìn)行保 養(yǎng)和維護(hù)和檢測記錄， 有完

6、整的開、關(guān)機(jī)記錄, 故障記錄和檢修記錄。1.1臺(tái)設(shè)備沒有許可證1扣 1分；工作人員無體檢記 錄1人/次扣0.1分；在用 設(shè)備，發(fā)現(xiàn)1臺(tái)設(shè)備不達(dá) 標(biāo)扣0.25分；無射線有害 標(biāo)識(shí)或醫(yī)患無射線防護(hù)措 施各扣0.5分。2.場地要求：符合放射防護(hù) 要 求：100mA及100mA下X線機(jī) 機(jī)房面枳應(yīng)大于24卅，200mA 以上X線機(jī)房應(yīng)大于36卅等22.現(xiàn)場檢查2.未達(dá)到要求一間房扣 0.5分，扣完為止。評估項(xiàng)目評估要素分值評估萬法評分標(biāo)準(zhǔn)管理制度建立健全并執(zhí)行放射科相關(guān)工 作制度及診療規(guī)范、常規(guī)：醫(yī) 療設(shè)備操作常規(guī)；交接班制度; 醫(yī)療質(zhì)量控制制度；疑難重癥 病人會(huì)診制度，突發(fā)事件的應(yīng) 急預(yù)案，搶救設(shè)備

7、操作管理制 度等；12查資料，看是否制定并 落實(shí)所列制度及落實(shí)情 況；每缺一項(xiàng)制度或一項(xiàng)制度落實(shí)有缺陷扣1分。質(zhì)里官理1.放射科建立并執(zhí)行科室質(zhì)量 控制流程，確保各類檢查質(zhì) 量 符合醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)；要求 甲片率達(dá)標(biāo)，盡量減少廢片及 曝光次數(shù)，普通X線甲片率70% CR DR CTMRI甲片率95%廢片率W1%。151.查看科室建立及執(zhí)行 醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)情況, 查看科室有無甲片率評 片制度及其記錄；1.發(fā)現(xiàn)科室沒有科室質(zhì)量 控制制度及醫(yī)療技術(shù)操作 常規(guī)扣10分；1例不執(zhí)行 醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)扣3 分；無或缺項(xiàng)甲片率評片 制度及其記錄扣2分（全 數(shù)字化設(shè)備該項(xiàng)分?jǐn)?shù)并入 執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī) 中）

8、。2.規(guī)范放射科含CT/MRI診斷 報(bào)告書寫質(zhì)量。嚴(yán)格影像 診斷 報(bào)告審核制度，診斷報(bào)告由主 治以上（含高年資主治）醫(yī)師 審簽（非正常工作時(shí)間除外）； 制定隨訪制度并提高診斷符合 率（根據(jù)病 案與隨訪結(jié)果）80%152.查閱資料和技術(shù)職 稱 證書，看是否建立診斷 報(bào)告審核制度，是否按 規(guī)定審簽；抽查各類報(bào) 告單共30份，依據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行 評分；查看科室有無隨 訪制度（放射、CT、MRI等專業(yè)診斷報(bào) 告隨訪率5%）及診斷 符合率是否合格。2.發(fā)現(xiàn)缺制度扣5分，未 按規(guī)定審簽扣3分；一份 報(bào)告單書寫不規(guī)范扣0. 5 分；有漏診、誤診、過診 及部位錯(cuò)誤每份報(bào)告扣1 分；無或缺項(xiàng)隨訪制度扣 2分，落實(shí)

9、不到位扣1分； 診斷符合率不合格扣3.大型X線機(jī)檢查陽性率50% （ 70% , CT檢查陽性率60%, MRI檢查陽性率70%33.查看大型X線機(jī)檢查 陽性率、CT檢查陽性率 及MRI檢查陽性率記 錄。3.無統(tǒng)計(jì)扣3分；1項(xiàng)不 合格扣1分（可以在PACS 統(tǒng)計(jì)的不用書面體現(xiàn)）。4.建立并落實(shí)疑難病例科室會(huì) 診制度34.查看疑難病例會(huì)診制 度及記錄，科室會(huì)診應(yīng) 至少每周1次以上4.無會(huì)診制度及記錄扣3分會(huì)診記錄缺項(xiàng) 1次扣0.5分評估項(xiàng)目評估要素分值評估萬法評分標(biāo)準(zhǔn)5.報(bào)告時(shí)間：報(bào)告時(shí)限：急診 報(bào)告W 30分鐘，般病人報(bào) 告W 24小時(shí)。疑難病例24小 時(shí)內(nèi)通知患者會(huì)診后 取報(bào)告的 時(shí)間。55.現(xiàn)場檢查放射、CT、MRI和介入等專業(yè)平診、 急診報(bào)告各10例5.發(fā)現(xiàn)1例不合格扣0.5分，扣完為止。6.設(shè)備保養(yǎng)情況及設(shè)備完好率: 要求有設(shè)備保養(yǎng)情況記錄及設(shè) 備完好率95%36.現(xiàn)場檢查6.發(fā)現(xiàn)1臺(tái)設(shè)備無專人保 養(yǎng)扣0.5分；有專人負(fù)責(zé), 但無保養(yǎng)和檢修記錄扣 0.25分。設(shè)備完好率不達(dá) 扣0.25分.1臺(tái)7.過敏反應(yīng)搶救制度及執(zhí)行情 況；要求搶救藥品種齊全、有 效，擺放合理。搶救綠色通道 暢通。37.現(xiàn)場檢查有無過敏反 應(yīng)搶救制度，