醫(yī)學(xué)微生物學(xué)資料：病例四 慢性阻塞性肺病-鮑曼不動桿菌

1、病例4：慢性阻塞性肺病-鮑曼不動桿菌傳染源人體正常菌群自然界醫(yī)院感染戰(zhàn)爭與自然災(zāi)害人體正常菌群人體各部位正常菌群分布皮膚*表皮葡萄球菌(85100)*酵母菌(念珠菌占1%15%)#痤瘡丙酸桿菌(45100)-桿菌(不動桿菌屬占25%)*金黃色葡萄球菌(525)*非典型分枝桿菌#消化球菌土壤細菌*類白喉桿菌(55)#痤瘡棒狀桿菌(580)#產(chǎn)氣莢膜梭菌(260)皮膚真菌口腔和咽部*鏈球菌(2599)*表皮葡萄球菌(3070)*類白喉桿菌#消化鏈球菌(100)伴放線桿菌卡他布蘭漢菌(1097)克雷伯桿菌(18)其他G-桿菌(03)梭桿菌(1590)*化膿鏈球菌(510)*金黃色葡萄球菌(3550)

2、#乳酸桿菌(5070)#消化球菌(100)腦膜炎球菌(020)流感嗜血桿菌(4080)不動桿菌(530)韋榮球菌(100)*肺炎鏈球菌(050)*腸球菌(520)*念球菌(650)#放線菌(常見)非致病奈瑟菌(020)副流感嗜血桿菌(2050)大腸艾希菌(05)擬桿菌(常見)鼻腔*肺炎鏈球菌(017)卡他布蘭漢菌(1260)*草綠色鏈球菌(3070)皮膚菌群中耳和鼻竇通常無菌外耳皮膚菌群*肺炎鏈球菌綠膿桿菌眼結(jié)膜皮膚菌群非致病奈瑟菌*肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他布蘭漢菌結(jié)膜炎摩拉菌喉、氣管、支氣管和肺通常無菌食管和胃通常為口咽部和食物趺中殘存細菌小腸*乳酸桿菌*腸球菌擬桿菌大腸(專性厭氧菌占90

3、%95%)*乳酸桿菌(2060)*表皮葡萄球菌*非典型分枝桿菌*螺菌屬#消化球菌(較常見)#放線菌變形桿菌(555)擬桿菌(100)*腸球菌(100)*金葡菌(3050)*白色念球菌(1530)#真桿菌屬(3070)#產(chǎn)氣莢膜梭菌(2535)大腸桿菌(100)綠膿桿菌(311)#其他梭菌(5068)*鏈球菌(非化膿性)*類白喉桿菌*酵母菌(非念珠菌)#消化鏈球菌(常見)梭桿菌(2570)克雷伯桿菌(4090)糞產(chǎn)堿桿菌(4090)肝、膽、腹膜腔無菌膀胱、輸尿管、腎、子宮、輸卵管、前列腺無菌陰道和子宮頸*乳酸桿菌(7080)*腸球菌(3080)*念球菌(350)奈瑟菌(非淋球菌)嗜血桿菌(104

4、0)梭桿菌(1020)*鏈球菌(非化膿)(2050)*金葡萄(515)#消化鏈球菌(3075)大腸桿菌(2030)其他G-菌(520)支原體(1520)*表皮葡萄球菌(3580)*類白喉桿菌(1530)#真桿菌(510)不動桿菌(1525)擬桿菌(6080)衣原體(610)外生殖器和前尿道皮膚菌群#消化鏈球菌擬桿菌*腸球菌不動桿菌支原體*分枝桿菌其他G-桿菌內(nèi)源性感染！自然界水土壤食物（水果蔬菜）溫暖、潮濕環(huán)境熱帶澳大利亞社區(qū)獲得性肺炎 多發(fā)生于雨季醫(yī)院感染耐熱、耐干燥存活數(shù)月粘附力極強醫(yī)院推車門把手呼吸機病房衣服水槽戰(zhàn)爭與自然災(zāi)害泛耐藥鮑曼不動桿菌“伊拉克細菌”超過80名的美軍4%分離株對所

5、有標(biāo)準(zhǔn)藥物耐藥為大范圍醫(yī)院感染埋下伏筆自然災(zāi)害2004的東南亞海嘯2008年汶川大地震病例分析傳染源 病情介紹：患者，女性，53歲，工人。因慢性咳嗽、咳痰、喘息，四季均可發(fā)病，發(fā)病時咳嗽、咳黃痰、喘息，間斷住院治療。病情緩解期自服平喘、止咳藥物,病情尚可控制。3年前病人出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，未經(jīng)系統(tǒng)治療。4個月前出現(xiàn)雙下肢水腫，于外院診治，診斷為“支氣管擴張，肺源性心臟病”。治療好轉(zhuǎn)后出院。20天前患者再次出現(xiàn)咳嗽加重，咳黃色粘液樣痰，并出現(xiàn)呼吸困難，就診本院ICU科，給予抗感染、有創(chuàng)機械通氣等治療，但患者肺部感染控制不佳。既往史：否認冠心病、高血壓、糖尿病史，否認肝炎、結(jié)核病等傳染病史及密

6、切接觸史，否認藥物及食物過敏史。無手術(shù)、外傷史。初步診斷： COPD急性加重期，支氣管擴張合并肺部感染，慢性肺源性心臟病，II型呼吸衰竭，低蛋白血癥。 入住本院ICU后，患者無發(fā)熱，呼吸困難明顯，口唇發(fā)紺，雙肺廣泛濕羅音。WBC8.0 x109/L，N75%，BUN7.82mmol/L，Cr45.7umol/L，2次痰培養(yǎng)陰性。經(jīng)驗用美羅培南0.5g，每8小時一次抗感染治療，同時機械通氣治療10天，呼吸困難好轉(zhuǎn)，停用機械通氣治療。但黃痰量仍較多，每天約100ml，再次痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌（泛耐藥）。復(fù)查WBC13.5x109/L，N77.0%。根據(jù)藥敏結(jié)果，給予頭孢哌酮/舒巴坦1.5g，每8小

7、時一次靜脈滴注，共10天；依替米星0.2g，每天一次，靜脈滴注；米諾環(huán)素0.1g，每天3次，口服?；颊呖忍盗繙p少，每天50ml左右，呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，雙肺濕羅音明顯減少。但病情無明顯好轉(zhuǎn)，痰培養(yǎng)仍為鮑曼不動桿菌，頭孢哌酮/舒巴坦敏感，余均耐藥，于28日頭孢哌酮/舒巴坦3.0g，每8小時一次，一周，病情好轉(zhuǎn)，出院。痰培養(yǎng)仍為鮑曼不動桿菌。最終診斷：泛耐藥鮑曼不動桿菌肺炎，支氣管擴張合并肺部感染，COPD急性加重期，慢性肺源性心臟病，II型呼吸衰竭，低蛋白血癥。治療與轉(zhuǎn)歸：患者鮑曼不動桿菌肺部感染，多種抗生素治療效果不佳，給予頭孢哌酮/舒巴坦（提高劑量）治療后好轉(zhuǎn)，但細菌沒有清除。自然界？多黏菌素

8、類替加環(huán)素舒巴坦：頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合用藥（擴大抗菌譜）1 梁大勝. 泛耐藥鮑曼不動桿菌的抗菌藥物治療策略J. 醫(yī)學(xué)綜述, 2015, 21(16): 2981-2983鮑曼不動桿菌抗菌藥物多黏菌素類多黏菌素E 聚陽離子肽環(huán)競爭性取代鈣、鎂離子細胞膜的局部穩(wěn)定性降低，膜結(jié)構(gòu)扭曲變形，通透性增加，胞內(nèi)成分外溢細胞崩解死亡多黏菌素類與G-菌外膜脂多糖組分 lipid A 相互作用中和內(nèi)毒素活性阻止氨?；?tNA 分子進入核糖體 A 位抑制細菌蛋白質(zhì)的合成與核糖體30S亞單位結(jié)合替加環(huán)素不受內(nèi)酰胺酶靶位修飾影響不受大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 外排泵、酶靶位改變影響廣譜抗菌活性替加環(huán)素與細菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶不可逆

9、結(jié)合而使其失活強效抑制 -內(nèi)酰胺酶舒巴坦直接作用于細菌 PBP2（青霉素結(jié)合蛋白2）對不動桿菌有獨特的殺菌能力舒巴坦多黏菌素 E 80.0%多黏菌素 E + 美羅培南 92.1%頭孢哌酮/舒巴坦 57.1%頭孢哌酮/舒巴坦 + 米諾環(huán)素及其他抗菌藥物 60%以上多黏菌素/替加環(huán)素/舒巴坦氟喹諾酮類，利福平，碳青霉烯、氨基糖苷類、糖肽類等聯(lián)合用藥病例中如何用藥 入住本院ICU后，患者無發(fā)熱，呼吸困難明顯，口唇發(fā)紺，雙肺廣泛濕羅音。WBC8.0 x109/L，N75%，BUN7.82mmol/L，Cr45.7umol/L，2次痰培養(yǎng)陰性。經(jīng)驗用美羅培南0.5g，每8小時一次抗感染治療，同時機械通氣

10、治療10天，呼吸困難好轉(zhuǎn)，停用機械通氣治療。但黃痰量仍較多，每天約100ml，再次痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌（泛耐藥）。復(fù)查WBC13.5x109/L，N77.0%。根據(jù)藥敏結(jié)果，給予頭孢哌酮/舒巴坦1.5g，每8小時一次靜脈滴注，共10天；依替米星0.2g，每天一次，靜脈滴注；米諾環(huán)素0.1g，每天3次，口服?；颊呖忍盗繙p少，每天50ml左右，呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，雙肺濕羅音明顯減少。但病情無明顯好轉(zhuǎn)，痰培養(yǎng)仍為鮑曼不動桿菌，頭孢哌酮/舒巴坦敏感，余均耐藥，于28日頭孢哌酮/舒巴坦3.0g，每8小時一次，一周，病情好轉(zhuǎn)，出院。痰培養(yǎng)仍為鮑曼不動桿菌。病例中的抗菌藥物美羅培南（經(jīng)驗用藥）頭孢哌酮/舒巴坦

11、依替米星氨基糖苷類米諾環(huán)素美羅培南（適應(yīng)癥十分廣泛）取患病部位標(biāo)本，如痰液、尿液、血液、傷口膿液晨痰為佳（提高陽性率）送檢每天1次，連續(xù)23天，不建議24h內(nèi)多次采集室溫保存2h，4冰箱保存24h送檢標(biāo)本控制目標(biāo)早期識別積極控制傳播防止地方性流行菌株的形成仍對消毒劑和抗菌劑敏感個體未能遵循清潔程序?qū)е孪?！預(yù)防感染199次接觸，39%的接觸會導(dǎo)致醫(yī)護人員的手套和/或工作服被污染Morgan D J, Liang S Y, Smith C L, et al. Frequent Multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii Contamination of Gloves, Gowns, and Hands of Healthcare WorkersJ. Infection Control & Hospital Epidemiology, 2010, 31(7):716-21.預(yù)防感染發(fā)現(xiàn)并消除公共感染源對環(huán)境宿主進行積極監(jiān)測下的清潔使用清潔效果的紫外線標(biāo)記物過氧化氫蒸汽是有效的去污染方法如公共傳染源、環(huán)境宿主都未被識別主動監(jiān)測，接觸隔離，無菌護理預(yù)防感染微生物檢測是醫(yī)院感染診斷的基礎(chǔ)方法：分子分型、質(zhì)粒圖、血清學(xué)分型、細菌素分型、噬菌體分型耐藥菌分子分型判斷醫(yī)院感染流行范圍